Тема 23: Засоби, що застосовуються при недостатності вінцевого кровообігу (антиангінальні засоби)

Патологічні стани, пов'язані з недостатністю вінцевого крово­обігу, об'єднуються терміном "ішемічна хвороба серця". До неї належать гостра і хронічна недостатність вінцевого (коронарного) кровообігу. До гострої форми ішемічної хвороби серця належать стенокардія, або "грудна жаба", та гострий інфаркт міокарда.

Напад стенокардії проявляється загрудинним болем, який може іррадіювати в ліву руку, лопатку, шию, верхню частину жи­вота. Він розвивається при невідповідності між постачанням кис­ню до міокарда по вінцевих судинах і потребою серця в кисні. Це спостерігається у випадку патологічних змін коронарних судин (спазм, атеросклеротичний процес), при посиленій роботі серця, або коли присутні обидва ці фактори. При фізичному наванта­женні та інших станах, що супроводжуються підвищенням тонусу симпатичної нервової системи (при емоційному збудженні, переохолодженні та ін.), зростає серцева діяльність та, відповідно, потреба серця в кисні.

Антиангінальні, або коронароактивні, засоби - це група лікар­ських препаратів, які за рахунок різних механізмів вирівнюють не­відповідність між потребою міокарда в кисні та його постачанням по вінцевих судинах. Клінічно це проявляється купіруванням або попередженням нападів стенокардії, тобто покращенням перебігу захворювання та підвищенням толерантності хворих до фізичного навантаження.

Сучасні антиангінальні засоби поділяються на такі основні гру­пи:

1) Нітрати, нітрити та нітратоподібні речовини;

2) Бета- адреноблокатори;

3) Антагоністи іонів кальцію;

4) Активатори калієвих каналів.

5) Крім того для лікування хворих на стенокардію використовують інгібітори АПФ, антиагреганти і антикоагулянти, засоби метаболічного впливу на міокард.

До групи нітратів, нітритів і нітратоподібних засобів належать нітрогліцерин, сустак, нітронг, ериніт, нітросорбід, молсидомін.

Нітрогліцерин (Nitroglycerinum) - тринітрат гліцерину. Синтезований у 1846 році, вперше застосований при стенокардії у 1879 році. Випускається в таблетках по 0,0005 г, в 1 % спиртовому розчині у флаконах по 5 та 10 мл; в 1 % олійному розчині у капсулах, які містять по 0,5 мг або 1 мг нітрогліцерину (відповід­но 0,05 мл та 0,1 мл 1 % олійного розчину), 1% розчин в ампулах по 2мл (для ін’єкцій).

Основною властивістю нітрогліцерину та інших засобів цієї гру­пи, що зумовлює їх ефективність при стенокардії, є здатність роз­слаблювати гладку мускулатуру судин. Цей ефект пов'язаний із підвищенням продукції у стінці судин, так званого ендотеліального фактора релаксації, який за хімічною будовою є оксидом азоту (N0). Доведено, що пригнічення утворення цієї сполуки лежить в основі таких патологічних станів, як коронароспазм при атероскле­розі вінцевих судин, артеріальна гіпертензія та ін.

Внаслідок розширення периферичних судин, під впливом ніт­рогліцерину зменшується навантаження на серце і, відповідно, його потреба в кисні. Зменшення напруження стінки міокарда сприяє покращенню колатерального кровообігу та кровопоста­чання ішемізованих ділянок міокарда. Нітрати здатні розширю­вати великі вінцеві судини при їх спазмі. При довготривалому застосуванні вони сприяють розвитку міжартеріальних анастомозів у міокарді.

Нітрогліцерин у вказаних вище формах застосовується винят­ково під язик, звідки він добре всмоктується і вже через 2-3 хви­лини проявляє свою дію. Ефект тримається протягом 20-30 хв.

Препарат використовується для зняття нападів стенокардії. Причому нітрогліцерин необхідно приймати в період наростання болю, не чекаючи розгорнутого нападу. Якщо після цього біль протягом 10 хв не проходить, дозволяється ще двічі повторити прийом препарату. Якщо ж больовий напад триває більше ЗО хв, то такий стан вважається першою ознакою гострого інфаркту міо­карда. Хворий підлягає госпіталізації у спеціалізоване відділення, йому надається допомога, як при гострому інфаркті міокарда.

Нітрогліцерин іноді застосовують для, так званої, короткочасної профілактики нападу стенокардії. При цьому препарат приймають за декілька хвилин до дії фактора, який звичайно провокує напад, зокрема, перед фізичним навантаженням (підняттям по сходах), емоційним стресом тощо.

