- •Учебная история болезни
- •I. Паспортная часть истории болезни.
- •II. Жалобы больного.
- •III. История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi)
- •IV. История жизни больного. (Anamnesis vitae)
- •V. Настоящее состояние больного. (Status praesens communis)
- •Осмотр по системам органов. Дыхательная система.
- •Сердечно-сосудистая система.
- •Пищеварительная система.
- •Мочевыделительная система.
- •Эндокринная система.
- •Нервная система.
- •VI. Ортопедотравматологический статус.
- •VII. Местный статус.
- •VIII. Предварительный диагноз и его обоснование.
- •IX. План обследования больного.
- •X. Результаты лабораторных и дополнительных методов исследований.
- •XI. Дифференциальный диагноз
- •XII. Клинический диагноз и его обоснование.
- •XIII. План дальнейшего лечения.
- •XIV. Дневник курации.
- •XIII. Этапный эпикриз.
- •XIV. Рекомендации при выписке.
- •XV. Список литературы.
XIII. План дальнейшего лечения.
1) Режим палатный, стол №15.
2) Медикаментозная терапия:
Антикоагулянты. Sol. Fraxiparini 0,3 ml. Подкожно, 2 раза в день;
Антибиотик, Цефалоспорин. Sol. Cefazolini 2,0. Внутривенно 2 раза в день.
НПВС: Sol. Ketonali 100 mg. Внутримышечно 2 раза в день, при болях.
3) Оперативное лечение. Закрытая репозиция методом ЧКДО по Илизарову, БИОС перелома плечевой кости.
( Протокола операции на руках и в истории болезни нет. )
XIV. Дневник курации.
Даты: |
Состояние больного. |
*** |
Жалобы: На умеренные боли в области левого плечевого сустава. Общее состояние: удовлетворительное. Температура тела: 36,7. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД= 130/70 мм.рт.ст. ЧСС=76 ударов в минуту. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания. Живот при пальпации безболезненный. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Повязка чистая. Status localis: Левая верхняя конечность иммобилизирована косыночной повязкой. Отёк деформация, болезненность при пальпации в области левого плечевого сустава. В области средней трети плеча, предплечья, тыльной поверхности кисти умеренный отёк. Периферических сосудисто-неврологических нарушений со стороны левой верхней конечности нет. Движения и чувствительность пальцев левой кисти сохранены. Лечение: плановая терапия, подготовка к операции. |
*** |
Жалобы: На умеренные боли в области левого плечевого сустава. Общее состояние: удовлетворительное. Температура тела: 36,6. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД= 130/75 мм.рт.ст. ЧСС=72 ударов в минуту. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания. Живот при пальпации безболезненный. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Повязка чистая. Status localis: Левая верхняя конечность иммобилизирована косыночной повязкой. Отёк деформация, болезненность при пальпации в области левого плечевого сустава. В области средней трети плеча, предплечья, тыльной поверхности кисти умеренный отёк. Периферических сосудисто-неврологических нарушений со стороны левой верхней конечности нет. Движения и чувствительность пальцев левой кисти сохранены. Лечение: Подготовлен к операции *** |
*** |
Жалобы: Слегка ноющие боли в области левого плечевого сустава. Общее состояние: удовлетворительное. Температура тела: 36,8. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД= 135/70 мм.рт.ст. ЧСС=76 ударов в минуту. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания. Живот при пальпации безболезненный. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Повязка чистая, выделений на повязке не наблюдается. Status localis: Левая верхняя конечность иммобилизирована косыночной повязкой. Наблюдается лёгкий отёк, болезненность при пальпации в области левого плечевого сустава. В области средней трети плеча, предплечья, тыльной поверхности кисти умеренный отёк. Периферических сосудисто-неврологических нарушений со стороны левой верхней конечности нет. Движения и чувствительность пальцев левой кисти сохранены. |