Экзема / Соколова 2017 СТРАТЕГИЯ ВЫБОРА НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ МИКРОБНОЙ ЭКЗЕМЕ

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

очагов хронической инфекции, триггерных факто-				пии. В основе выбора тактики наружной терапии
ров, предшествующая терапия и ее эффективность,				лежит оценка остроты процесса: острый, подострый
анализ результатов лабораторного обследования, в				и хронический (рис. 10).
том числе иммунологические показатели, особенно				При первичном эпизоде МЭ и ее легком тече-
при тяжелом течении заболевания. Тактика лечения				нии системная терапия может быть ограничена ан-
индивидуальна для каждого больного.				тигистаминными препаратами (табл. 2).
Для оценки тяжести процесса используют ин-				При выраженном кожном зуде дополнительно
декс оценки тяжести МЭ (ИОТМЭ) [53, 54]. Он				назначают транквилизатор с		антигистаминным
определяется суммой баллов по шести клиническим				действием гидроксизин по 25 мг 2—4 раза в сутки
параметрам заболевания (эритема, мокнутие, ин-				пер-орально в течение 3—4 нед [10, 55]. При нали-
фильтрация, импетигинизация, увеличение лимфа-				чии выраженной экссудации и распространенном
тических узлов и площадь очагов поражения). В со-				процессе показана детоксикационная терапия. С
ответствии с показателями ИОТМЭ условно выде-				этой целью можно использовать натрия хлорид,
лены три степени тяжести заболевания: легкая (до				реамберин (натрия хлорид + меглюмина натрия
15 баллов), средняя (16—25) и тяжелая (более 25),				сукцинат + калия хлорид + натрия гидроксид +
что следует учитывать при выборе системной тера-				магния хлорид) [10]. При распространенном и ре-
Таблица 2. Антигистаминные препараты [10]
Торговое название	МНН	Доза		Метод введения	Кратность назначе-	Длительность курса
					ния	(дни)
			I поколение
Семпрекс	Акривастин	8 мг		Перорально	2 раза в сутки	10—12
Тавегил	Клемастин	1 мг		Перорально	2 раза в сутки	10—20
Клемастин		2 мг	Внутримышечно или		2 раза в сутки	10—20
				внутривенно
Диазолин	Мебгидролин	100 мг		Перорально	2 раза в сутки	10—20
Супрастин	Хлоропирамин	25 мг		Перорально	3—4 раза в сутки	10—20
Хлоропирамин		20—40	Внутримышечно или		1—2 раза в сутки
				внутривенно
Фенкарол	Хифенадин	25 мг		Перорально	2 раза в сутки	10—20
Фенистил	Диметинден	4мг		Перорально	1 раз в сутки	10—20
			II и III поколение
Кларитин	Лоратадин	10 мг		Перорально	1 раз в сутки	10—20
Лоратадин
Цетиризин	Цетиризин	10 мг		Перорально	1 раз в сутки	10—20
Зиртек
Зинцет
Летизен
Зодак
Левоцетиризин	Левоцетиризин	5 мг		Перорально	1 раз в сутки	10—20
Ксизал
Супрастинекс
Аллервэй
Зенаро
Зодак
Гленцет
Дезлоратадин	Дезлоратадин	5 мг		Перорально	1 раз в сутки	10—20
Эриус
Алестамин
Эзлор
Блогир-3
Налориус
Элизей
Дезал
Эзлор
Телфаст	Фексофенадин	120—180 мг		Перорально	1 раз в сутки	10—20
Аллегра
Динокс
Телфадин
Фексадин
56				КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2017

Таблица 3. Антибактериальные препараты [10]

	МНН	Доза, мг/г	Метод введения	Кратность назначения	Длительность
					курса, дни
	Ампициллин+ клавулановая	87+125	Перорально	2 раза в сутки	7—10
	кислота	500+125		3 раза в сутки
	Доксициклин, мг	100/200	Перорально	200 мг однократно, затем	7—10
				по 100 мг 2 раза в сутки
	Левофлоксацин	250/500	Перорально	1—2 раза в сутки	5—7
	Офлоксацин	200	Перорально	2 раза в сутки	5—7
	Цефазолин, г	1,0	Внутримышечно	2 раза в сутки	7—10
	Цефотаксим, г	1,0	Внутримышечно	3 раза в сутки	7—10
	Цефтриаксон, г	1,0—2,0	Внутримышечно или	1 раз в сутки	7—10
			внутривенно
	Ципрофлоксацин, мг	250/500	Перорально	2 раза в сутки	5—7

