35. Понятие о торакопластике, оперативном лечении острой и хронической эмпиемы плевры.

Торакопластика - иссечение рёбер с целью создания податливого участка грудной стенки для приведения в соприкосновение пристеночной и висцеральной плевры, а также ликвидации остаточных плевральных полостей или сдавления лёгкого.

два вида это интраплевральная и экстраплевральная.

Также полная и частичная.

Суть заключается в удалении костного каркаса с последующим сдавлением грудной стенки для уменьшения или ликвидации полости эмпиемы.

Интраплевральная заключается в удалении рёбер, межрёберных мышц и пристеночной плевры.

Разрез кожи начинают на уровне четвертого ребра по среднеключичной линии, ведут книзу до десятого ребра и вдоль него направляют кзади, далее разрез поворачивают кверху параллельно остистым отросткам позвонков, отступив от них на 4-5 см. Продолжают разрез кверху вдоль внутреннего края лопатки до третьего или второго рёбер. Производят мобилизацию и отделяют от грудной клетки кожу, мышцы, лопатку.

Образовавшийся кожно-мышечный лоскут вместе с лопаткой и рукой больного отводят кверху и обнажают рёбра от второго до десятого. Поднадкостнично резецируют все рёбра вплоть до второго, пересекают их у хряща и заднего угла. В области свища вскрывают полость эмпиемы разрезом по межрёберному промежутку. Удаляют электроотсосом гной, грануляции, фибрин, тканевый детрит. По направлению кверху рассекают пристеночную плевру вместе со спайкой, надкостницей и межрёберными мышцами. Межрёберные сосуды захватывают зажимом, лигируют с прошиванием и постепенно удаляют всю наружную стенку полости. Полость эмпиемы обрабатывают тщательно спиртом, кожно-мышечный лоскут укладывают на место, накладывают отдельные швы и придавливают повязкой. Между лоскутом и пристеночной спайкой, которая может быть частично иссечена, вводят два дренажа для активной аспирации в послеоперационном периоде.

Лестничная торакопластика заключается в полной или частичной резекции нескольких рёбер без рассечения пристеночной плевры.

Разрез ведут от уровня второго до девятого грудного позвонка по околопозвоночной линии, затем поворачивают кнаружи и продолжают кпереди до средней подмышечной линии. Кожно-мышечный лоскут крючками оттягивают кверху и обнажают ребро около свищевого хода. Для этого в зоне проекции эмпием через продольный разрез надкостницы длиной 10-12 см поднадкостнично резецируют необходимое количество рёбер и определяют пальцем границы остаточной полости.

Рёберные ложа продольно вскрывают и межрёберные мышцы рассекают последовательно то у грудного, то у позвоночного края.

После этого размещают по поверхности лёгкого лоскуты из межрёберных мышц. Если гнойная полость имеет небольшую глубину и перекладины свободно прогибаются до лёгкого, то межрёберные мышцы не пересекают, а в разрезы по ходу ложа рёбер рыхло закладывают тампоны.

36. Пункция перикарда. Перикардиотомия по в.М.Минцу.

производят при выпотных перикардитах.

Тонким троакаром или толстой иглой слева на уровне прикрепления седьмого ребра к грудине делают прокол перикарда под углом 45° к поверхности тела на глубину 1-1,5 см. Затем иглу наклоняют книзу, располагая почти параллельно грудине, и продвигают в передненижний отдел перикардиальной полости; ощущение пульсации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из перикардиальной полости.

При большом выпоте пункцию можно делать в пятом межреберье слева по окологрудинной линии.

Перикардиотомия - вскрытие перикарда

Показание. Гнойный перикардит.

Разрез кожи длиной 6—8 см проводят вдоль нижнего края хряща седьмого ребра слева, начиная от основания мечевидного отро­стка. Скальпелем рассекают надхрящницу, отслаивают ее распатором и резеци­руют выделенный участок реберного хряща. Затем разрезают задний листок надхрящницы и захватывают двумя кровоостанавливающими зажимами внутренние грудные сосуды. Сосуды пересекают между двумя лигатурами. В рану вводят шпатель или указательный палец левой руки, оттесняют диафрагму и обнару­живают во внутреннем углу раны покрытый жировой клетчаткой перикард. Раздвигают рыхлую клетчатку на его передней поверхности анатомическим пинцетом. Освобожденный участок перикарда прошивают двумя лигатурами - держалками. Между растянутыми лигатурами рассекают перикард скальпелем. После опорожнения полости перикарда ее промывают теплым фи­зиологическим раствором, вводят раствор пенициллина или стрептомицина. В рану вставляют резиновый дренаж, края раны сближают редкими швами.