- •Глава 18 патофизиология почек
- •Часть III. Патофизиология органов и систем
- •Глава 18 / патофизиология почек
- •Часть III. Патофизиология органов и систем
- •Глава 18 / патофизиология почек
- •Часть III. Патофизиология органов и систем
- •Глава 18 / патофизиология почек
- •Часть III. Патофизиология органов и систем
- •Глава 18 / патофизиология почек
- •Часть III. Патофизиология органов и систем
- •Глава 18 / патофизиология почек
- •Часть III. Патофизиология органов и систем
- •Глава 18 / патофизиология почек 39 Зиюлззз
- •Часть III. Патофизиология органов и систем
- •Глава 18 / патофизиология почек
- •Часть III. Патофизиология органов и систем .
- •Глава 18 / патофизиология почек
- •Часть III. Патофизиология органов и систем
- •Глава 18 / патофизиология почек
- •Часть III. Патофизиология органов и систем
- •Глава 18 / патофизиология почек
- •Часть III. Патофизиология органов и систем
- •Глава 18 / патофизиология почек
- •Часть III. Патофизиология органов и систем
- •18.14. Пиелонефрит
- •Глава 18 / патофизиология почек
- •18.15. Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз)
- •Часть III. Патофизиология органов и систем
- •Глава 18 / патофизиология почек
Часть III. Патофизиология органов и систем .
ном снижении перфузии почечных сосудов, обусловленном острой системной гипотонией (шок, коллапс), снижением объема экстрацеллюлярной жидкости (кровопотеря, обезвоживание), уменьшением эффективного объема кровотока при обширных отеках и водянках (цирроз печени, не-фротический синдром, сердечная недостаточность).
К этиологическим факторам ренальной формы ОПН относятся такие воздействия, которые обусловливают не только снижение клубочковой фильтрации, но и резко выраженное нарушение функции канальцев вследствие развития в них дистрофических изменений вплоть до острого некроза. По этиологии различают два типа острого канальцевого некроза (ОКН) - ишемичес-кий и нефротоксический. Причинами первого из них может быть резкое снижение системного артериального давления, особенно в сочетании с ДВС-синдромом и сладжем, при тех же состояниях, которые играют роль в развитии прере-нальной ОПН, но более резко выраженных и длительно действующих; нередко такое состояние может развиться после обширных хирургических операций, особенно осложненных сепсисом.
Нефротоксический ОКН развивается при прямом повреждающем действии на эпителий канальцев промышленных ядов (соли ртути, меди, платины, висмута, хрома, серебра, урана, мышьяка), радиоконтрастных средств, лекарственных препаратов (аминогликозидные антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, цисплатин, сульфаниламиды и др.), грибных и змеиных ядов, бактериальных токсинов (при сепсисе, анаэробной инфекции). Кроме того, к факторам, вызывающим ренальную ОПН, относят блокаду почечных канальцев миоглобином при рабдомиолизе (краш-синдром, чрезмерные физические нагрузки, приступы судорог и др.), гемоглобином (при резко выраженном гемолизе), легкими цепями иммуноглобулинов (при миеломе), уратами (при чрезмерно выраженном распаде нуклеопротеидов в связи с противоопухолевой терапией). Примерно в 15-25 % случаев ренальная ОПН обусловлена воспалительными процессами в почечной паренхиме, такими как острый гломерулонефрит и пиелонефрит, интер-стициальный нефрит, васкулит и др.
Причинами развития постренальной ОПН могут являться: нарушение проходимости обоих мочеточников (закупорка камнями, кровяными сгустками, сдавление забрюшинными лим-
Глава 18 / патофизиология почек
фоузлами и др.), рак мочевого пузыря, шейки матки, простаты, стриктура уретры и др.
