6. Основные клинические варианты ревматоидного артрита. Общие представления о классификации. Примеры формулировки диагноза.

Рабочая классификация РА (Минск, 2003).

Клинико-иммунологическая характеристика	Степень активности	Рентгенологическая стадия	Функциональный класс
Ревматоидный артрит серопозитивный Полиартрит Ревматоидный васкулит (дигитальный артериит, хронические язвы голеней, синдром Рейно и др.) Ревматоидные узлы Полинейропатия Ревматоидная болезнь легких Синдром Фелти Ревматоидный артрит серонегативный Полиартрит Синдром Стилла у взрослых	0 – ремиссия 1 – низкая 2 – умеренная 3 – высокая	I – околосуставной остеопороз II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные узуры III – то же + множественные узуры IV – то же + костные анкилозы	I II III IV

7. Клинико-лабораторная диагностика ревматоидного артрита.

При тщательном анализе анамнестических данных можно выделить продромальный период заболевания, который длит­ся несколько недель или месяцев и характеризуется усталостью, периодическими артралгиями, похуданием, снижением аппетита, потливостью, субфебрильной температурой тела, а у 1/3 боль­ных - утренней скованностью, обусловленной нарушением циркадного ритма секреции глюкокортикоидов (максимум секреции кортизола наблюдается не рано утром, а значительно позже) и накоп­лением цитокинов в синовиальной жидкости воспаленных суста­вов во время сна.

Начало заболевания чаще всего подострое, реже — острое (с резкими болями в суставах, мышцах, лихорадкой, утренней ско­ванностью) или малозаметное с постепенным прогрессированием поражения суставов без существенного нарушения функции. Наи­более характерно для РА поражение суставов кистей, стоп, запя­стья, коленных, локтевых. Редко поражаются плечевые, тазобед­ренные и суставы позвоночника.

Суставный синдром — ведущее клиническое проявление РА. Типичным для РА является двустороннее симметричное пораже­ние суставов.

В ранней фазе заболевания характерно преобладание экссудативных явлений с наличием выпота в суставах (положителен сим­птом флюктуации), воспалительным отеком периартикулярных тканей, резкой болезненностью при пальпации пораженных суста­вов, ограничением движений в них. Кожа над суставами гиперемирована, горячая на ощупь. По мере прогрессирования заболева­ния начинают значительно преобладать пролиферативные явле­ния, развиваются фиброзные изменения в суставной капсуле, связках, сухожилиях, что приводит к развитию деформации суста­вов, подвывихам, контрактурам. Движения в суставах ограничива­ются, в дальнейшем по мере развития анкилозов наступает полная неподвижность суставов.

Поражение суставов кисти. Как правило, при РА первыми вовлекаются II-III пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы, суста­вы запястья. Пораженные суставы припухают, движения в них болезненны, ограничены. В связи с воспалением проксимальных межфаланговых суставов пальцы приобретают веретенообразный вид. Больной не может сжать кисть в кулак. По мере прогрессирования заболевания развивается атрофия межкостных мышц, что проявляется западением межкостных промежутков. В дальнейшем формируются различные подвывихи, в частности в пястно-фаланговых суставах, что наряду со слабостью мышц приводит к локтевой девиации кисти (отклонение пальцев в сторону локтевой кости). Такая форма кисти напоминает «плавник моржа». Затем развиваются деформации пальцев по типу «шеи лебедя» (сгибательная контрактура в пястно-фаланговых суставах, пере­разгибание проксимальных и сгибание дистальных межфаланго­вых суставов). Иногда деформация суставов напоминает вид «пуговичной петли» (выраженное сгибание в пястно-фаланговых суставах и переразгибание дистальных межфаланговых суставов). Возможно поражение пястно-трапециевидного сустава и развитие контрактуры большого пальца кисти. Вследствие указанных изме­нений функция кисти резко нарушается.

На ранних стадиях РА не поражаются так называемые «суставы исключения»:

– дистальные межфаланговые суставы;

- I пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти;

- проксимальный межфаланговый сустав мизинца.

Поражение суставов запястья характеризуется болезненностью, припухлостью области запястья, деструкцией костей с постепен­ным развитием анкилоза.

Поражение лучезапястных суставов проявляется выраженной припухлостью, болезненностью при движениях. Анкилоз лучезапястного сустава развивается редко.

Поражение кисти при РА может осложниться резорбтивной артропатией, которая проявляется укорочением пальцев, вколачи­ванием одной фаланги в другую, развитием сгибательной контрак­туры.