Таблица 4. Комбинированные топические кортикостероиды [10]

		Кратность при-	Длитель-
	МНН		ность курса,
		менения
			дни
	Гидрокортизон + оксите-
	трациклин	2 раза в сутки	5—7
	Бетаметазон + гентамицин	2 раза в сутки	7—14
	Бетаметазон + гентамицин
	+ клотримазол	2 раза в сутки	7—14
	Гидрокортизон + неоми-
	цин + натамицин	2—4 раза в сутки	7—14
	Флуметазон +
	клиохинол	2 раза в сутки	7—14
	Флуоцинолона ацетонид +
	неомицина сульфат	2 раза в сутки	7—14
	Бетаметазон + фузидовая
	кислота	2 раза в сутки	7—14
	Гидрокортизон + фузидо-
	вая кислота	3 раза в сутки	7—14
	Триамцинолон + тетраци-
	клин	3 раза в сутки	7—14

цидивирующем процессах препаратами выбора являются системные кортикостероиды: бетаметазона дипропионат и бетаметазона натрия фосфат, преднизолон, дексаметазон [10]. Антибактериальные препараты показаны при средней и тяжелой степени МЭ, наличии очагов хронической инфекции, симптомов интоксикации (повышение температуры, озноб и т.п.), наличии сопутствующего лимфаденита (табл. 3).

Обязательным условием при назначении системных глюкокортикостероидов и/или антибактериальных препаратов является назначение антимикотиков с учетом возможности развития кандидоза кожи и/или слизистых оболочек. В Федеральных клинических рекомендациях (2013) не отражен перечень лекарственных препаратов, воздействующих на клеточное, гуморальное, цитокиновое звенья иммунитета. Это дает возможность специалистам самостоятельно решать данную проблему с учетом ре-

зультатов иммунологического обследования пациентов.

Наружная терапия МЭ проводится в соответствии с классическими канонами дерматологии. При остром процессе показаны примочки (танин, борная кислота, нитрат серебра, перманганат калия и др.), аэрозоли, водная взбалтываемая смесь (циндол), присыпки, лосьоны, анилиновые красители (бриллиантовый зеленый, фукорцин, метиленовый синий), антисептики (хлоргексидина биглюконат) [10]. При подостром процессе препаратами выбора являются пасты (цинковая, Лассара) и комбинированные ТКС в виде крема. При хроническом процессе основой наружной терапии являются комбинированные ТКС в виде мази (табл. 4).

При выявлении клинических симптомов поверхностного кандидоза кожи и/или слизистых оболочек следует назначать топические антимикотики. Их выбор базируется на наличии при МЭ неинвазивного кандидоза [41]. При верификации у больных кандидоза полости рта или гениталий считают, что источником вирулентных штаммов грибов является кишечник. Без адекватного подавления их кишечной популяции терапия кандидоза, как правило, бывает неудачной [56, 57]. Для лечения в такой ситуации необходим курс невсасывающихся противогрибковых препаратов. Общепризнанным топическим антимикотиком для кишечника является натамицин. Его назначают по 100 мг 4 раза в сутки курсом 7—10 дней. Для санации очагов микотической и бактериальной инфекции в носоглотке используют универсальный антисептик повидон-йод. Им полощут зев и промывают носовые ходы (20 капель на 1/3 стакана теплой воды) утром и вечером. Неизменным условием успешной терапии является соблюдение режима питания (рис. 11, 12) и выполнение мероприятий по предотвращению рецидивов заболевания (рис. 13).

Для иллюстрации особенностей течения и выбора тактики лечения МЭ приводим два клинических случая из личной практики.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2017

57

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•АЛКОГОЛЬНЫЕ И СЛАДКИЕ ГАЗИРОВАННЫЕ НАПИТКИ, ПИВО, КВАС, ФАБРИЧНЫЕ СОКИ

•ПРОДУКТЫ, БОГАТЫЕ УГЛЕВОДАМИ (КОНФЕТЫ, САХАР, ВАРЕНЬЕ, МОРОЖЕНОЕ)

•ПРОДУКТЫ С БРОДИЛЬНЫМ ЭФФЕКТОМ (ДРОЖЖЕВОЕ ТЕСТО, КОММЕРЧЕСКАЯ ВЫПЕЧКА, БОБОВЫЕ, СВЕЖАЯ КАПУСТА, КУКУРУЗА, БАКЛАЖАНЫ, ЩАВЕЛЬ, ВИНОГРАД, БАНАНЫ, ДЫНИ, КРЫЖОВНИК И ДР.)

