Хронический остеомиелит

Различают три обособленные формы хронического остеомиелита:

1. хронический гематогенный остеомиелит - вторичный хронический остеомиелит, возникающий как следствие перенесенного острого гематогенного остеомиелита;

2. Первично-хронический остеомиелит (Гарре, Броди, Олье) - атипичные формы гематогенного остеомиелита, характеризующиеся первично вялым течением воспалительного процесса в кости;

3. Посттравматический (травматический) остеомиелит - хронический остеомиелит, возникающий после травматических повреждений, в том числе – открытых переломов, огнестрельных ранений и операций.

Хронический гематогенный остеомиелит - это заболевание характеризующееся наличием гнойно-некротического очага в кости со свищем (или без него), длительно существующее и не склонное как правило к самозаживлению. Хронический гематогенный остеомиелит - это особая форма гнойно-некротического заболевания костной системы, которой обязательно предшествует острая стадия (острый гематогенный остеомиелит).

Переход острого остеомиелита в хронический в среднем происходит в срок от 3 недель до 4 месяцев от начала заболевания. Срок перехода острой стадии остеомиелита в хроническую во многом зависит от скорости секвесрообразования.

Вследствие механических и химических свойств кости омертвевшая ее часть, именуемая секвестром, не может под влиянием ферментов ни быстро раствориться, ни быстро отделиться от живой ткани. Воспалительно-репаративные процессы в окружности омертвевшей части кости протекают за счет остеогенной ткани эндоста и надкостницы, которые формируют капсулу из новообразованной кости с грануляционной выстилкой внутри. В результате секвестр, потерявший механическую связь с окружающей живой костью, оказывается замурованным в капсуле из новообразованной кости (секвестральной коробке). Являясь инфицированным инородным телом он, чрезвычайно медленно разорбируясь, годами поддерживает хроническое нагноение. Гной выделяется через свищи, которые могут периодически закрываться. Последнее ведет к задержке гноя и новой вспышке нагноения с соответствующей общей реакцией. Стенка костной полости, окружающей секвестр (секвестры), постепенно все более уплотняется, склерозируется, обедневает сосудами. Даже после полного гнойного расплавливания или оперативного удаления или отторжения костного секвестра ригидная полость с плохо питающимися стенками, покрытыми патологическими грануляциями, вследствие недостаточных репаративных возможностей не может ликвидироваться самостоятельно и является фактором, поддерживающим вяло текущий нагноительный процесс.

Клиническая картина. Клиническое течение характеризуется скудными признаками: ноющие боли в области остеомиелитического очага, наличие гнойных свищей, грубых послеоперационных рубцов. При обострении процесса выраженные боли, повышение t до 38-38,5, гиперимия кожи в области остеомиелитического свища. Обострение хронического остеомиелита чаще всего связано с временным закрытием функционирующего ранее гнойного свища.

Основу диагностики хронического остеомиелита составляет рентгенгенография конечностей: утолщение кости, полости, секвестры, остеосклероз, сужение костно-мозгового канала, утолщение надкостницы. Важное место в диагностике свищевых форм занимает фистулография, томография, сцинтиграфия и другие методы диагностики.

Первично-хронический остеомиелит: атипичные формы хронического остеомиелита - бессвищевые локальные формы возникающие без острой фазы и не имеющие тенденции к экспансии. Все эти формы остеомиелита уже с первых дней приобретают хроническое течение. Выделяют 4 формы:

а) абсцесс Броди (поражение губчатого вещества метафизов).

б) склерозирующий остеомиелит Гарре (поражение костномозгового канала);

в) альбуминозный остеомиелит Оллье (поражние кортикального слоя метафизов и диафизов)

г) хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит (антибиотический, местный диффузный) ос­теомиелит.

Внутрикостный абсцесс Броди (Brodie's Abscess) (описан в 1832г.). Отграниченный костный абсцесс, развивающийся в метаэпифизарном отделе длинных трубчатых костей. Представляет собой чаще всего единичный округлой формы очаг поражения в эпифизе или метафизе длинной трубчатой кости, чаще в проксимальном метафизе большеберцовой кости. Наблюдается преимущественно у лиц мужского пола в молодом возрасте. Возникает на почве инфекции, проникающей в кость гематогенным путем. В содержимом абсцессов чаще всего обнаруживаются стафилококки, реже – кишечная палочка, диплококк, тифозная и паратифозная палочки.

