- •IV. Зміст навчання
- •Ендогенна інтоксикація при хірургічній інфекції. Методи детоксикації та імунокорекції
- •Особливості догляду та лікування віл-інфікованих у хірургічному стаціонарі
- •Хірургічні аспекти наркоманії
- •V. Орієнтовна основа дії
- •Витяг з наказу моз України №120 від 25.05.2000 р. "Про удосконалення організації медичної допомоги хворим на віл-інфекцію/снід"
- •Vі. Завдання для перевірки кінцевого рівня знань
- •Vіі. Методика проведення і організаційна структура заняття
- •Методичні вказівки для роботи студентів на практичному занятті Тематичний модуль 1
- •Практичне заняття №26
- •Тести для перевірки вихідного рівня знань Тема №26
Модуль 2: Хірургічна інфекція. змертвіння.
Основи клінічної онкології. Курація хірургічних хворих
Тематичний модуль 1
Хірургічна інфекція. Змертвіння
Практичне заняття №26
Тема: Загальна гнійна інфекція (сепсис). Ендогенна інтоксикація при гострій хірургічній інфекції
І. Актуальність теми
Кількість хворих на сепсис зростає. В залежності від форми сепсису та різновиду збудника летальність коливається в межах 24-90 %. Про важкість діагностики сепсису свідчить той факт, що 23% хворих вірний діагноз встановлювали лише після смерті. Складність проблеми ще й в тому, що лише у 45 % хворих з клінічними проявами сепсису вдається виявити бактеріемію.
У 2003 році експерти в галузі реанімації, інтенсивної терапії і інфекційних хвороб, що представляють 11 міжнародних організацій розробили рекомендації з ведення пацієнтів з важким сепсисом. Ці рекомендації розроблені під егідою міжнародного руху «За виживання хворих на сепсис».
Сучасні уявлення про ендогенну інтоксикацію пов'язані, в першу чергу, з поняттям поліорганної або множинної недостатності органів. При цьому мається на увазі одномоментний або поступовий розвиток недостатності серця, легенів, печінки, нирок, мозку і ін., що приводить до високої летальності (від 60 до 80% і вище). Діагностика порушень метаболізму, як правило, не встигає за розвитком патологічних процесів, у тому числі і з причини своєї недосконалості. Все це робить проблему діагностики і лікування ендогенної інтоксикації дуже актуальною.
Стрімке зростання кількості ВІЛ-інфікованих серед хірургічних пацієнтів породжує низку проблем, сьогодні незвичних для практичних лікарів. Окремі розрахунки показують, що ризик ВІЛ-інфікування через уколи голкою становить 3% за 5000 днів роботи з хворими на СНІД. Доведено, що серед 18 000 американських хірургів 47 до кінця життя матимуть професійно набутий СНІД.
Особливістю епідемії СНІД в Україні є його первинне поширення у середовищі парентеральних наркоманів. Зокрема, за даними тестування асоціації "ООН СНІД", до 70% обстежених наркоманів виявилися ВІЛ-інфікованими, а отже, вони становлять домінуючу сьогодні у нашій державі групу ризику.
ІІ. Мета заняття:
-
Знати сучасні положення поняття сепсис, класифікацію сепсису (α=ІІ).
-
Знати патогенетичні особливості перебігу, сучасні методи діагностики та принципи лікування сепсису (α=ІІ).
-
Знати теорію ендогенної інтоксикації при хірургічній інфекції, методи детоксикації і імунокорекції (α=ІІ)
-
Знати загальні відомості про ВІЛ-інфекцію, СНІД; хірургічні аспекти наркоманії (α=ІІ)
-
Вміти встановити роль та місце лабораторно-інструментальної діагностики у формуванні діагнозу сепсис та ендогенна інтоксикація (α=ІІІ)
-
Вміти обґрунтувати і побудувати план індивідуального комплексного лікування (α=ІІІ)
-
Вміти провести заходи у разі контакту з матеріалом, що містить ВІЛ згідно наказу МОЗ України №120 від 25.05.2000 р. (α=ІІІ)
ІІІ. Забезпечення початкового рівня знань-умінь
Література:
Основна:
-
Хірургія /за ред. С.Д.Хіміча. - Київ, 2004. – C. 318-323, 338-347.