•ПРИПРАВЫ (МАЙОНЕЗ, УКСУС, СОУСЫ ДЛЯ САЛАТОВ, ГОРЧИЦА, КЕТЧУП)

•МАРИНОВАННЫЕ ОВОЩИ И ФРУКТЫ

•КОПЧЕНОЕ МЯСО, КОЛБАСА, РЫБА

•СЫРЫ С ПЛЕСЕНЬЮ

•ГРИБЫ

•МЯСО (СВИНИНА, КУРИЦА)

Рис. 11. Продукты, которые следует исключить из рациона больного микробной экземой, ассоциированной с поверхностным кандидозом кожи и/или слизистых оболочек.

•КОМПОТЫ ДОМАШНЕГО ПРИГОТОВЛЕНИЯ, ЧАЙ (ЗЕЛЕНЫЙ, КАРКАДЕ), МИНЕРАЛЬНАЯ ВОДА, СВЕЖЕВЫЖАТЫЕ СОКИ;

•ФРУКТОЗА, САХАРОЗАМЕНИТЕЛЬ;

•МОЛОЧНОКИСЛЫЕ ПРОДУКТЫ С ЛАКТО- И БИФИДУМ-БАКТЕРИЯМИ

•ХЛЕБОБУЛОЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ (ЛАВАШ, ЛЕПЕШКИ, СУШКИ, СУХАРИ, ХЛЕБЦЫ);

•ФРУКТЫ (ЯБЛОКИ, ГРУШИ, КИВИ);

•ОВОЩИ (ЧЕСНОК, ОГУРЦЫ, МОРКОВЬ, СВЕКЛА, УКРОП, ПЕТРУШКА);

•МЯСО (КРОЛИК, ГОВЯДИНА, ИНДЕЙКА) В ОТВАРНОМ ВИДЕ.

Рис. 12. Продукты, которые следует использовать в рационе больного микробной экземой, ассоциированной с поверхностным кандидозом кожи и/или слизистых оболочек.

Больной Б., 36 лет, военнослужащий. Обратился	Больной — любитель пива. В рационе преоблада-
на кафедру по рекомендации лечащего врача. Цель	ет белый хлеб, дрожжевая выпечка, часто употребляет
консультации: коррекция лечения. Жалуется на по-	сладости. Около 6 мес назад лечился по поводу канди-
ражение кистей, высыпания на плечах, сопровожда-	дозного баланопостита кремом клотримазол. В тече-
ющиеся сильным зудом.	ние года 2 раза перенес простудные заболевания.
Данные анамнеза. Болеет более 1 года. Первона-	В связи с этим получал цефазолин в течение 1 нед.
чально очаги поражения возникли в области конце-	Данные объективного осмотра. Процесс диссе-
вых фаланг II—III пальцев правой кисти. Лечился	минированный. Кожа пальцев обеих кистей гипере-
самостоятельно триамцинолона ацетонидом (фто-	мирована, шелушится, имеются серозные корочки.
рокорт). Отмечалось временное незначительное	Сильно поражены концевые фаланги пальцев: от-
улучшение. За 3 мес процесс распространился на все	мечаются отечность, гиперемия, мокнутие, сероз-
пальцы, ладонь и запястье. Обратился к дерматологу	но-гнойные корочки. Отечны околоногтевые вали-
по месту жительства. Диагностирована истинная	ки I—III пальцев, здесь же отсутствует эпонихий
экзема. Назначены хлоропирамина гидрохлорид	(рис. 14, а). На коже левого запястья с переходом на
(супрастин) по 1 таблетке на ночь, глюконат каль-	ладонь имеется очаг поражения правильной окру-
ция по 1 таблетке 3 раза в день. Местно — примочки	глой формы диаметром 5 см в виде эритемы с сероз-
со слабым раствором перманганата калия, туширо-	но-гнойными корочками (см. рис. 14, б). На коже
вание дефектов кожи фукорцином, смазывание оча-	правого плеча два свежих очага округлой формы с
гов поражения кремом мометазона фуроат вечером.	четкими границами диаметром 1 и 2,5 см (см. рис.
Эффект от лечения незначительный. Начали появ-	14, в). Высыпания представлены эритемой, на фоне
ляться очаги поражения на плечах.	которой мелкие пустулы и мокнутие. На головке по-

