ГОУ ВПО ВГМУ МЗ РФ

Кафедра оториноларингологии.

Преподаватель:

Доцент кафедры

Гилифанов Е.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

, 68 лет

(фамилия, имя, отчество и возраст пациента)

"21" марта 2009 г.

(дата поступления пациента в стационар)

Клинический диагноз: (основного заболевания)	Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, гипертрофия миокарда левого желудочка. Ангиосклероз сетчатки.
Сопутствующий диагноз:	отсутствует

Куратор: студент 515 группы лечебного факультета

Климов М.С.

Владивосток

2009

РАЗДЕЛЫ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Паспортные данные пациента.

2. Жалобы.

3. Анамнез заболевания (Anamnesis morbi).

4. Анамнез жизни (Anamnesis vitae).

5. Объективные данные (Status praesens).

6. Предварительный диагноз.

7. План обследования.

8. Результаты проведенного обследования.

9. Обоснование окончательного клинического диагноза.

10. Этиология и патогенез основного заболевания.

11. Лечение.

12. Прогноз основного заболевания.

13. Профилактика основного заболевания.

14. Список используемой литературы.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА

Фамилия:
Имя:
Отчество:
Пол:	женский
Национальность:	русская
Дата рождения/возраст:	68 лет
Место рождения:	г. Владивосток
Дата поступления:	24.02.2009 г.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на частые носовые кровотечения, головокружение, слабость, потливость.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Пациентка страдает гипертонической болезнью с 27 лет. Сразу при выявлении заболевания никакого лечения не получала. С 15 февраля у больной появились носовые кровотечения, которые ей самостоятельно остановить не удавалось. Больная вызывала бригаду СМП, которая ей останавливала кровотечения препаратами, снижающими артериальное давление, местно аминокапроновую кислоту. Так происходило 5 раз в течение месяца, и больная обратилась за помощью в ГКБ№1 и была госпитализирована в ЛОР-отделение 21.03.09.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

Общие условия жизни и труда больной удовлетворительные. Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты, травмы, операции в прошлом больная отрицает. Привита по календарю.

Больная отмечает головные боли на резкие изменения в атмосфере, которые снимает цитромоном. При активном расспросе выявлено периодическое повышение артериального давления до 210/120 мм рт. ст.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

(Status praesens)

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, в контакт с окружающими вступает с трудом из-за головокружения, слабости после непродолжительного разговора. Положение активное. Внешний вид соответствует паспортному возрасту.

Рост 160 см. Вес 70 кг. Телосложение правильное. Конституциональный тип – нормостенический. Питание нормальное. Осанка и походка не нарушены. Кожные покровы обычной влажности, бледные. Оволосение по женскому типу. Ногти не деформированы, неломкие, прозрачные, гладкие. Лимфатические узлы (подмышечные, околоушные, подчелюстные, надключичные) не увеличены, при пальпации безболезненные, подвижные, с окружающими тканями не спаяны. Отеки отсутствуют. Мышечная система развита достаточно. Мышечная сила снижена, симметрична с обеих сторон. При пальпации мышц болезненность отсутствует. Видимой патологии костной системы не выявлено.

Система органов дыхания

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные, одинаковые с обеих сторон. Лопатки прилегают к грудной клетке. Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Незначительная одышка возникает при физической нагрузке. Перкуторно ясный легочный звук. Частота дыхательных движений 18 в минуту.

Ширина полей Кренига: справа 7 см, слева 7см. Подвижность нижнего края легкого по средней подмышечной линии составляет 4 см с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Область сердца визуально не изменена, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, ограниченный, резистентный. Границы и размеры сердца, сердечно-сосудистого пучка в пределах нормы. Конфигурация сердца нормальная. Размеры относительной тупости не превышают нормальных.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, приглушены, шумы не выслушиваются. Стенка лучевой артерии при пальпации эластичная. Пульс 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, дефицита пульса нет. АД 150/90 мм рт. ст. на обеих руках. Набухание шейных (ярёмных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Система органов пищеварения

Язык розовый, влажный, обложен белым налетом. Десны бледно-розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Слизистая глотки влажная,бледно-розовая, чистая.

Живот симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания, подкожно-жировой слой умеренно выражен. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, не напряженная. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Выбухание в правом подреберье и эпигастральной области, расширение кожных вен отсутствуют. Печень при пальпации безболезненная, плотно-эластичной консистенции, из-под реберной дуги не выступает. Границы печени по Курлову: 9х8х7 см. При осмотре области проекции желчного пузыря в фазе вдоха, выпячиваний и фиксации этой области не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера, Мюсси отрицательные.

