План лечения больного.

Показано оперативное лечение. Операция – резекция 2/3 желудка по Бильрот-I. Риск операции 3 степени. Планируется эндотрахеальный наркоз.

Предоперационный эпикриз.

Больной поступил с жалобами на “режущие” боли в области эпигастрии, тошноту. Развитие болезни происходило постепенно, с 1980 года. Диагноз впервые был установлен в 1987 году. Данный диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных общего и специальных методов обследования. Планируется оперативное лечение. Согласие больного получено.

Протокол оперативного вмешательства.

Диагноз: Перфоративная язва 12-кишки.

Операция: Резекция 2/3 желудка по Бильрот-1.

Дата: 17.04.2011.

Метод обезболивания: ЭТН + ИВЛ.

Осложнения: не выявлены.

Операция экстренная.

Резекция 2/3 желудка по Бильрот-1.

Верхнее-срединная лапаротомия. При ревизии по малой кривизне в средней трети желудка имеется язвенный инфильтрат до 3 см.

Желудок мобилизирован по большой кривизне в пределах 2/3.

Мобилизирован начальный отдел 12-пк.

Правая желудочная артерия пересечена, дважды перевязана.

Левая желудочная артерия пересечена, дважды перевязана во втором сегменте. Желудок отсечен от 12-пк. Резекция 2/3 желудка. Сформирована малая кривизна. Гастродуоденоанастомоз 2-х рядным швом по Бильрот-1.

Гемостаз по ходу операции. Послойный шов раны. Йод. Асептическая повязка.

Препарат: резецированные 2/3 желудка по малой кривизне в средней трети язва до 3 см.

Прогноз заболевания.

Прогноз заболевания в отношении жизни благоприятный, в отношении трудоспособности – стойкая утрата трудоспособности.

Дневники.

19.04.2011. Жалобы на боль в области раны, слабость.

Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное над всеми участками. Побочных дыхательных шумов нет. ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС - 78 ударов в минуту, АД 115/65 мм рт. ст.. Язык обложен бело-серым налетом, живот мягкий, болезненный. Стул - нет, диурез в норме.

Локальный статус: повязка сухая, отделяемого по дренажу нет.

20.04.2011. Жалобы на боль в области раны, слабость.

Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное над всеми участками. Побочных дыхательных шумов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС - 78 ударов в минуту, АД 125/75 мм рт. ст.. Язык обложен бело-серым налетом, живот мягкий, болезненный. Стул - нет, диурез в норме.

Локальный статус: повязка сухая, отделяемого по дренажу нет.

Эпикриз

ФИО, 19.07.1983 г.

года рождения, поступил в ОКБ 17.04.2011 г. с диагнозом:перфоративная язва 12-кишки. Жалобы при поступлении: на “режущие” боли в области эпигастрии, тошноту.

Из анамнеза заболевания:в 2008 год впервые весной почувствовал боли в правом подреберье и эпигастральной области, которые сопровождали чувство голода и быстро проходили при приеме пищи или употреблении молока. Боли никуда не иррадиировали, возникали преимущественно в ночное время. Также больная связывает возникновение болей после приема острой и соленой пищи, появление отрыжки «жгучим и кислым». Никак не лечил,а два года назад была произведена операция по ушиванию перфоративной язвы 12-перстной кишки. В последующем за медицинской помощью не обращался.

Результаты лабораторных и других вспомогательных методов:

ОАК от 17.04.2011.

Er – 4,6 x 10¹² /л, Hb – 146 г/л, Le – 8,8 x 10⁹ /л, Э – 3, С – 67, Л – 25, М – 5, СОЭ – 10 мм/ч.

Заключение: в пределах нормы.

ОАМ от 20.02.2002.

Цвет – св-ж, реакция – кислая, УВ – 1018, прозрачность – прозрачная, белок – нет, сахар – нет. Микроскопия осадка: плоский эпителий – 1-2 в п./зр, лейкоциты – 0-1 в п/зр.