58	КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2017

•ПРИ НАЗНАЧЕНИИ АНТИБИОТИКОВ ПО ТЕМ ИЛИ ИНЫМ ПОКАЗАНИЯМ НЕОБХОДИМО ИСПОЛЬЗОВАТЬ НАТАМИЦИН ПО 100 МГ 3 РАЗА В ДЕНЬ 5-7 ДНЕЙ, ПОЛОСКАТЬ РОТ И ПРОМЫВАТЬ НОС РАСТВОРОМ ПОВИДОН-ЙОДА (БЕТАДИНОМ) – 30 КАПЕЛЬ НА 1/3 СТАКАНА ТЕПЛОЙ ВОДЫ

•ПЕРЕД ИЛИ ПОСЛЕ ЗАСТОЛЬЯ, СВЯЗАННОГО С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ИЗБЫТОЧНОГО КОЛИЧЕСТВА СЛАДОСТЕЙ ИЛИ ПРОДУКТОВ, ОБЛАДАЮЩИХ БРОДИЛЬНЫМ ЭФФЕКТОМ, ПРИНИМАТЬ ВНУТРЬ ПО 1 ТАБЛЕТКЕ НАТАМИЦИНА

•ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ОБЯЗАТЕЛЬНО ПОЛОСКАТЬ РОТ И ПРОМЫВАТЬ НОС РАСТВОРОМ ПОВИДОНЙОДА, КОТОРЫЙ ПОДАВЛЯЕТ РАЗМНОЖЕНИЕ ВИРУСОВ, БАКТЕРИЙ, ДРОЖЖЕПОДОБНЫХ ГРИБОВ.

Рис. 13. Мероприятия для предотвращения рецидивов микробной экземы.

Рис. 14. Больной Б. с микробной экземой, ассоциированной с поверхностным кандидозом кожи.

а — очаги поражения: на кистях — отсутствует эпонихий на I—III пальцах; б — на запястье с переходом на ладонь; в — на предплечье; г — кандидозный баланопостит.

лового члена очаг гиперемии диаметром 2,5×3,0 см	bicans, в материале из носа и уретры — только
(см. рис. 14, г), в области венечной борозды отмечен	S. аureus. Бактериоскопически в зеве и в соскобе
небольшой налет серого цвета. Губки уретры отечны	материала с головки полового члена обнаружены
и гиперемированы.	нити псевдомицелия. При бактериологическом ис-
Результаты лабораторного обследования. В об-	следовании кала выявлено снижение бифидумбак-
щем анализе крови эозинофилия (8), СОЭ 14 мм/ч.	терий (104КОЕ/г), повышенное содержание S. aureus
Методом ИФА выявлен повышенный уровень IgM	(105КОЕ/г) и С. albicans (105КОЕ/г).
и IgG к C. albicans. При бактериологическом иссле-	Окончательный диагноз: микробная (микотиче-
довании отделяемого зева выросли S. aureus и C. al-	ская) экзема, стадия обострения, рецидивирующее

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2017

59

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕПАРАТЕ БЕТАМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ + ГЕНТАМИЦИН +

КЛОТРИМАЗОЛ (АКРИДЕРМ ГК)

•КОМБИНИРОВАННЫЙ ТРЕХКОМПОНЕНТНЫЙ ТОПИЧЕСКИЙ КОРТИКОСТЕРОИД С

ШИРОКИМ СПЕКТРОМ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ И АНТИМИКОТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

•ВЫПУСКАЕТСЯ В ВИДЕ КРЕМА И МАЗИ

•ВОЗРАСТНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ: ДЕТЯМ НАЗНАЧАЕТСЯ КРЕМ С ГОДА, МАЗЬ – С ДВУХ ЛЕТ

•НАНОСИТСЯ НА ОЧАГИ ПОРАЖЕНИЯ ПЛОЩАДЬЮ ДО 20% ПОВЕРХНОСТИТИ ТЕЛА

•КРАТНОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ ПРЕПАРАТА – 1–3 РАЗА В СУТКИ

•ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА ДО 3 НЕД

•МАЗЬ НЕ ДОЛЖНА ПОПАДАТЬ В ГЛАЗА И НА КОЖУ ПЕРИОРБИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Рис. 15. Информация о препарате, содержащем бетаметазона дипропионат + клотримазол + гентамицин (Акридерм ГК).