Масивне розширення периферичних судин під впливом препара­ту спричинює ряд побічних ефектів. Хворі відчувають розпираю­чий, пульсуючий головний біль. Внаслідок зниження артеріального тиску можуть спостерігатися серцебиття, запаморочення, іноді роз­вивається колапс. У цьому випадку необхідно підняти ноги хворого вверх, а голову опустити донизу, щоб покращити кровопостачання головного мозку. Характерні також почервоніння шкіри, відчуття жару. При регулярному, тривалому застосуванні нітрогліцерину його дія зменшується (виникає толерантність), що потребує збільшення дози препарату. Якщо утриматись від застосування нітрогліцерину протягом 1-2 тижнів, чутливість до нього відновлюється. Але на період відміни препарату хворому необхідно призначити інший ефе­ктивний антиангінальний засіб.

Оскільки нітрогліцерин викликає розслаблення гладенької мус­кулатури сечового міхура, жовчовидільних шляхів, бронхів, шлун­ково-кишкового тракту, його іноді використовують при спазмах гладенької мускулатури відповідних внутрішніх органів. Внаслідок короткочасної дії препарату таке лікування не набуло поширення.

Протипоказаннями до застосування нітрогліцерину є закрито-кутова форма глаукоми, підвищення внутрішньочерепного тиску, інсульт, гострий інфаркт міокарда, який супроводжується гіпото­нією та колапсом.

До пролонгованих форм нітрогліцерину належать тринітролонг, сустак та нітронг.

Тринітролонг (Trinitrolong) випускається у вигляді полімерних плівочок, які містять 0,001 г або 0,002г нітрогліцерину. Плівку при­кріплюють шляхом натискання на слизову ясен в ділянці ікол або малих кутніх зубів зверху. Дія препарату розвивається одразу, про­довжується 3-5 год. Тому він може бути застосований як для зняття, так і для профілактики нападів стенокардії.

Сустак (Sustac) випускається в таблетках у вигляді двох форм -8и5Іас-тііе (містить 0,0026 г нітрогліцерину) і Сустак Форте (0,0064 г ніт­рогліцерину). Препарат застосовується всередину. Початок дії-через 10 хв, максимальна дія - через 1 год, середня тривалість дії-4-5 год.

Нітронг (Nitrong) - мікрокапсульована форма нітрогліцерину пролонгованої діїу вигляді таблеток, які містять по 0,0026 г препа­рату. Дія нітронгу після застосування всередину розвивається про­тягом першої години, максимальний ефект спостерігається через 3-4 год, продовжується в середньому 6-8 год. Використовується препарат для профілактики нападів стенокардії по 1-2 таблетки 2-3 рази на добу.

Механізм дії та побічні ефекти, які характерні для нітрогліцери­ну, втому числі його пролонгованих форм, описано вище. Необхід­но враховувати, що при тривалому безперервному лікуванні нітра­тами може розвинутись нітратна залежність-стан, коли організм потребує постійного прийому препаратів для підтримання нормаль­ного тонусу судин. У хворих, які лікуються пролонгованими фор­мами нітрогліцерину ця залежність може проявлятися своєрідним синдромом відміни - частими нападами стенокардії та погіршан­ням перебігу захворювання після раптової відмін й препаратів.

Призначення пролонгованих форм нітрогліцерину доцільне в тих хворих, у яких напади стенокардії виникають декілька разів на добу. При поодиноких нападах краще використовувати для їх зняття ніт­рогліцерин.

До пролонгованих форм нітрогліцерину також належать мазь з ніт­рогліцерином, пластир(Nitroderm), динітросорбілонг (Dinitrosorbilong). Існує також багато інших препаратів з групи нітра­тів пролонгованої дії, які використовуються для попередження нападів стенокардії. Це ериніт, нітросорбід тощо.

Для допомоги в екстрених випадках застосовується форма нітроглі­церину для внутрішньовенного введення (ампульований 1 % розчин). Перед застосуванням його розчиняють до 0,01% концентрації і вводять внутрішньовенне крапельне. Він призначається при стенокардії, рефрак­торній до інших форм нітрогліцерину, в перші дні гострого інфаркту міо­карда, при гострій серцевій недостатності, в кардіальній хірургії.

Молсидомін (Molsidominum) або корватон, або сиднофарм, - препарат з групи сиднонімінів, який належить до периферичних вазоди­лятаторів і за механізмом дії подібний до нітратів. Випускається в таблетках по 0,002 г. 2 мг молсидоміну за своєю ефективністю від­повідають 0,5 мг нітрогліцерину. Призначається всередину по 1 таб­летці 3 рази на день. Ефект розвивається через 20 хв, продовжуєть­ся 6 год. Застосовують препарат для профілактики нападів стено­кардії, особливо у тих випадках, коли в хворого є непереносимість нітратів. Іноді при нападі стенокардії його приймають під язик. При цьому латентний період скорочується до 5-10 хв.

