Дегенеративные заболевания мягких тканей.

В практике травматолога-ортопеда нередко встречаются дегенеративные заболевания мягких тканей. Среди них выделяются 2 группы в связи с высокой частотой встречаемости.

1. Фиброматозы (контрактура Дюпюитрена, стенозирующий лигаменти – щелкащий палец), связанные с дегенеративной гипертрофией соединительной ткани;

2. Энтезопатии (периартриты, лигаментиты, эпикондилиты, стилоидиты, хронические бурситы, теносиновиты и т. Д.), болезни перегрузок связанные с воспалительно-дегенеративными реакциями тканей в зоне хронической повышенной нагрузки.

Стенозирующий лигаментит

Существуют три типа стенозирующего лигаментита кисти: «щелкающий палец» или болезнь Нотта, болезнь де Кервена или стенозирующий тендовагинит сухожилий короткого разгибателя первого пальца и длинной приводящей мышцы первого пальца и синдром карпального канала – тендовагинит сухожилий сгибателей пальцев кисти с явлениями компрессионной нейропатии медиального нерва на уровне запястья.

При болезни Нотта (щелкающий палец) чаще всего поражается I, III и IV пальцы. Диагноз поставить не сложно, если вовремя вспомнить об этом заболевании. В начале заболевания пациент испытывает затруднение и боль при попытке разогнуть пораженный палец. Некоторое время спустя, появляются затруднения, «чувство имеющегося препятствия», при сгибании больного пальца. Для изменения положения пальца в суставе больные иногда прибегают к помощи второй руки, так как самостоятельно палец согнуться не может, или, согнувшись, не может самостоятельно разогнуться. Если в начале заболевания такие «неприятности при движении пальцев» бывают редко, то с прогрессированием болезни это может возникать даже несколько раз на день. Причиной такого состояния является утолщение сухожилия сгибателя, которое не может свободно скользить под кольцевидной связкой. При пальпации на уровне дистальной ладонной складки или под основной складкой первого пальца выявляется небольшое утолщение сухожилия, перемещающееся при движении пальца, сопровождающееся щелканием.

Болезнь де Кервена характерна для женщин в возрасте 40-60 лет, но болеют и более молодые мужчины. Клиническая картина заболевания начинается с боли и припухлости в области сухожилий m.ecstensor pollicis brevis et m. abductor pollicis longus. Нарушений функции кисти при этом, как правило, не бывает. Такой симптомокомплекс чаще всего обусловлен либо наличием дополнительного рудимента сухожилия, либо утолщением стенок фиброзного канала.

Больной жалуется на боль в лучевой половине запястья с иррадиацией в проксимальном и дистальном направлениях. Над шиловидным отростком лучевой кости отмечается локальная болезненность, в этом же месте может пальпироваться утолщение сухожилия. Характерным является симптом Финкельштейна, который заключается в том, что при фиксации первого пальца отклонение остальных четырех пальцев вызывает усиление болевого синдрома. Боли могут иррадиировать в кисть и предплечье.

Синдром карпального канала характерен для работников, чья работа связана с высокой нагрузкой на кисть и запястье в условиях напряжения сгибателей пальцев кисти (музыканты, программисты и т.д.). Клиническая картина заболевания начинается с боли в области ладонной поверхности запястья после нагрузки с иррадиацией в проксимальном и дистальном направлениях, чувства онемения пальцев кисти. Постепенно появляется нарушение функции сгибания пальцев кисти и выраженное онемение ладонной поверхности, атрофия межкостных и червеобразных мышц. Такой симптомокомплекс всего обусловлен утолщением стенок фиброзного карпального канала (карпальной связки) и сдавлением сухожилий сгибателей и сосудов срединного нерва.

Лечение стенозирующего лигаментита оперативное - рассечение сухожильного влагалища, кольцевидной или карпальной связки.

Контрактура Дюпюитрена

Заболевание впервые описано Дюпюитреном, который установил, что данное заболевание обусловлено патологией ладонной фасции. Болеют в основном мужчины работоспособного возраста.

Причины возникновения заболевания до сих пор не выяснены. Суть патологии заключается в гипертрофии и рубцовом перерождении ладонного апоневроза и его разветвлений. Апоневроз утолщается и уплотняется, напоминая по своему строению плотный соединительно-тканный рубец. Утолщение разветвлений апоневроза, идущих к основным фалангам пальцев, в последующем приводит к развитию контрактуры вначале пястно-фаланговых суставов, а затем и межфаланговых суставов. Кожа ладони спаяна с подлежащим рубцово-измененным ладонным апоневрозом. Поражаются чаще всего V, IV и реже III пальцы.