течение. Поверхностный кандидоз кожи (онихии,	высыпаний после лечения чесотки. Женщина жалу-
баланопостит) и слизистой оболочки полости рта.	ется на наличие диссеминированных мелких высы-
Дисбиоз кишечника с повышенной пролиферацией	паний на туловище, конечностях и очаг поражения
С. albicans.	на левой молочной железе.
Назначено лечение: натамицин по 100 мг 4 раза в	Данные анамнеза. Болеет 4 мес. Чесоткой за-
день после еды, курсом 7 дней. Антигистаминный	разилась при уходе за отцом, у которого чесотка
препарат левоцетиризина дигидрохлорид по 1 та-	возникла на фоне Т-клеточной лимфомы кожи.
блетке на ночь, курсом 14 дней. Рибофлавин 8 мг в	Процесс носил распространенный характер. Пер-
сутки, курсом до 1 мес.	вые признаки заболевания в виде зуда, усиливаю-
Наружная терапия: околоногтевые валики, кон-	щегося в ночное время, и мелких везикул на боко-
цевые фаланги I—III пальцев и очаги на плече сма-	вых поверхностях пальцев у пациентки появились
зывать утром фукорцином, а на ночь — кремом, со-	в октябре 2016 г. Обратилась в поликлинику, зак-
держащим бетаметазона дипропионат + клотрима-	репленную за местом работы. Поставлен диагноз:
зол + гентамицин (Акридерм ГК) (рис. 15) в течение	«Чесотка, подтвержденная лабораторно». Назначе-
2—3 дней до подсыхания экссудата. Затем крем при-	но лечение 5% концентратом перметрина в этаноле
менять утром и вечером еще 2 нед. В очаг на запя-	(медифоксом). Этим средством лечились сама
стье изначально втирать крем 2 раза в сутки. Голов-	больная и ее отец. Раствор втирали в 1-й и 4-й дни
ку полового члена и внутренний листок крайней	курса. Дома была проведена полноценная текущая
плоти ополаскивать на ночь розовым раствором	дезинфекция. Однако спустя 2 нед у женщины воз-
перманганата калия, тщательно высушивать бумаж-	обновился зуд, и появились свежие высыпания на
ной салфеткой и втирать Акридерм ГК. Полоскать	кистях, животе и в области молочной железы. Об-
полость рта и промывать носовые ходы раствором	ратилась в частную клинику. Осмотрена профессо-
повидон-йода из расчета 30 капель на 1/3 стакана те-	ром. Выявлены свежие чесоточные ходы на кистях.
плой воды — курс 14 дней.	Лабораторно обнаружена живая самка чесоточного
Оценка эффективности терапии. Через 1 нед	клеща. Поставлен диагноз: чесотка, скабиозная
разрешился баланопостит. На месте очага в области	лимфоплазия кожи на молочной железе и ягоди-
запястья осталось розовое пятно. Значительное	цах, рецидив заболевания. Причиной рецидива
улучшение процесса зарегистрировано в области	предположительно могла быть реинвазия от отца.
кистей и плеча. Через 2 нед полностью исчезли оча-	Ей было назначено неадекватное лечение при рас-
ги на плече. Кожа кистей оставалась слегка гипере-	пространенном процессе (два втирания медифок-
мированной и сухой. Назначен эмолентный крем	са) и наличии выраженной инфильтрации кожи за
2—3 раза в день. Рецидивов заболевания при наблю-	счет сопутствующего заболевания. Больной реко-
дении в течение 6 мес не зарегистрировано.	мендовано провести второй курс специфической
Больная М., 32 лет, направлена на консульта-	терапии 20% эмульсией бензилбензоата, которую
цию дерматологом в связи с персистенцией кожных	она втирала в 1-й и 4-й дни курса. Сильный зуд в

60	КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2017

области скабиозной лимфоплазии кожи (СЛК) создавал входные ворота для бактериальной инфекции, что привело к возникновению МЭ и аллергидов на отдаленных участках кожного покрова. Очаг поражения на молочной железе больная смазывала однокомпонентным ТКС — кремом мометазона фуроата. Расчесывание высыпаний (аллергиды) на коже туловища и конечностей привело к возникновению остиофолликулитов; зуд здесь уменьшился. Персистирование зуда способствовало нарушению психоэмоционального статуса пациентки. Она считала себя больной и не верила в выздоровление от чесотки.