Патогенез ОПН
Основными патогенетическими факторами при развитии ОПН являются резкое снижение клубочковой фильтрации и повреждение канальцевого эпителия в связи с ишемией или действием нефротоксинов, что сопровождается нарушением процессов реабсорбции, секреции и экскреции (схема 33). Снижение фильтрации может быть обусловлено спазмом почечных артериол в связи с падением системного артериального давления (централизация кровообращения); нарушением их проходимости из-за сладжа эритроцитов или образования микротромбов (ДВС-син-дром), замедлением кровотока и снижением фильтрационного давления при обезвоживании. Констрикция почечных артериол может быть результатом внутрипочечной перестройки кровотока, происходящей независимо от состояния системного кровообращения: вследствие пониженной реабсорбции натрия из за повреждения эпителия канальцев повышается концентрация его в канальцевой жидкости, это стимулирует через рецепторы, заложенные в macula densa, продукцию ренина и ангиотензина-П, который вызывает констрикцию афферентных артериол почечных клубочков, что сопровождается шунтированием крови на уровне кортико-медулляр-ной зоны. В патогенезе расстройств почечного кровообращения важную роль играет нарушение равновесия между N0, расширяющим сосуды, и эндотелином, вызывающим их спазм.
Различные нефротоксины в большинстве случаев оказывают прямое повреждающее действие на эпителий канальцев, вызывая нарушение ферментативно-обменных реакций, окислительных процессов, структуры и функции клеточных мембран. В повреждении и гибели канальцевого эпителия играет роль нарушение внутриклеточного гомеостаза кальция (содержание его в цитоплазме возрастает). Это сопровождается повреждением митохондрий, усилением ПОЛ и активацией фосфолипаз, в том числе фосфоли-пазы А2. Под действием последней высвобождается арахидоновая кислота. При ее расщеплении образуются тромбоксаны и лейкотриены, являющиеся хематтрактантами для нейтрофи-лов, повреждающих клетки своими лизосомаль-ными ферментами и активными радикалами кислорода.
613
Патогенез острой почечной недостаточности (по P.-W. Wiistenberg)
Схема 33
Фибринозные тромбы
Шок
Сладж
Нефротоксины
Вазоконстрикция
Ишемия почек
Очаговая гипоксия
Повреждение канальцев
Подавление реабсорбции NaCI,реабсорбции Н2О
Повышение концентрации NaCI в дистальном отделе канальцев
Кортикальная ишемия
Уменьшение
функционального
резерва клубочков
Ж.
Обратная диффузия клубочкового фильтрата (обструкция канальцев)
Олиго-,анурия
Нарушение распределения кровотока
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Macula densa,активация продукции ренина
Относительная гиперемия мозгового слоя
Снижение осмотической концентрации в мозговом слое
-ri±E
Полиурия
В патогенезе ОПН при остром гломерулонеф-рите играют роль нарушения кровообращения в клубочках и интерстициальной ткани, заполнение капсулы Боумена экссудатом и пролифери-рующими клетками, отек интерстиция, повышение внутрипочечного давления, нарушение проходимости канальцев в результате обтурации кровяными сгустками. В механизме развития постренальной ОПН главную роль играет повышение внутрипочечного давления в связи с наличием препятствия для оттока мочи. Кроме того, снижению клубочковой фильтрации способствует афферентная почечная вазоконстрикция, развивающаяся в ответ на резкий подъем внутриканальцевого давления, сопровождающегося выбросом ангиотензина-П и тромбоксана А2.
Нарушение функции почек при ОПН
Преренальная ОПН характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации, уменьшением объема первичной мочи. Происходит
недостаточное очищение крови от азотистых метаболитов. Функция канальцев не нарушена. Поскольку расстройства кровообращения, приводящие к снижению перфузии почек, сопровождаются повышением активности ренин-ангиотен-зивной системы и усиленной продукцией альдо-стерона, то увеличивается реабсорбция натрия в дистальном отделе нефрона, экскреция его с мочой уменьшается. Наряду с натрием повышается и реабсорбция мочевины, которая пассивно следует за ним. Развивается олигурия, чему способствует не только снижение фильтрации, но и увеличение реабсорбции воды под действием АДГ, продукция которого стимулируется импульсами, поступающими в гипоталамус от осмо- и волюморецепторов. Концентрационная способность почек сохранена, об этом свидетельствует повышение отношения креатинина мочи к кре-атинину плазмы крови. В моче могут присутствовать небольшое количество белка и гиалиновые цилиндры.
Ренальная ОПН независимо от этиологии
614