-
Хірургія. Т. І : Підручник з загальної хірургії / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шідловського. – Дніпропетровськ: РВА “Дніпро-VAL”, 2006.
-
Методичні розробки для аудиторної и самостійної роботи студентів.
Додаткова:
-
Шаповал С.Д. Гнійно-септична хірургія. – Запоріжжя, 2007. – С. 136-158.
-
Шаповал С.Д. та ін. Лікування сепсису у хворих з гнійно-запальними процесами м’яких тканин. – Запоріжжя, 2003. – 16 с.
Тести для перевірки вихідного рівня знань
1. Що менш характерно для сепсису?
а) тахікардія;
б) лейкоцитоз;
в) анурія (+);
г) зниження температури тіла (+);
д) наявність гнійного вогнища.
2. Кров на бактерійний посів при сепсисі необхідно набирати:
а) при нормальній температурі тіла хворого;
б) при ознобі (+);
в) через 6-12 годин після відміни антибіотиків;
г) на висоті температурної реакції (+);
д) відразу ж після спаду температури.
3. До постійних симптомів сепсису відносять наступні:
а) озноб (+);
б) низька температура тіла;
в) бактеріемія;
г) наявність гнійного вогнища (+);
д) жовтушність шкіри і склер.
4. Які загальні клінічні прояви сепсису?
а) запаморочення;
б) слабкість;
в) проливний піт;
г) брадикардія;
д) блювота.
5. Зовнішній вигляд рани при сепсисі має наступні ознаки:
а) рясні гнійні виділення;
б) мізерні гнійні виділення (+);
в) яскрава гіперемія тканин в ділянці рани;
г) тканини рани брудно-сірого кольору (+);
д) відсутність набряку тканин рани.
6. Проявами синдрому системної відповіді (реакції) на запалення є:
а) апатія;
б) набряки на ногах;
в) жовтушність шкірних покривів;
г) частота дихання більше 20 за хвилину (+);
д) лейкоцитоз більше 12×109 /л (+).
7. До специфічних видів сепсису відносять:
а) старечий;
б) анаеробний (+);
в) стафілококовий;
г) грибковий;
д) актиномікотичний (+).
8. До ускладнень сепсису не відносять:
а) пневмонію;
б) пролежні;
в) тромбоемболію (+);
г) кахексію;
д) випадіння волосся (+).
9. Які типи температурних кривих не зустрічаються в період розвинутого сепсису:
а) реміттуюча;
б) гектична (+);
в) хвилеподібна;
г) неправильна (+);
д) постійна.
10. Назвіть основні ознаки бактерійно-токсичного шоку:
а) олігурія (+);
б) падіння артеріального тиску (+);
в) підвищення артеріального тиску;
г) брадикардія;
д) лейкопенія.
11. Сепсис характеризує наявність 3 основних чинників, окрім:
а) джерело (вогнище) інфекції;
б) синдром системної відповіді (реакції) на запалення;
в) раптовий початок (+);
г) негативний результат посіву крові (+);
д) наявність вторинних (метастатичних) осередків інфекції.
12. Які зміни у складі крові характерні для сепсису?
а) анемія (+);
б) збільшення вмісту лімфоцитів;
в) лейкопенія;
г) зменшення рівня глобулінів;
д) зменшення рівня альбуміну (+).
13. Які лікувальні заходи не можуть бути рекомендовані при сепсисі?
а) розтин гнійного вогнища;
б) введення антибіотиків;
в) обмеження введення рідини (+);
г) зігріваючий компрес на гнійне вогнище (+);
д) вітамінотерапія.
14. Що є найбільш важливим при лікуванні сепсису?
а) суворий ліжковий режим;
б) антибіотикотерапія (+);
в) лікування супутнього захворювання;
г) ліквідація первинного вогнища (+);
д) виявлення спадкового чинника.
15. Назвіть особливості антибіотикотерапії при сепсисі:
а) використання середньотерапевтичних доз препарату;
б) використання максимальних доз препарату (+);
в) проведення антибіотикотерапії під контролем чутливості мікрофлори до лікарських препаратів (+);
г) використання монотерапії;
д) відміна антибіотиків після настання клінічного одужання.