Данные объективного осмотра. Процесс диссе-

минированный, но высыпания единичные. Основной очаг поражения локализуется в области молочной железы (рис. 16). Он захватывает сосок, ареолу молочной железы и на 0,5 см выходит за его пределы. Очаг представлен эритемой с инфильтрацией, тонкими чешуйко-корками и расчесами на поверхности. Границы четкие. Кисти, запястья, стопы, локти свободны от высыпаний. Чесоточные ходы отсутствуют. Симптомы Арди, Горчакова, Михаэлиса отрицательные. Выражена сухость кожных покровов.

Результаты лабораторного обследования. Мето-

дом дерматоскопии обследованы кисти запястья, стопы, молочная железа, высыпания на груди, животе, плечах. Чесоточные клещи не обнаружены.

Окончательный диагноз: микробная экзема обла-

сти ареол и соска молочной железы, вторичная пиодермия (остиофолликулиты).

Назначено лечение. Антигистаминный препарат левоцетиризина дигидрохлорида по 5 мг на ночь, курсом 14 дней. Фабомотизол по 10 мг 2 раза в сутки, курсом 3 нед. В очаг поражения на молочной железе втирать мазь, содержащую бетаметазона дипропионат + клотримазол + гентамицин (Акридерм ГК) 2 раза в день, курсом 14 дней. Мелкие пустулы обрабатывать мазью, содержащей бацитрацин + неомицин 2 раз в день на ночь, курсом 7 дней. Для увлажнения кожи назначено нанесение эмолентного крема 2 раза в день.

Оценка эффективности терапии. Спустя 3 нед больная позвонила по телефону и сообщила, что процесс на коже разрешился полностью.

Заключение

В патогенезе МЭ ведущая роль принадлежит иммуноаллергической концепции заболевания. Запускать процесс могут различные инфекционные агенты. При микст-инфекции бактериальной и дрожжевой микрофлоры патогенное действие обоих групп возбудителей возрастает. Выбор иммунокор-

Рис. 16. Больная М. с микробной экземой соска и ареолы молочной железы (осложнение чесотки).

регирующей терапии должен базироваться на результатах лабораторных исследований с учетом изменений клеточного, гуморального и цитокинового звеньев иммунитета.

При МЭ не показано использование однокомпонентных ТКС. Их применение приводит к увеличению колонизации кожи бактериальной и микотической инфекцией, играющей ведущую роль в патогенезе заболевания.

При отсутствии эффекта от использования традиционных схем лечения МЭ, рецидивирующем и непрерывном течении дерматоза больного следует обследовать на наличие триггерных факторов. Преобладание в пищевом рационе углеводов, продуктов с бродильным эффектом, использование для лечения МЭ и сопутствующих заболеваний системных антимикотиков и глюкокортикоидов является показанием для обследования больного на наличие поверхностного кандидоза кожи и слизистых оболочек.

Учитывая, что в большинстве случаев МЭ протекает с поражением не более 20% кожного покрова, препаратами выбора для наружной терапии являются трехкомпонентные ТКС. Клинические случаи из практики свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности комбинированного кортикостероидного препарата, в состав которого входят бетаметазона дипропионат, клотримазол, гентамицин сульфат (Акридерм ГК).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2017

61

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1.Оркин В.Ф., Олехнович Н.М. Микробная экзема: клиника, патогенез,

лечение. Саратов. 2002. [Orkin VF, Olekhnovich NM. Mikrobnaya ekzema: klinika, patogenez, lechenie. Saratov. 2002. (In Russ.)].

2.Потекаев Н.Н. Экзема: аспекты истории и современные представле-

ния. Клиническая дерматология и венерология. 2006;(4):102-107. [Potekaev NN. Ekzema: aspekty istorii i sovremennye predstavleniya. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2006;(4):102-107. (In Russ.)].

3.Соколова Т.В., Малярчук А.П. Клиническое мышление – основа выбора рациональной тактики ведения больных микробной экземой.

Con Med. Дерматол. 2011;(2):6-13. [Sokolova TV, Malyarchuk AP. Klinicheskoe myshlenie — osnova vybora ratsional’noi taktiki vedeniya bol’nykh mikrobnoi ekzemoi. Con Med. Dermatol. 2011;(2):6-13. (In Russ.)].

