Группа буллёзного эпидермолиза

Заболевания из группы наследственного эпидермолиза раньше считали самостоятельными нозологическими формами. Буллёзный эпидермолиз описан в 1879 г Fox и в 1882 г. Goldscheider, а затем, в 1884 г., Кебнером, предложившим ныне существующее название.

Выделены два варианта буллезного эпидермолиза:

• простой, в том числе летний;

• дистрофический (гиперпластический, белопапулоидный, полидиспластический).

Этиология и патогенез. Причины возникновения дерматозов из группы наследственного эпидермолиза точно не установлены. Существующие концепции: эндокринная, инфекционная, ферментативная, биохимическая – гипотетичны и малообоснованны. Большинство авторов полагают, что темпы экологических нововведений в настоящее время превышают возможности адаптационных свойств организма, порождая постоянно появляющиеся новые спонтанные генные мутации, приводящие к наследственным болезням. Было замечено, что в разных семьях наследуется какой-либо один тип буллезного эпидермолиза.

Простой и дистрофический гиперпластический буллезный эпидермолиз наследуются по аутосомно-доминантному типу, а дистрофический полидиспластический и летальная форма – по аутосомно-рецессивному.

Для простой формы буллезного эпидермолиза характерно возникновение в раннем детстве и лишь иногда в пубертатном периоде, преимущественно у мальчиков. На видимо здоровой коже, без предшествующих воспалительных изменений, в основном на выступающих участках, образуются пузыри различной величины с серозным и серозно-гнойным или геморрагическим содержимым. Образованию пузырей способствует травма (ушибы, трение). Симптом Никольского всегда отрицательный, покрышка пузыря плотная. Наиболее часто процесс локализуется на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, ягодицах, пятках, подошвах, кистях, на спине, и затылке.

У детей грудного возраста пузыри возникают вокруг рта. Слизистые оболочки поражены очень редко. Изменений зубов, волос и ногтей не отмечается или они крайне редки. Лишь в местах пузырей могут отмечаться зуд и жжение. При вскрытии пузырей обнажаются сочные быстро эпителизирующиеся эрозии. Рубцов пузыри не оставляют. Общее состояние больных не изменяется. В период половой зрелости процесс ослабевает и в большинстве случаев самопроизвольно разрешается.

Особой формой простого буллезного эпидермолиза является летний вариант, проявляющийся пузырями только на кистях и стопах, который описывают как поздний буллезный эпидермолиз, или синдром Вебера – Коккейна. Процесс рецидивирует весной и летом без нарушения общего состояния здоровья, сочетаясь с гипергидрозом и кератозом подошв и ладоней.

Гиперпластическая разновидность дистрофического буллезного эпидермолиза возникает внутриутробно или в первые дни жизни ребенка. На местах, подвергающихся травматизации, появляются пузыри, а затем эрозии и язвы с обрывками эпидермиса. Поражение завершается дистрофическими рубцами иногда келоидного характера. Наиболее резко изменения выражены на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, где на фоне атрофических участков лилово-красного цвета возникают пузыри с геморрагическим содержимым и чешуйко-корковые плотные наслоения. При удалении чешуек и корок обнажаются участки рубцовой атрофии.

Кожа остальных мест сухая, серовато-бледная. На ладонях и подошвах отмечается гипергидроз, гиперкератоз. одновременно наблюдается онихогрифоз, уртикарные эффлоресценции. Потирание здоровой кожи сопровождается отслойкой эпидермиса от дермы (ложный симптом Никольского). У 20% больных поражены слизистые оболочки рта, гениталий, конъюнктивы, где пузыри быстро вскрываются, обнажая кровоточащие эрозии и поверхностные язвы.

Гиперпластическая разновидность часто сочетается с вариабельной дистрофией зубов, гипертрихозом или ихтиозом. Течение болезни доброкачественное с обострением в летнее время, а в зимний период года – под влиянием избыточного тепла (горячая ванна, теплая одежда и обувь).

Белопапулоидный буллезный эпидермолиз характеризуется возникновением, кроме пузырей, мелких милиарных папул белесоватого цвета, склонных к слиянию в крупные диффузные беловатые участки с микрополиклиническими очертаниями. Наряду с пузырями с пузырями и папулами бывают милиумподобныне кисты. Высыпания расположены преимущественно на стопах, кистях, ягодицах, в пояснично-крестцовой области и на рзгибательной поверхности локтевых и коленных суставов. Слизистые оболочки поражены у 10-15% больных. Наблюдают также онихогрифоз, гипертрихоз.