При застосуванні молсидоміну спостерігається головний біль, який менше виражений, ніж при прийомі нітратів. Препарат про­типоказаний при тяжкій гіпотензії, при кардіогенному шоку.

Препаратами, які проявляють високу ефективність при різних формах ішемічної хвороби серця, є β-адреноблокатори. Механізм їх лікувальної дії при стенокардії пов'язаний із блокадою β-адренорецепторів серця. При цьому зменшуються сила і час­тота серцевих скорочень і, відповідно, потреба серця в кисні. Вони мають здатність знижувати агрегацію тромбоцитів і попереджу­вати тромбоутворення. Збільшення тривалості діастоли, яке спо­стерігається під впливом β-адреноблокаторів, супроводжується зростанням періоду, під час якого наповнюються кров'ю коронарні судини. При гострому інфаркті міокарда ці препарати, зокрема анаприлін, сприяють збільшенню кровопостачання ішемізованих діля­нок серця, зменшують розміри інфарктного вогнища.

Анаприлін (Anaprilinum) застосовують при хронічній ішемічній хво­робі серця із стенокардією спокою і, особливо, із стенокардією напруження. Призначають по 0,01 г 4 рази на день, поступово збіль­шуючи дозу до 0,16-0,2 г на добу. Лікування триває довго. Відміня­ють препарат поступово, протягом 2 тижнів. Це робиться для про­філактики синдрому відміни, який може проявлятися частими напа­дами стенокардії і навіть розвитком гострого інфаркту міокарда.

При гострих нападах стенокардії, гострому інфаркті міокарда анаприлін призначають також внутрішньовенне крапельне по 0,005 г на 500 мл 5 % розчину глюкози (в глюкозі розчиняють 5 мл 0,1 % ампульованого розчину препарату).

Як уже зазначалось, анаприлін протипоказаний при серцевій слабкості, вираженій брадикардії, схильності до бронхоспазму, за­хворюваннях периферичних судин та ін.

Антиангінальну дію також проявляє аміодарон (Аmiodaronum). або кордарон. Випускається в таблетках по 0,2 г, в ампулах по З мл 5 % розчину. Він знижує тонус гладкої мускулатури судин, зокрема вінцевих, що зв'язують з а-адреноблокуючими властиво­стями препарату. За рахунок блокади β-адренорецепторів серця і специфічних глюкагонорецепторів аміодарон зменшує силу і час­тоту серцевих скорочень. Показаний в хворих, у яких стенокардія поєднується з порушеннями серцевого ритму, оскільки препарат проявляє також протиаритмічні властивості. Призначають по 0,2 г З рази на день 1,5-2 тижні. Після цього переходять на підтримуючу дозу: по 0,2 г на добу (5 днів прийому на тиждень з дводенною перервою) протягом тривалого часу.

Аміодарон має значну кількість побічних ефектів. Він викликає фотодерматити, спричинює синьо-сіре забарвлення шкіри. Прояв­ляє нейротоксичну дію: слабкість м'язів, екстрапірамідні розлади, головний біль, периферичні нейропатії. Препарат має гепатотоксичну дію, провокує розвиток гіпо- або гіпертиреозу. При тривалому застосуванні можуть виникати дифузні інтерстиціальні інфільтрати в легенях з наступним формуванням фіброзу.

Для лікування ішемічної хвороби серця використовують також препарати з групи антагоністів іонів кальцію (блокаторів кальціє­вих каналів). Відомо, що іони кальцію необхідні для нормального м'язового скорочення, сполучення актину з міозином. Антагоніс­ти іонів кальцію затримують надходження цих іонів всередину клітин гладеньких м'язів, що призводить до розширення коронарних та периферичних судин. Останнє супроводжується зниженням ар­теріального тиску. Препарати пригнічують атріовентрикулярну про­відність та зменшують частоту і силу серцевих скорочень. Розріз­няють 2 групи антагоністів іонів кальцію: а) група верапамілу (вони більше впливають на атріовентрикулярну провідність); б) група ніфедипіну (більше проявляється судинорозширювальна дія).

Ніфедипін (Nifedipinum) або коринфар, фенігідин, адалат, - анта­гоніст іонів кальцію, який практично не пригнічує провідність у міо­карді і має слабку антиаритмічну дію. Випускається в таблетках (драже) по 0,01 г. Максимальна концентрація препарату в крові ви­никає через 45-60 хв після прийому всередину і через 2-3 хв. - при застосуванні під язик. Ефект триває 4-6 год. Лікувальна дія ніфе­дипіну при ішемічній хворобі серця зумовлена його здатністю роз­ширювати спазмовані вінцеві судини, зменшувати навантаження на серце шляхом зниження артеріального тиску. Препарат збільшує кровотік у зоні ішемії міокарда, гальмує агрегацію тромбоцитів. За­стосовується для лікування різних форм стенокардії, особливо тих, що супроводжуються коронароспазмом. Призначається по 1-2 таб­летки 3 рази на день. При застосуванні ніфедипіну можливі запаморочення, головний біль, серцебиття, почервоніння шкіри.

