Задача 22

Больная К. 74 лет доставлена в хирургическое отделение бригадой скорой помощи. Пациентка жалуется на умеренные боли ноющего характера в правой половине живота в нижних отделах, боли никуда не иррадиируют, не связаны с приемом пищи и перемещением положения тела, отмечает вздутие живота. Заболела четыре дня назад, сначала отмечались боли в животе без четкой локализации, которые постепенно усиливались и локализовались в правой подвздошной области, была однократно рвота съеденной пищей, за медицинской помощью не обращалась. Больная расценила, что отравилась недоброкачественной пищей и лечилась самостоятельно - голодала, принимала но-шпу, анальгин. Постепенно боли уменьшились по интенсивности, но стала отмечать умеренное вздутие живота, дискомфорт, повышение температуры тела до 37,8°с. При поступлении состояние средней тяжести, положение активное, кожный покров обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, чсс 92 в мин., АД -140/90 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловато-серым налетом. Живот умеренно равномерно вздут. Участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается болезненность и умеренное напряжение живота в правой подвздошной области, положительные симптомы Воскресенского, Ровзинга. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень селезенка не пальпируются. В правой подвздошной области пальпаторно определяется плотное умеренно болезненное неподвижное образование, фиксированное к гребню подвздошной кишки размерами 12*8 см. перкуторно зон высокого тимпанита не определяется, притупления в отлогих местах живота нет. Перистальтика выслушивается, несколько ослаблена. Осмотр per rectum - тонус сфинктера сохранен, в ампуле кишки оформленные каловые массы нависания стенок, болезненности нет, кал на перчатке темно-коричневого цвета. Анализ мочи патологических признаков не выявил. В анализе крови эр.- 3,8 *10*112/л, Hb – 118 г/л, л- 12,3*10*9/л.

Вопросы:

1. Определите ведущее проявление заболевания.

2. Установите предварительный диагноз

3. Определите, с какими заболеваниями необходима дифференциальная диагностика

4. Обоснуйте необходимые методы дополнительного обследования.

5. Определите возможные варианты дальнейшего течения болезни.

6. Определите лечебную тактику.

Ответ:

1. Ведущим проявлением заболевания у больной Ж. является синдром пальпируемой опухоли в животе

2. Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат.

3. Необходима дифференциальная диагностика с опухолью слепой кишки, осложненной параколитом.

4. УЗИ брюшной полости, РКТ, лапароскопия

5. Возможно два варианта течения заболевания: первый- воспалительный процесс отграничивается и на фоне консервативного лечения инфильтрат рассасывается; второй – воспалительный процесс прогрессирует, инфильтрат трансформируется в абсцесс и угрозой перитонита.

6. Лечебная тактика определяется течением болезни – лечение начинаем с комплекса консервативных мероприятий – щадящая диета ограничение двигательной активности, локальная гипотермия, инфузионная терапия, антибиотики. При положительной динамике лечение продолжаем до рассасывания инфильтрата. После этого проводим обследование толстой кишкиРекомендуется выполнить аппендэктомию через3-4 недели. При отрицательной динамике решаем вопрос в пользу срочной операции, показано внебрюшинное вскрые абсцесса доступом по Пирогову, возможно дренирование полости абсцесса малоинвазивно под УЗИ навигацией..