3. Повышение проницаемости капилляров 1 степени или норма.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ

II сmепень акmuвносmu

1. Клинические синдромы:

а) умеренно выраженный ревмокардит, недостаточность кровообращения I-II стадии, рецидивирующий ревмокардит в сочетании с пороком сердца, полиартрит, артралгии;

б) связь развития ревматизма с предшествующей носоглоточной инфекцией;

в) общие проявления интоксикации: повышение температуры тела до 38°С, слабость, потливость, головная боль и др.

2. Изменения показателей. устанавливаемых с помощью инструментальных методов и лабораторных показателей:

а) при рентгенологическом и эхокардиографическом исследованиях увеличение размеров сердца, плевроперикардиальные спайки, подвергающиеся обратному развитию под влиянием антиревматической терапии;

б) ЭКТ-симптоматика: удлинение интервала P-Т, другие нарушения проводимости и ритма, характеризующиеся динамичностью и исчезающие под влиянием антиревматической терапии;

в) изменения в крови: нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ 20-30 мм/ч, С-реактивный белок 1-3 ед., α₂-глобулин 12-16%, γ-глобулин 21-25%;

г) серологические тесты: повышение титров АСЛ-О и АСГ в 1,5 раза;

д) выделение БГСА из зева (до назначения антибиотиков);

е) повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов, ЦИК и других показателей клеточного и гуморального иммунитета:

ж) повышение уровня сывороточных ферментов: ЛДГ, КФК и др.

3. Повышение проницаемости капилляров II степени. Основные показатели активности острой ревматической лихорадки

III степень активности

1. Клинические синдромы:

а) поражение сердца (панкардит, острый диффузный миокардит, подострый ревмокардит с выраженной недостаточностью кровообращения), острый полиартрит, ревматические узелки, кольцевидная эритема, хорея и другие проявления ревматизма в сочетании с ревмокардитом или без него;

б) связь ревматизма с предшествующей носоглоточной инфекцией (развивается с интервалом 2-3 нед.);

в) общие проявления интоксикации: повышение температуры тела до 39°С, лихорадка, потливость, слабость, головная боль и др.

2. Изменение показателей. устанавливаемых с помощью инструментальных методов. и лабораторных показателей:

а) увеличение размеров сердца, снижение сократительной функции миокарда, плевроперикардиальные спайки (по результатам рентгенологического и эхокардиографического исследований);

б) ЭКГ-симптоматика: динамические нарушения ритма и проводимости, удлинение интервала P-R, изменяющиеся и нормализующиеся под влиянием лечения:

в) изменения в крови: нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ выше 30 мм/ч, С-реактивный белок 3-4 ед., фибриноген более 9-10 г/л, а2-глобулин более 17%, у-глобулин 23-25% и др.:

г) серологические показатели (АСЛ-О, АСГ, АСК) в 3-5 раз выше нормы (в норме эти показатели не выше 250 МЕ/мл);

д) выделение БГСА из зева (до назначения антибиотиков);

е) иммунологические показатели: значительное повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов, ЦИК и другие изменения клеточного и гуморального иммунитета;

ж) повышение уровня сывороточных ферментов: ЛДГ, КФК и др.

ХРОНИЧЕСКИЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Миокардиты неревматической этиологии,

прежде всего вирусной, имеют следующие особенности:

• наличие хронологической связи заболевания с острой носоглоточной инфекцией, чаще всего вирусной этиологии, обострением хронического тонзиллита;

• короткий (менее 5-7 дней) латентный период между клиническими проявлениями носоглоточной инфекции и началом миокардита или отсутствие такого периода;

• аллергический синдром в виде крапивницы, вазомоторного ринита и конъюнктивита, лекарственной непереносимости и др.;

• развитие заболевания в любом возрасте;

• отсутствие артрита и выраженных артралгий;

• активное предъявление жалоб на нарушение работы сердца (одышка, кардиалгия, сердцебиение, изменение сердечного ритма);

• отсутствие корреляции между выраженностью миокардита и лабораторными показателями;

• медленная динамика клинических и электрокардиографических изменений под влиянием противовоспалительной терапии.

Наличие у больного кардиомегалии, тяжелых нарушений ритма и проводимости, прогрессирующей недостаточности кровообращения с учетом результатов рентгенологического и эхокардиографического исследований позволяет заподозрить миокардит Фидлера.

Гипердиагиостика пороков клапанов сердца ревматической этиологии нередко наблюдается у больных молодого возраста, у которых обнаруживают функциональные шумы.

Недостаточность митрального клапана ошибочно диагностируют при его пролапсе, для которого характерны типичная аускультативная картина (наличие в зоне проекции митрального клапана щелчка в середине систолы и следующего за ним позднего систолического шума митральной регургитации) и результаты эхокардиографии (избыточное движение створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы).

Ревматические пороки клапанов сердца и ревмокардит необходимо дифференцировать от врожденного стеноза устья аорты и/или недостаточности клапана аорты, двустворчатого аортального клапана.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

На ранних стадиях заболевания сочетание признаков - полиартрит, лихорадка и повышение СОЭ - особенно часто отмечается при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, инфекционном эндокардите, сывороточной и лекарственной болезнях, бруцеллезном и гонококковом артрите, реактивном энтероартрите и урогенном артрите, анкилозирующем спондилоартрите, болезни Лайма, серповидно- клеточной анемии, лимфопролиферативных заболеваниях, остром лейкозе, туберкулезе, сепсисе, травматическом артрите, палидромном ревматизме и др.

Ревмокардит необходимо дифференцировать от эндокардита, миокардита и перикардита другой этиологии (вирусные, туберкулезные др.), тиреотоксикоза, дистрофии миокарда, а также очаговой инфекции (хронический тонзиллит, апикальные гранулемы зубов, хронические синуситы и др.)

Посев крови на бактериемию до назначения пенициллинотерапии позволит диагностировать инфекционный эндокардит на более ранней стадии развития заболевания, для которого характерно:

• немотивированно длительное повышение температуры тела, сопровождающееся интоксикацией;

• быстрое развитие недостаточности клапана(ов) сердца;

• прогрессирующая недостаточность кровообращения;

• тромбоэмболический синдром;

• поражение других органов и систем (васкулит, гепатит, гломерулонефрит, геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках и пр.);

• значительное увеличение СОЭ, повторное обнаружение положительной гемокультуры;

• выявление вегетаций на клапанах сердца при эхокардиографии;

эффективность специфической антибиотикотерапии.