Клиника. Заболевание проявляется наступлением периодических болей в пораженной кости и в соседнем с абсцессом суставе (голеностопном, коленном), усиливающимися по ночам и при перемене погоды. Характерно чередование болей с длительными безболезненными интервалами. При обострениях наблюдаются припухлость и выпот в суставе. Свищи никогда не образуются. Клиническая картина по своему характеру напоминает ревматизм или артрит. Течение хроническое, исчисляется годами; в некоторых случаях тянется до 20 и более лет.

Диагностика. На рентгенограмме определяется округлая полость в метафизарной зоне кости размером 3-6 см со склеротическим ободком по окружности и склерозом окружающих отделов кости (концентрическая зона склероза). Во время обострений температура колеблется в пределах 37–37,5°С; лейкоцитоз 10000–12000; СОЭ повышается до 18–22 мм в час.

Лечение. Радикальное лечение хирургическое. Трепанируя кость, вскрывают очаг, выскабливание грануляционной пиогенной оболочки. Внутримышечно вводят антибиотики. Прогноз благоприятный.

Склерозирующий остеомиелит Гарре (описан в 1893г.). К склерозирующему остеомиелиту от­носят случаи, при которых имеется утолщение кости без нагноения и образова­ния свищей. Поражается средняя треть диафиза кости, чаще у молодых мужчин.

Клиника. Заболевание проявляется болями в пораженной кости, особенно по ночам, и заметной болезненностью при надавливании на пораженный сегмент конечности, нарушением его функции. Часто сопровождается умеренным повышением температуры, лейкоцитозом и ускорением скорости оседания эритроцитов.

Диагностика. Рентгенологически - диафиз утолщается веретенообразно на протяжении 8-12 см. за счет утолщения коркового слоя с выраженными склеротическим процессом, костномозговой канал суживается, местами облитерируется. Заболевание нужно диффе­ренцировать с сифилисом и опухолью кости. В сомнительных случаях требует­ся трепанобиопсия.

Лечение оперативное – остеотрепанация костномозгового канала на протяжении с проточно-промывным дренированием, антибактериальная терапия.

Альбуминозный остеомиелит Олье (описан в 1864г.). В первичном остеомиелитическом фокусе нагноения не наблюдается, а вместо него скапливается серозная жидкость, богатая белком или муцином, из которой иногда высевается стафилококк и стрептококк. Экссудат похож на глицерин или яичный белок.

Клиника. Протекает с незначительными локальными изменениями конечности в виде небольшой инфильтрации мягких тканей и слабой гиперемии кожи, пальпаторно над очагом поражения отмечается болезненность.

Диагностика. На рентгенограмме - ограниченный очаг неправильной формы в кортикальном слое кости с выраженным репаративным процессом со стороны окружающей костной ткани.

Лечение хирургическое. Трепанация кости со вскрытием очага, проточно-промывное дренирование, профилактическая антибактериальная терапия.

Хронический рецидивирующий многоочаговый (местный диффузный) остеомиелит (описан в 1874 г.). В со­временной литературе известен также под названием антибиотического. Встречается при поражении коротких и плоских костей, реже - длинных трубчатых. Характеризуется поражением всей кости без образования тотально­го секвестра.

Клиника. Заболевание проявляется перемежающимися болями в пораженной кости, чаще по ночам, после нагрузки и переохлаждений.

Диагностика. На рентгенограмме кость изъедена, как ткань молью, без реакции со стороны надкостницы. В дальнейшем диффузный остеомиелит может перейти в склероз с превращением кости в компактную массу с небольшими полостями. Заболевание крайне трудно дифференцировань с опухолями костей (гемангиомой, миеломной болезнью и т.д.). Часто необходимы РКТ и МРТ исследования, биопсия. Диагноз ставиться после исключения наличия другой патологии.

Лечение чаще всего консервативное – иммуностимуляция, бальнеолечение, санаторно-курортное лечение.