Заключение: в пределах нормы.

Анализ кала на я/глист. от 21.02.2002.

Я/глист. – не обнаружены.

Кровь на RW от 17.04.2011.

RW отр.

УЗИ печени от 19.04.2011.

Печень обычных размеров. Край острый, контуры ровные, структура однородная. Печеночные вены обычного диаметра, воротная вена не расширена, размеры до 9 мм. Эхоструктура без особенностей.

Заключение: Очаговой патологии не выявлено.

УЗИ почек от 19.04.2011.

Правая почка: расположена обычно, на уровне Th12- L2, имеет четкие контуры, нормальные размеры. Паренхима однородна, толщина 20 мм, со средним отражением. Чашечно – лоханочная система не расширена.

Левая почка: расположена обычно, на уровне Th12- L2, имеет четкие контуры, нормальные размеры. Паренхима однородна, толщина 20 мм, со средним отражением. Чашечно – лоханочная система не расширена.

Заключение: патологии не выявлено.

УЗИ селезенки от 19.04.2011.

Контуры четкие, форма сохранена. Размеры нормальные. Эхоструктура однородная. Размеры селезеночной вены 06 мм.

Заключение: Очаговой патологии не выявлено.

ФГДС от 17.04.2011: местная анестезия корня языка и глотки лидокаином (2%-5,0 мл)

Пищевод свободно проходим, слизистая его отечная, слегка гиперемирована, розетка кардии дилатирована. Нагрузочные пробы положительные. В желудке умеренное количество слизи, сока. Складки извитые, сочные. Перистальтика прослеживается во всех отделах. На фоне резко гиперемированной слизистой в теле желудка определяются поверхностные эрозии. Привратник округлой формы, проходим. Просвет луковицы 12п.кишки грубо деформирован за счет старых рубцов, в дистальном отделе с трудом проходим для аппарата. На фоне гиперемированной слизистой в луковице 12п кишки множество острых, белесоватых эрозий. По передней стенке определяется глубокая язва, округлая, диаметром 9 мм. Дистальнее по малой кривизне, ближе к задней стенке - овальная язва средней глубины 8 мм в диаметре. Взята порция желудочного содержимого для исследования, произведена биопсия краев язвы. Заключение: катаральный эзофагит. Дилатация кардии. Эрозивный гастрит. Язва луковицы 12пкишки. Эрозивный бульбит. Бульбостеноз. Данных за дуоденальное кровотечение нет. Заключение: Перфоративная язва 12-кишки.

Заключение: Перфоративная язва 12-кишки

ЭКГ от 17.04.2011.

Ритм синусовый, регулярный, ЧСС 59 – 64/мин.

Лечение больного.

Операция: Резекция 2/3 желудка по Бильрот-1. 27.02.2002 года. Во время операции осложнений не было. Послеоперационный период без особенностей.

Рекомендации:

1. Наблюдение у хирурга по месту жительства.

2. Соблюдение диеты (ограничение острой, соленой пищи).

Список используемой литературы:

1. Гребенев А. Л., Шептулин А. А. Непосредственное исследование больного. Учебн. Пособ. Для студентов мед вузов.- М.:МЕДпресс-информ,2001.-304 с.

2. Мухин Н. А., Моисеев В. С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. 2-е изд., доп. и перераб. – М. : ГЭОТАР-Медиа,2007.-848 с.:ил.

3. Гостищев В. К. Общая хирургия: Учебник.-2-е изд., перераб. и доп. - М.: Г 72 Медицина,1997 .

4. Практикум по топографической анатомии: Учеб. П 69 пособие для мед. ин-тов/Б. С.Гудимов, И. А. Искренко, И. Ф. Родина, Ф. А. Чеканович.-2-е изд.,перерад. и доп.-Мн.:Выш.,шк., 1991.

14