Поражение сухожильных влагалищ кисти — теносиновит часто наблюдается при РА. Теносиновит разгибателя пальцев на тыле кисти проявляется припухлостью около лучезапястного сустава. Теносиновит длинного разгибателя большого пальца, общего сги­бателя и разгибателя пальцев характеризуется припухлостью, утолщением соответствующего сухожилия, болью и нарушением подвижности пальцев и кисти. У некоторых больных теносиновит кисти сопровождается развитием синдрома карпального канала. Среди сухожилий сгибателей в карпальном канале проходит сре­динный нерв, при теносиновите этих сухожилий он может сдавливаться, что вызывает следующие характерные признаки синдрома карпального канала:

- парестезию, нарушение чувствительности большого, указатель­ного и среднего пальцев, часто с нарушением подвижности;

- боль, распространяющуюся проксимально на предплечье вплоть до локтя.

Поражение локтевого сустава проявляется болями, ограничением сгибания и разгибания, в дальнейшем возможно образование контрактуры в положении полусгибания. Нередко при этом ущемляется локтевой нерв с парестезией иннервируемой зоны.

Поражение плечевого сустава проявляется его припухлостью и болез­ненностью при пальпации, ограничением подвижности, а также болезненностью в подмышечной впадине. Постепенно развивается атрофия мышц плеча, в связи со слабостью суставной сумки воз­можен подвывих головки плечевой кости. При развитии субакромиального бурсита появляется припухлость в переднебоковом от­деле плеча.

Поражение коленного сустава (гонартрит) наблюдается часто и проявляется болями, припухлостью, а при наличии выпота в суставе — балло­тированием при пальпации сустава в направлении от передне-латерального к медиальному отделу. С целью уменьшения боли в суставе больные занимают вынужденное положение (сгибание в коленном суставе), что ведет, если это сохраняется долго, к разви­тию сгибательной контрактуры. Достаточно быстро при гонартрите развивается атрофия четырехглавой мышцы. Сгибание коленного сустава повышает внутрисуставное давление, что вызывает выпя­чивание заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку и формирование кисты Бейкера.

Поражение суставов стоп. Наиболее часто патологический процесс локализуется в плюснефаланговых суставах II, III, IV пальцев и проявляется припух­лостью и болями при ходьбе, подпрыгивании. Постепенно разви­вается деформация стопы с формированием hallux valgus, молоткообразным изменением конфигурации пальцев с подвывихами в плюснефаланговых суставах. При поражении суставов предплюсны появляется припухлость и боль в области тыла стопы. Нередко развивается воспаление сухожилий стопы и это может сдавливать подошвенные нервы, при этом появляются боли и парестезии в стопе (синдром предплюсневого канала).

Поражение мышц проявляется атрофией межкостных мышц, мышц тенара, гипотенара, разгибателей предплечья, прямой мыш­цы бедра, ягодичных мышц. При тяжелом течении заболевания атрофия мышц становится диффузной и сопровождается значи­тельным снижением мышечного тонуса и силы.

Поражение кожи отмечается при длительном течении РА и проявляется ее истончением и сухостью, подкожными кровоиз­лияниями (экхимозами), мелкоочаговыми некрозами мягких тка­ней под ногтевыми пластинками или в области ногтевого ложа (вследствие дигитального артериита) с развитием гангрены дистальной фаланги. Нарушение трофики ногтей проявляется их ис­тончением, ломкостью, продольной исчерченностью.

Ревматоидные узелки спе­цифичны для РА. Это плотные округлые соединительнотканные образования диаметром от нескольких миллиметров до 1.5-2 см, безболезненные, подвижные, в редких случаях спаяны с апоневро­зом или костью и неподвижны. Ревматоидные узелки могут быть единичными или множественными, симметричными или несим­метричными. Наиболее часто они локализуются подкожно или периостально на разгибательной поверхности предплечий, иногда в области затылка. Возможна также их локализация в миокарде, в клапанном аппарате сердца, в легких, в центральной нервной системе. Ревматоидные узелки обычно появляются в активной фазе заболевания (в периоде обострения), в фазе ремиссии исче­зают или значительно уменьшаются. У некоторых больных разви­вается ревматоидный нодулез — сочетание множественных ревма­тоидных узелков с выраженным синовитом, субхондральными кистами мелких суставов кистей и стоп, высоким титром РФ в крови.

Поражения внутренних органов (висцериты) – амилоидоз почек (нефротический синдром), сухие плевриты, миокардиты, эндокардит с формированием митральной недостаточности, сухой перикардит.

Диагностика РА.

Рентгенография – остеопороз, сужение суставной щели, краевые узуры суставных поверхностей, подвывихи, костные анкилозы.

Лабораторная диагностика РА:

1) общий анализ крови:

- гипохромная анемия;

- количество лейкоцитов нормальное (лейкоцитоз – при остром развитии РА);

- стойкое ускорение СОЭ.

2) биохимический анализ крови:

- положительный ревматоидный фактор в диагностических титрах;

- повышены острофазовые воспалительные показатели.

3) исследование синовиальной жидкости:

- воспалительный тип изменений, рагоцитоз, выявляются ревматоидные факторы.