Посттравматический остеомиелит. Нагноение мягких тканей при открытых переломах с последующим развитием остеомиелита является наиболее серьезным осложнением заживления перелома.

Причинами является микробное загрязнение раны, а также метод и качество оперативного вмешательства и последующего лечения. Опасность возникновения остеомиелита возрастает при использовании внутрикостного металлоостеосинтеза при открытых переломах, а также при дефектах кожи.

Клиническая картина. Нагноение раны и образование остеомиелита при отрытых переломах сопровождается кратковременным повышением температуры, лейкоцитозом. После раскрытия раны и дренирования воспалительный процесс отграничивается. Обострение заболевания у больных посттравматическим остеомиелитом протекает с менее выраженной клинической картиной, чем при остром гематогенном остеомиелите, что связано с ограниченным поражением кости в зоне открытого перелома. Кроме свищей отмечается патологическая подвижность, укорочение конечности, угловая деформация. Послеоперационный остеомиелит представлен гнойно-некротическим фокусом в месте бывшей операции. Протяженность остеомиелитического поражения обусловлено как самой костной раной, так и размерами введенной в кость металлической конструкции, которая определяет центр нагноения и некроза.

Диагностика. На рентгенографии определяется остеопороз в области перелома, изъеденность концов кости, мелкие очаги деструкции с секвестрами (коралловидная перестройка кости). При послеоперационном остеомиелите рентгенологически определяется остеопороз вокруг металлической конструкций, очаги деструкции с секвестрами.

Лечение хронического остеомиелита. При выборе метода лечения хронического остеомиелита следует руководствоваться тем, что это один из видов гнойной хирургической инфекции со сложными взаимодействиями макроорганизма с патогенной микрофлорой. Основная цель - ликвидация очага гнойно-деструктивного процессе в костной ткани. Для этого необхоидмо комплексное лечение, сочетающее радикальное хирургическое вмешательство с целенаправленной антимикробной терапией и активацией иммунных сил организма.

Операция показана всем больным, страдающим хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии или обострения, у которых на рентгенограммах определяется очаг деструкции. При радикальном хирургических вмешательстве производится иссечение всех свищей после предварительного окрашивания, затем трепанация кости с раскрытием остеомиелитической полости на всем протяжении, секвестрэктомия, удаление из полости инфицированных грануляций и гноя, внутренних стенок полости до непораженной костной ткани, многократные промывания полости раствором антисептиков, пластику полости, закрытие кожных дефектов и завершается все постановкой на длительный период системы проточно-промывного дренирования.

Существуют разнообразные методы пластики костной полости. Самым распространенным методом является пластика мышечным лоскутом на питающей ножке, из прилегающих мышц. Значительно реже используют васкуляризированные тканевые лоскуты с использованием микрохирургической техники и другие способы пластики. Все предлагаемые способы пластики имеют достоинства и недостатки.

Огромное значение в лечении травматического остеомиелита придается стабилизации перелома (ложного сустава). Для этого используют внеочаговый аппаратный остеосинтез (стержневыми аппаратами внешней фиксации или спицевыми аппаратами Илизарова).

NB: Инфекционный процесс «сгорает в огне» регенерата. NB: Грубой ошибкой является использование очагового остеосинтеза в лечении хронического остеомиелита.

Для обеспечения максимальной санации остаточной костной полости после выполнения радикальной секвестрэктомии целесообразно дополняеть наложением системы проточно-промывного дренирования на 2-3 недели (до чистых промывных вод). Метод проточно-промывного дренирования костной полости позволяет быстро купировать воспалительный процесс, добиться первичного заживления послеоперационной раны.

Радикальная операция дополняется антимикробной терапией по результатам чувствительности бактериальной флоры, иммунотерапией и общеукрепляющей терапией.

Осложнения хронического остеомиелита

• Амилоидоз почек

• Деформация длинных трубчатых костей

• Анкилозы суставов

• Патологические переломы, ложные суставы, несросшиеся переломы, дефекты костей.