На відміну від β-адреноблокаторів, антагоністи іонів каль­цію не погіршують перебіг бронхіальної астми та не викликають інших ускладнень, пов'язаних із блокадою β-адренорецепторів. Разом з тим, деякі автори застерігають проти поєднаного засто­сування препаратів цих двох груп, щоб не спричинити серцеву слаб­кість та різке погіршання атріовентрикулярної провідності.

До активаторів калієвих каналів належить Нікорандил (Nicorandil). У плазматичних мембранах клітин гладеньких м’язів судин розміщені специфічні калієві канали, які функціонують за принципом зворотнього зв’язку: відкриваються при досягненні всередині клітини критично високої концентрації іонів кальцію і навпаки. При їх відкриванні іони калію виходять по каналах з клітини назовні, що супроводжується гіперполяризацією мембрани і зменшенням входження всередину клітини іонів кальцію. Оскільки останні необхідні для скорочення м’язових волокон, виникає розслаблення гладеньких м’язів судин.

Нікорандил проявляє високу лікуючу активність при всіх формах ІХС. Ф.в. табл. по 0,01г. Призначають внутрішньо по 0,01- 0,02г 4 рази на день, або під язик по 0,005 - 0,02 г. Він добре переноситься хворими, не викликає погіршення скоротливої функції міокарда, атріовентрикулярної провідності. При тривалому використанні препарату до нього не розвивається толерантність.

Із засобів антиагрегантної дії у хворих на ІХС найчастіше застосовують кислоту ацетилсаліцилову ( в дозах 80-100 мг на добу) і тиклопідин. Тиклопідин (тиклід) (Ticlopidine) – Ф.в. табл. по 0,125 і 0,25 г. Призначають внутрішньо під час іди по 0,25 г 2 рази на день. При необхідності та добрій переносимості приймають тривалими періодами (2-6 місяців і більше).

Принципи терапії інфаркту міокарда.

При гострому інфаркті міокарда, особливо ускладненому кардіогенним шоком, застосовується комплексне лікування.

1. Для купірування болю використовують наркотичні анальгетики: морфін, омнопон, промедол (у комбінації з атропіном, димедролом, амінази­ном), фентаніл з дроперидолом. Хорошу знеболювальну активність проявляє закис азоту в комбінації з нейролептиками. При залишко­вих болях показаний анальгін у комбінації з протигістамінними та нейролептичними препаратами.

2. Для підвищення артеріального тис­ку при кардіогенному шоку можна застосовувати внутрішньовенне крапельне введення дофаміну, який у цій ситуації є засобом ви­бору, норадреналіну, мезатону.

3. Як протишоковий засіб іноді вико­ристовують глюкокортикостероїди.

4. Із метою лікування та профілактики серцевих аритмій, які час­то супроводжують гострий інфаркт міокарда, використовують протиаритмічні засоби. При шлуночкових аритміях хворому вво­дять внутрішньовенно повільно 0,2 % розчин ксикаїну, можна за­стосовувати новокаїнамід внутрішньом'язово. При аритміях передсердного походження показані серцеві глікозиди, антагоністи іонів кальцію. При брадикардії показаний ізадрин.

5. Для профілактики тромбоутворення застосовують антикоагу­лянти. У перші дні захворювання проводять внутрішньовенне кра­пельне введення гепарину (по 10000 ОД 4 рази на добу). Потім поступово його замінюють антикоагулянтами непрямої дії (неодикумарином). При наявності свіжих тромбів використовують фібринолізин, стрептоліазу та ін.

6. Для обмеження розмірів інфарктного вогнища хворим призна­чають внутрішньовенне (краплинне) введення 0,01 % розчину нітрогліцерину (розводять ампельний 1% розчин). Ця процедура проявляє і знеболювальну дію.

Застосування у хво­рих з гострим інфарктом міокарда β-адреноблокаторів (анаприліну) та антагоністів іонів кальцію (ніфедипіну), як уже зазнача­лось, також зменшує зону ураження.

Хворому показані інгаляції кисню. Здійснюється корекція кислотно-лужної рівноваги. Для збільшення інтенсивності анаеробного метаболізму проводять вливання поляризуючої суміші (глюкози з інсуліном і калію хлори­дом).

Вибір необхідних препаратів визначається станом хворого в кожному конкретному випадку.