4.Шибаева Е.В., Пышкина Е.И. Наружная терапия инфицированных дерматозов: адекватный подход к выбору препарата. Эффективная фармакотерапия. 2013;(8):10-14. [Shibaeva EV, Pyshkina EI. Naruzhnaya terapiya infitsirovannykh dermatozov: adekvatnyi podkhod k vyboru preparata. Effektivnaya farmakoterapiya. 2013;(8):10-14. (In Russ.)].

5.Charles J, Pan Y, Miller G. Еczemа. Aust Fam Physician. 2011;40(7):467.

6.Глухенький Б.Т., Грандо С.А. Иммунозависимые дерматозы: экзема, атопический дерматит, истинная пузырчатка, пемфигоиды. Киев. 1990. [Glukhen’kii BT, Grando SA. Immunozavisimye dermatozy: ekzema, atopicheskii dermatit, istinnaya puzyrchatka, pemfigoidy. Kiev. 1990. (In Russ.)].

7.Данилова А.А. Экзема. Con med. 1999;1(4):165-168. [Danilova AA. Ekzema. Con med. 1999;1(4):165-168. (In Russ.)].

8.Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А. Экзема. Кожные и венерические болез-

ни. М. 2009;220-235. [Skripkin YuK, Kubanova AA. Ekzema. Kozhnye i venericheskie bolezni. M. 2009;220-235. (In Russ.)].

9.Дерматовенерология. Национальное руководство. Под ред. Скрипки-

на Ю.К., Бутова Ю.С., Иванова О.Л. М. 2011. [Dermatovenerologiya. Natsional’noe rukovodstvo. Eds. Skripkin Yu.K., Butov Yu.S., Ivanov O.L. M. 2011. (In Russ.)].

10.Федеральные клинические рекомендации по ведению больных экземой РОДВК. 5 изд., перераб. и доп. М. 2016. [Federal’nye klinicheskie rekomendatsii po vedeniyu bol’nykh ekzemoi RODVK. 5 izd., pererab. i dop. M. 2016. (In Russ.)].

11.Дедкова A.B., Юсупова Л.А. Изучение особенностей течения инфекционного дерматита с учетом микробиоценоза кожи. Вестник военно-

медицинской академии. 2009;(2):35-36. [Dedkova AB, Yusupova LA. Izuchenie osobennostei techeniya infektsionnogo dermatita s uchetom mikrobiotsenoza kozhi. Vestnik voenno-meditsinskoi akademii. 2009;(2):3536. (In Russ.)].

12.Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. Учебник для врачей и студентов медицинских вузов. М. 2001. [Skripkin Yu.K. Kozhnye i venericheskie bolezni. Uchebnik dlya vrachei i studentov meditsinskikh vuzov. M. 2001. (In Russ.)].

13.Дерматология Фицпатрика в клинической практике. Под общей ред.

Кубановой А.А., Иванова О.Л., Кубанова А.А., Львова А.Н. Т. 1. М. 2012. [Dermatologiya Fitspatrika v klinicheskoi praktike. Pod obshchei red. Kubanovoi AA, Ivanova OL, Kubanova AA, L’vova AN. T. 1. M. 2012. (In Russ.)].

14.Барабанов А.Л., Панкратов В.Г. Некоторые вопросы патогенеза экзе-

мы. Медицинская панорама. 2004;(6):5-8. [Barabanov AL, Pankratov VG. Nekotorye voprosy patogeneza ekzemy. Meditsinskaya panorama. 2004;(6):5-8. (In Russ.)].

15.Homey B, Steinhoff M, Ruzicka T, Leung D. Cytokines and chemokines orchestrate atopic skin inflammation. J Allerg Clin Immunol. 2006;118(1):178-189. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2006.03.047

ekzemy. Nauchnye vedomosti belgorodskogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya: meditsina. Farmatsiya. 2013;23(18):5-11. (In Russ.)].

20.Лысенко О.В., Лукьянчикова Л.В. Особенности лечения больных микробной экземой с доказанной патологией иммунной системы.

Южно-уральский медицинский журнал. 2015;(1):4-10. [Lysenko OV, Luk’yanchikova LV. Osobennosti lecheniya bol’nykh mikrobnoi ekzemoi s dokazannoi patologiei immunnoi sistemy. Yuzhno-ural’skii meditsinskii zhurnal. 2015;(1):4-10. (In Russ.)].