Селезенка не пальпируется, перкуторные её границы – от IX до XI ребра по средней подмышечной линии слева, ширина селезёночной тупости (длинник селезёнки) составляет 7,5 см.

Поджелудочная железа не пальпируется. При аускультации перистальтика кишечника определяется во всех областях умеренно выраженно.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

ПО ОБРАЗЦОВУ–СТРАЖЕСКО

При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено. Симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

ГЛУБОКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

ПО ОБРАЗЦОВУ–СТРАЖЕСКО

• Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации, толщиной 3 см, подвижная.

• Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит, подвижная, аппендикс не пальпируется.

• Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.

• Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.

• Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит.

• Большая кривизна желудка определяется на 4 см выше пупка, при пальпации определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена. Внешние признаки гипер- и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии нет. Нарушений веса (ожирение, недостаточное питание, истощение) нет. Пигментации кожных покровов, характерной для аддисоновой болезни не выявлено.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание регулярное, до 5 раз в сутки, безболезненное. Поясничная область не изменена, при бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. При перкуссии мочевой пузырь над лобком не выступает.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Больная адекватна, во времени и пространстве ориентирована. Сознание ясное, речь внятная, не затруднена. В контакт вступает с некоторым затруднением, вынуждена часто прерываться и принимать горизонтальное положение из-за головокружения во время разговора.. Сон не нарушен. Поведение спокойное. Патологических рефлексов, менингиальных знаков, дискоординаторных, вегетативно-сосудистых, чувствительных нарушений не выявлено. Зрачки D=S, живо реагируют на свет, реакция содружественная.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ крови на ВИЧ, RW.

4. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, миоглобин, СК-МВ, тропонин, мочевина, альфа-амилаза крови, общий билирубин, АСТ, АЛТ, липидограмма, фибриноген.

5. АЧТВ.

6. Консультация окулиста, кардиолога.

7. Анализ кала на яйца гельминтов.

8. ЭКГ.

9. Эхо-КГ.

10. ВЭМ.

11. ФГДС.

12. Исследование глазного дна.

13. Суточная гликемия.

14. Флюорография.

15. УЗИ органов брюшной полости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови : Hb 175 г/л, эр. 5,4х10¹²/л, лейк. 10,2х10⁹/л, СОЭ 5 мм/ч, эоз. 2%, п/я 4%, с/я 80%, лимф. 11%, мон. 5%, Ht 52%.

Биохимический анализ крови : АСТ 20 U/L, АЛТ 30 U/L, билирубин общий 15,2 мкмоль/л, общий белок 73 г/л, глюкоза 6,0 ммоль/л, общий холестерин 4,0 ммоль\л, альфа-ХС 2,38, пре-бета-ХС 0,36, бета-ХС 1,26, ТГ 0,8, бета-ЛП 22, индекс атерогенности 0,6, протромб. отн. ед. 1,19, фибриноген 3,4 г/л, мочевина 3,9 ммоль/л.

Общий анализ мочи : цвет светло-желтый, прозрачность полная, относительная плотность 1020, реакция кислая, белок не обнаружен, эпителий плоский 0-1 в поле зрения, лейкоциты ед., сахар 2%.

Анализ кала на яйца гельминтов: яйца гельминтов не обнаружены.

Антитела к ВИЧ не обнаружены. Реакция Вассермана отрицательная.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 78 в 1 минуту, нормальное положение электрической оси, переходная зона в V4-V5, прогрессия зубца R не нарушена. Комплекс QRS расширен (признаки ГЛЖ)

Эхо-КГ: размеры камер сердца в пределах нормы, толщина стенки превышает норму. Движение стенок не нарушено, клапанный аппарат сердца не изменён, септальных дефектов не выявлено, сократимость миокарда достаточная. ФВ – 64%, МЖП 1,2см, ЗСЛЖ 1,2см, ММЛЖ 180г, УО 72ml. Эхо-признаки кардиосклероза, атеросклероз аорты, ГЛЖ.

Исследование глазного дна: артерии сужены, неравномерного калибра. Диагноз: ангиосклероз сетчатки.

Флюорография: без патологических изменений.

УЗИ органов брюшной полости. Заключение: Стеатоз печени и поджелудочной железы.

ФГДС – норма.