IV. Зміст навчання
ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ І ПЕРВИННОЇ ТЕРАПІЇ СЕПСИСУ
В даний час найбільш поширеною в світовій практиці є класифікація сепсису, прийнята в 1991 році в США на Погоджувальній конференції Товариств пульмонологів і реаніматологів (АРСР/SCCM). Відповідно до рішень цієї Конференції пропонується використовувати наступні, явно визначені в клінічній практиці поняття:
-
Інфекція – клініко-мікробіологічний феномен, що характеризується місцевою запальною реакцією у відповідь на присутність мікроорганізмів або на пошкодження мікроорганізмами досі здорових тканин.
-
Бактеріемія – присутність живих мікроорганізмів в крові.
-
Системна запальна реакція – універсальна реакція, що виявляється (розвивається) у відповідь на різні екстремальні дії: травму, особливо політравму, важкі захворювання, панкреатит, перитоніт тощо. Клінічні симптоми цієї реакції наступні:
-
температура тіла >38 або < 36 °С;
-
кількість лейкоцитів > 12×109/л або < 4×109/л або кількість незрілих форм > 10%;
-
частота пульсу > 90 за 1 хв.;
-
частота дихання > 20 в 1 хв.
Сепсис – системна відповідь на інфекцію, що характеризується симптомами системної запальної реакції, на тлі явного місцевого інфекційного процесу.
Важкий сепсис (сепсис-синдром) – розвиток ознак недостатності на тлі клінічних ознак системної запальної реакції і інфекційного процесу.
Септичний шок – крайня форма прояву генералізованої запальної реакції, що виявляється в нестабільності гемодинаміки, незважаючи на інтенсивну терапію, що проводиться.
Термін септицемія, що несе неконкретне смислове навантаження, не рекомендований до подальшого використання в клінічній практиці.
Патогенез сепсису
Порушення в імунній системі |
|
Вогнище гнійного запалення |
|
Стан алергії |
Масивний викид медіаторів запалення (цитокінів, кінінів, протеаз, простагландинів, ін.) |
Надзвичайна запальна реакція (синдром системної запальної реакції – ССЗР) |
|
Зниження загальної реактивності (анемія, шок, діабет, авітамінози, ожиріння, переохолодження і ін.) |
ССЗР, компенсована система захисту |
|
ССЗР, декомпенсована система захисту (сепсис) |
Виживання |
|
Септичний шок |
Поліорганна недостатність |
Вторинні вогнища інфекції |
ДІАГНОСТИКА
-
Діагноз синдрому системної запальної реакції виставляється на підставі перерахованих вище ознак. Цей діагноз не може звучати самостійно, а тільки разом з тією чи іншою нозологічною формою (пневмонія ССЗР-III – що означає наявність пневмонії, яка супроводжується трьома з чотирьох ознак ССЗР). ССЗР є важливою ознакою, що свідчить про можливість переходу процесу у важчі форми і вимагає вживання адекватних лікувальних заходів.
-
Діагноз сепсису виставляється відповідно до вказаних вище критеріїв. Для нього необхідна наявність як мінімум трьох ознак системної запальної реакції на тлі явного місцевого інфекційного процесу або верифікованої бактеріемії (фунгемії, вірусемії і т.д.), що зберігаються на протязі як мінімум трьох діб, незважаючи на терапію, що проводиться.
-
Діагноз сепсис-синдрому формулюється за наявності вказаних вище симптомів системної запальної реакції, що маніфестують на тлі верифікованого джерела інфекції і лабораторних даних, що свідчать про розвиток неспроможності того або іншого органу (додаток 1) за відсутності інших явних причин, що пояснюють цей стан (крайні стадії хронічних захворювань і т.д.).
-
Септичний шок – зниження артеріального тиску нижче 90 мм рт. ст. на тлі септичного процесу, не дивлячись на адекватну інфузійну терапію і лікування, що проводиться.
-
Лабораторна діагностика:
- Обов'язкова:
-
Тригодинна температура
-
Аналіз крові загальний (тромбоцити)
-
Аналіз сечі
-
Погодинний діурез
-
Біохімія: К+, Na+, білірубін, АСТ, АЛТ, креатинін, сечовина, загальний білок і протеїнограма, протромбін, фібриноген, фібриноліз
-
Бактеріоскопія мазка з рани
-
Мікробіологічне дослідження крові (2 проби) на стерильність, сечі, виділень з рани, при ШВЛ – посіви бронхіального виділення катетера і дренажу, що видаляється.
