Заявление о страховом случае
В связи с __________________________________________________________________
указать заболевание
я был(а) вынужден(а) обратиться в организацию здравоохранения (аптеку)___________________________________________________________________
указать название
дата обращения __________________________________________________________
Мне были оказаны следующие медицинские услуги (приобретены следующие медикаменты):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Вопрос самостоятельной оплаты медицинских расходов согласовал с представителем Страховщика_______________________________________________________________
фамилия и дата
Мною были оплачены медицинские услуги (медикаменты) на сумму __________________________________________________________________________
Прошу возместить понесенные мною медицинские расходы на карт-счет: __________________________________________________________________________.
отделение банка, данные карт-счета
Оплаченные счета и медицинские документы прилагаются на ____ листах.
Перечень документов: ________________________________
________________________________
«___» _______ 20__года подпись