Полидиспластическая разновидность дистрофического буллезного эпидермолиза возникает при рождении или в первые дни жизни ребенка, характеризуется тяжелыми дистрофическими аномалиями костей, зубов, волос и общей гипоплазией. Многочисленные крупные пузыри с серозно-геморрагическим содержимым располагаются на любом участке сухого атрофического кожного покрова и даже на волосистой части головы. Пузыри часто вскрываются и образуются длительно не эпителизирующиеся эрозии и язвы, заживающие деформирующими рубцами. Вследствие обширных рубцовых изменений возникают эктропины век, деформация рта, кистей, стоп с мутиляцией. Симптом Никольского положительный (пузыри образуются за счет акантолиза). У большинства больных поражены слизистые оболочки рта, носоглотки, пищевода, трахеи с рубцеванием и стенозирующими деформациями. Больные физически недоразвиты, у них имеются тяжелые проявления иммунного дефицита, вследствие чего часто наблюдаются тяжелые формы пиодермии с сепсисом, вплоть до летального исхода.

Ногтевые пластинки деформированы, атрофированы или гиперплазированы по типу онихогрифоза. У больных с контрактурами кистей и стоп, с мультиляциями костных структур ногти отсутствуют. На атрофических деформирующих рубцах отчетливо выделяются милиумподобные кисты. Наряду с изменеиями кожи и ее придатков, у больных находят и другие дисплазии: гипотрихоз, порфирии, ксеродерму, множественную эндокринную патологию. Заболевание протекает с выраженнной инвалидизацией больных, большинство их погибают в препубертном периоде.

Еще более тяжелая форма, которую относят к группе полидиспластического дистрофического врожденного эпидермолиза называется летальным злокачественным буллезным эпидермолизом новорожденных или синдромом, описанным Г.Герлитцом в 1935 г. пузыри появляются в первые дни после рождения, быстро сливаются. Содержимое их геморрагическое, по вскрытии остаются длительно не эпителизирующиеся, кровоточащие эрозии и язвы. Симптом Никольского положительный. Пузыри локализуются и на слизистых оболочках, где возникают обширные эрозивные, некротические участки. Пороки развития ногтей, волос и другие врожденные дисплазии резко отягощают течение болезни, часто осложняющейся пиогенной инфекцией и заканчивающейся летально в первые месяцы жизни ребенка.

Диагноз всех форм буллезного врожденного эпидермолиза основан на особенностях морфологических элементов, характерной локализации и динамике пузырей и эрозий.

При гистологическом исследовании обращают на себя внимание однокамерность пузырей при простой форме, их образование в результате атрофических базальных и супрабазальных клеток эпидермиса, отсутствие патологических изменений коллагеновых и эластических волокон. При полидиспластической дистрофической форме констатируют явления акантолиза, воспалительных изменений в дерме с отеком и дилатацией капилляров верхнего сосудистого сплетения, периваскулярный инфильтрат лимфагистиоцитарного характера с участием плазматических клеток; дезинтеграцию коллагеновых и эластических волокон.

Дифференцируют все клинические разновидности буллезного эпидермолиза с сифилитической пузырчаткой, пиококковым пемфигусом, вульгарной пузырчаткой, синдромом Лайелла, эксфолиативным дерматитом Риттера. Эпидермолитическим ихтиозом, синдромом Ядассона-Левандовского. Используют данные лабораторных исследований, иммунофлюоресцентного анализа и гистопатологии.

Лечение

1. В последние годы в лечении всех видов наследственного булллёзного эпидермолизс широко используются анаболические препараты или средства, подавляющие синтез коллагеназы (дифенин, ретиноиды), витамин Е, кортикостероидные гормоны (так как эпидермолитические типы буллёзных дерматозов связывают с повышенной продукцией аномального термозависимого белка в цитоплазме кератиноцитов или повышенной активностью цитолитических ферментов).

2. В комплексе с ними назначают вещества, стимулирующие метаболические и иммунные процессы: метилурацил, пентоксил, левамизол, натрия нуклеинат.

3. С целью общеукрепляющего действия применяют препараты кальция, железа, цинка, серы, алоэ, взвесь плаценты, а также гемотрансфузин, переливания плазмы, эритроцидной массы, гамма-глобулина.

4. При сепсисе, пиогенных осложнениях применяют антибактериальные средства в комплексе с иммуномодуляторами; при кишечных нарушениях – эубиотики и ферменты.

5. Витаминотерапия, особенно рекомендуются аскорбиновая кислота, витамин А, U, Е, а также пангамат, кальция пантотенат.

6. Наружное лечение включает вскрытие пузырей, применение дезинфецирующих и эпителизирующих средств. Поэтапно назначаются 0,1-0,5% раствор этакридина лактата, 0,1% раствор фурацилина, фукорцин, другие анилиновые красители с последующим применением мазей с антибиотиками или мазей, кремов и паст, обладающих регенирирующими, эпителизирующими свойствами. Среди них в настоящее время «Солкосерил», пармидиновая, «Ируксол», «Ацемин», «Фастин», а также крем Унна или цинковая паста с добавлением 2-5% винилина или цигерола.

Необходимо помнить о максимальном устранении травмирующих кожу и слизистые оболочки воздействий и манипуляций (грубого пеленания, стесняющей одежды, тесной обуви, необязательных медицинских повязок, уколов и др.). Больные должны находиться под систематическим диспансерным наблюдением, применять противорецидивные курсы терапии, соблюдать диетический режим.