-
Дослідження кишкової флори на дисбіоз
- Доцільно:
-
Імунний статус;
-
Прокальцитонін
-
С-реактивний білок (кількісна методика).
-
Апаратні методи
-
УЗД органів черевної порожнини
-
УЗД серця (патологія клапанів)
-
Rö-графія грудної клітки.
Обстеження, встановлення діагнозу захворювання передбачають визначення важкості стану хворого. В цьому відношенні бальна оцінка є найбільш об'єктивною. Так, шкала Глазго (табл. 1) дозволяє оцінити функціональний стан ЦНС при різних варіантах порушення свідомості при травмі голови, ендогенній інтоксикації, отруєннях. Пацієнти з показником вище 9 балів мають більше шансів на одужання. Показники шкали Глазго введені як елемент оцінки загального стану хворого і прогнозу захворювання в систему SAPS (simplified acute physiology score). Ця система заснована на бальній оцінці відхилень кожного з параметрів від нормальних величин – убік як збільшення, так і зменшення. Враховують 14 показників (табл. 2), зокрема бали шкали Глазго.
По сумі балів системи SAPS оцінюють прогноз захворювання, визначаючи тим самим важкість стану хворого (табл. 3).
ПЕРВИННА ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА
Обстеження і лікування хворого з хірургічним сепсис-синдромом і септичним шоком повинні проводитися в умовах відділення (палати) інтенсивної терапії спільно хірургом і реаніматологом. Оперативне втручання (як правило вторинна хірургічна обробка) за наявності показів виконується в невідкладному порядку. Втручання може бути відкладене лише при нестабільних показниках гемодинаміки, до виконання заходів, що призводять до її стабілізації.
Об'єм оперативного втручання повинен включати: максимально повну некректомію, адекватне дренування вогнища, переважно двопросветними трубками. Доцільна установка внутрішньосудинних катетерів для регіонарної терапії.
АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ
Шлях введення, в основному, внутрішньовенний. Вибір антибіотиків визначається, по-перше, локалізацією вогнища, що зумовило розвиток генералізованого процесу, і, по-друге, важкістю стану хворого, оціненою за шкалою SAPS.
До початку антибіотикотерапії необхідно отримати результати не менше 2-х посівів.
Принцип антибіотикотерапії – деескалаційний.
Перший етап деескалаційної антибактеріальної терапії – максимально ранній (емпіричний) початок лікування найбільш ефективним антибіотиком або їх комбінацією. Доцільне використання таких препаратів, як карбапенеми, цефалоспорини IV покоління, фторхінолони.
Другий етап – перша корекція терапії. Здійснюється через 18-36 годин на підставі етіотропних даних баклабораторії (наявність виду збудника).
Третій етап – повторна корекція – на 3-4 день, після отримання даних про чутливість мікрофлори до антибіотиків.
-
Внутрішньовенна а/б-терапія повинна бути розпочата впродовж першої години з моменту розпізнавання важкого сепсису, після отримання відповідних культур.
-
Антибактеріальний режим слід переоцінювати через 48-72 години.
Мікроорганізми можуть не бути достатньо кмітливими. Але на їх боці час і кількість!
Немає хороших антибіотиків. Є чутливі мікроорганізми!
ІМУНОТЕРАПІЯ
Кількість препаратів, здатних впливати на імунну систему достатньо велика. Деякі з них дозволені до використання і використовуються в клінічній практиці.
В даний час метод замісної (пасивної) імунізації при розвитку сепсису, важкого сепсису і септичного шоку з метою корекції імунного статусу вважається загальновизнаним. Серед чималої кількості препаратів імуноглобулінів, з позицій доказової медицини витримав багатоцентрові сліпі рандомізовані дослідження лише препарат «Пентаглобін».
Препарат застосовується при розвитку сепсису, важкого сепсису, септичного шоку (як грамнегативного так і грампозитивного) в дозі 3-5 мл/кг ваги протягом 3 днів.