В начальных стадиях развития болезни в области дистальной ладонной складки пальпируется ограниченное уплотнение. По мере распространения рубцовых изменений клиническая картина контрактуры становится более четкой, как это описано выше. При тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена страдает функция кисти. Некоторые больные предъявляют жалобы на то, что из-за контрактуры в суставах пальцев они не могут выполнять обычную для них работу, а некоторые из больных даже просят эти пальцы ампутировать.

Выделяют три формы заболевания:

1. Узловая форма;

2. Серповидная;

3. Смешанная (серповидно-узловая).

При узловой форме в области ладонной поверхности кисти появляется ограниченное уплотнение среднего размера с тенденцией к стягиванию тканей вокруг. При серповидной – там-же пальпируется не уз ел, аотносительно ровный тяж. Серповидно-узловая форма проявляется наличием как узла,так и выраженного тяжа

Лечение. Предложены различные методы консервативной терапии на ранних этапах формирвания контрактуры Дюпюитрена: ФТЛ с использованием ферментных препаратов и мазей с ГКС (электрофорез с лидазой, фонофорез с гидрокортизоновым гелем), локальное введение в тяж ферментных препаратов (лидаза, ронидаза и т.д.) или суспензии ГКС (кеналог, дипроспан и т.д.).

На поздних стадиях методы консервативной терапии не приводят к успеху. Только операция – иссечение рубцово-измененного ладонного апоневроза приводит к излечению больного. В тяжелых случаях операцию выполняют в 2 этапа. 1 этап – подкожное рассечение ладонного апоневроза с фиксацией пальцев гипсовой лонгетой на 3 недели с последующей ЛФК до 2 месяцев. 2 этап - иссечение ладонного апоневроза с учетом необходимости использования Z- или S-образных разрезов (с целью профилактики образования тяжа из рубца кожи) профилактики формирования подкожной внутритканевой гематомы (и формирования ишемического некроза кожи) и длительного заживления кожной раны (до 20 дней – срок снятия швов). В послеоперационном периоде эти больные нуждаются в проведении адекватного восстановительного лечения, иначе возможны рецидивы, которые возникают в 7 – 12% случаев.

Энтезопатии.

Энтезопатии (периартриты, лигаментиты, эпикондилиты, стилоидиты, хронические бурситы, теносиновиты и т. Д.), болезни перегрузок зон прикрепления сухожилий, мышц, связок, капсул суставов и изолированных несуставных бурс и оболочек сухожилий, связанные с воспалительно-дегенеративными реакциями тканей под воздействием хронической повышенной нагрузки. Обычно встречается у больных, имеющих профессию, связанную с выполнением однотипного форсированного движения. Боль, как правило, исходит из зоны прикрепления напрягающичхся тканей, либо из области воспаленной бурсы или сухожильного влагалища.

К энтезопатиям относят широко распространенные заболевания:

• Плечелопаточный периартрит (адгезивный капсулит плеча);

• Эпикондилит плечевой кости (локоть теннисиста);

• Локтевой бурсит;

• Стилоидит лучевой и локтевой костей;

• Трохантерит (бурсит области большого вертела бедра);

• Лигаментиы коллатеральных связок коленного сустава (при оссификации – болезнь Пеллигрини-Штида);

• Кондилиты и менисциты коленного сустава;

• Преднадколенниковый бурсит:

• Энтезопатия венхнего полюса надколенника;

• Ахитллобурсит;

• Подпяточный бурсит (пяточная шпора):

• Бурсит области основания 5 плюсневой кости;

• Бурситы области головок плюсневых костей;

• Хронические теносиновиты и тендовагиниты;

• Крепитирующий тендовагинит;

• неинфекционные периостиы и т.д.

В клинике заболевания обычно можно отметить постепенное нарастание болей тупого характера. Боль усиливается при провоцирующей нагрузке, из-за чего возникает ограничение объема движений. При пальпации отмечается локальное резкое усиление боли (тригерная точка). Постепенно боли появляются в покое.

Лечение заболевания включает ортопедический разгрузочный режим. ФТЛ - фонофорез с гидрокортизоновым гелем, лазер, волново-ударная терапия, озокерит. Весьма эффективны неспецифические противовоспалительные препараты внутрь (нимесулид, ацеклофенак), парэнтерально (диклофенак) и местно (крем с диклофенаком, кетопрфеном и т.д.). Щадящая активная ЛФК по возрастаюшей со сменой двигательного стереотипа.

При неэффективности консервативног лечения целесообразны местное введение (блокады) кортикостероидов (кеналог, дипроспан и т.д.). в тригерные точки. При неэффективности – глубокая рентгентерапия.

При оперативном лечении иссекаются воспаленные бурсы либо рубцовоизменненые участки тканей из области энтеза.

12