• Малигнизация стенок остеомиелитических свищей

Профилактика хронического остеомиелита во многом зависит от:

• рационального лечения заболевания в острой стадии

• в предотвращении вторичного инфицирования открытых ран

• в особой тщательности первичной хирургической обработки раны

• в учете показаний и противопоказаний к металлоостеосинтезу.

УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ.

Классификация полезна только тогда, когда она учитывает тяжесть повреждения кости и служит основой для лечения и оценки его результатов Морис Мюллер, 1988 год,

Принцип

Оригинальным унифицированным принципом построения УКП является иерархическое разделение переломов на триады. Таким образом, все переломы каждого сегмента кости сначала делятся на 3 Типа, а затем каждый из Типов делится на 3 Группы. Все Типы и Группы располагаются по возрастанию тяжести повреждения (см. ниже). Подразделение на Подгруппы и Детализация часто возможны только после операции, когда выявляются все характерные особенности перелома.

Основополагающим принципом нового издания УКП является определение 3 Типов переломов каждого сегмента кости с помощью системы из 2 специальных вопросов. каждый из которых имеет только 2 возможных ответа. После определения Типа перелома мы приступаем к определению его Группы, которое выполняется тем же способом. При определении Группы перелома мы используем 1 или 2 вопроса, каждый из которых также имеет только 2 возможных ответа.

Если кто-нибудь с помощью бинарной системы вопросов не сможет выбрать один из двух возможных ответов, это означает, что он нуждается в дополнительных рентгенограммах в других проекциях или даже в компьютерной томографии для получения необходимой информации.

Принцип УКП: Схема (1) демонстрирует иерархическое разделение переломов, характерных для любого дистального сегмента длинной кости на 3 Типа и 9 Групп. Она также показывает, как с помощью бинарной системы вопросов определяются 4 триады (1 Тип и 3 Группы) = 8 вопросов, каждый из которых имеет 2 точно определенных ответа.

3 Типа переломов любого сегмента кости обозначаются буквами А, В и С. Каждый Тип делится на 3 Группы, обозначенные буквами А1, А2, A3 / В1, В2, ВЗ / С1, С2, СЗ. Сначала должны быть точно определены Тип и Группа.

Схема 1.

Тяжесть повреждения: термин определяет предполагаемые трудности, возможные осложнения его лечения и прогноз на основании морфологической сложности перелома. Цвета зеленый, оранжевый и красный показывают увеличение тяжести повреждения: А1 является самым простым повреждением с наилучшим прогнозом, а СЗ - наиболее тяжелым переломом с плохим прогнозом. Таким образом, при классифицировании перелома устанавливается его тяжесть.

Анатомическая локализация.

Она обозначается двумя цифрами: первая – для кости, а вторая – для ее сегмента.

Рис. 2. Каждая кость или группа костей обозначается цифрой от 1 до 8:

• Плечо – 1;

• Лучевая/локтевая – 2;

• Бедро – 3;

• Голень – 4;

• Позвоночник – 5;

• Таз – 6;

• Кисть – 7;

• Стопа – 8.

Все остальные кости классифицируются под цифрой 9:

• Надколенник – 91. 1;

• Ключица – 91. 2;

• Лопатка – 91. 3;

• Нижняя челюсть – 92;

• Кости лица и черепа – 93.

Правило квадратов:

Проксимальный и дистальный сегменты длинной кости ограничиваются квадратом, стороны которого равны наиболее широкой части ее эпифиза.

Исключения:

31- проксимальный сегмент бедра ограничивается линией, проходящей поперечно понижнему краю малого вертела.

44- переломы лодыжек не включены в сегмент 43-. Они выделены в отдельный сегмент.

Распределение переломов по сегментам:

Перед тем, как отнести перелом к тому или иному сегменту, необходимо определить его центр. В случае простого перелома определить его центр не сложно. При клиновидном переломе его центр расположен на уровне широкого края клиновидного осколка. В случае сложного перелома его центр может быть определен только после репозиции.

Всякий перелом, при котором имеется смещение отломка с частью суставной поверхности, является внутрисуставным переломом. Если перелом без смещения представлен трещиной, достигающей суставной поверхности, его классифицируют как метафизарный или диафизарный, в зависимости от локализации его центра.