21.Чалая Е.Л., Ахматова Н.К., Масюкова С.А., Флакс Г.А., Кахишвили Н.Н., Сорокина Е.В., Сходова С.А. Патогенетическое обоснование применения бактериальных лизатов в комбинированной тера-

пии микробной экземы. Клиническая дерматология и венерология.

2016;15(3):32-37. [Chalaya EL, Akhmatova NK, Masyukova SA, Flaks GA, Kakhishvili NN, Sorokina EV, Skhodova SA. Patogeneticheskoe obosnovanie primeneniya bakterial’nykh lizatov v kombinirovannoi terapii mikrobnoi ekzemy. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2016;15(3):32-37. (In Russ.)]. https://doi.org/10.17116/klinderma201615332-37

22.Havlickova B, Czaika V, Friedrich M. Epidemiological trends in skin mycoses worldwide. Mycoses. 2008;51:2-15. https://doi.org/10.1111/j.1439-0507.2008.01606.x

23.Адаскевич В.П., Балтабаев М.К., Корсунская И.М., и др. Консенсус дерматологов стран СНГ по дерматитам и экземе. Приложение к жур-

налу Consilium Mеdicum. М. 2014. [Adaskevich VP, Baltabaev MK, Korsunskaya IM, et al. Konsensus dermatologov stran SNG po dermatitam i ekzeme. Prilozhenie k zhurnalu Consilium Medicum. M. 2014. (In Russ.)].

24.Арзуманян В.Г., Зайцева Е.В., Кабаева Т.И., Темпер Р.М. Оценка стафилококковой и нелипофильной дрожжевой микрофлоры кожи у больных с кожной патологией при контактном способе посева. Вест-

ник дерматологии и венерологии. 2004;(6):3-6. [Arzumanyan VG, Zaitseva EV, Kabaeva TI, Temper RM. Otsenka stafilokokkovoi i nelipofil’noi drozhzhevoi mikroflory kozhi u bol’nykh s kozhnoi patologiei pri kontaktnom sposobe poseva. Vestnik dermatologii i venerologii. 2004;(6):3-6. (In Russ.)].

25.Никонова И.В., Орлов Е.В., Коннов П.Е.. Состояние биоценоза кожи при микробной экземе. Практическая медицина. 2011;49(2):81-83. [Nikonova IV, Orlov EV, Konnov PE. Sostoyanie biotsenoza kozhi pri mikrobnoi ekzeme. Prakticheskaya meditsina. 2011;49(2):81-83. (In Russ.)].

26.Лысенко О.В., Лукьянчикова Л.В. Особенности микробиоценоза на пораженном и отдаленном участках кожи больных микробной экзе-

мой. Успехи медицинской микологии. 2016;15:273-277. [Lysenko OV, Luk’yanchikova LV. Osobennosti mikrobiotsenoza na porazhennom i otdalennom uchastkakh kozhi bol’nykh mikrobnoi ekzemoi. Uspekhi meditsinskoi mikologii. 2016;15:273-277. (In Russ.)].

27.Соколовский Е.В., Монахов К.Н., Аравийская Е.Р. Дерматовенероло-

гия. М. 2005. [Sokolovskii EV, Monakhov KN, Araviiskaya ER. Dermatovenerologiya. M. 2005. (In Russ.)].

28.Сергеев А.Ю. Иммунитет при кандидозе. Иммунопатология, аллерголо-

гия и инфектология. 1999;1:81-86. [Sergeev AYu. Immunitet pri kandidoze.

Immunopatologiya, allergologiya i infektologiya. 1999;1:81-86. (In Russ.)].

29.Abeck D, Ruzicka T. Bacteria and atopic eczema: merely assotiation or etiologic factor. Handbook of Atopic Eczema. Springer. 2001;212-220.

30.Маркова О.Н. Оптимизация патогенетической терапии микробной эк-

земы: Дисс. … канд. мед. наук. М. 2006. [Markova ON. Optimizatsiya patogeneticheskoi terapii mikrobnoi ekzemy: Diss. … kand. med. nauk. M. 2006. (In Russ.)].

31.Бакстон П.К. Дерматология. М. 2005. [Bakston PK. Dermatologiya. M. 2005. (In Russ.)].

16.Diepgen TL, Agner T, Aberer W, et al. Management of chronic hand ecze32. Кубанова А.А. Дерматология. Клинические рекомендации. М. 2006.

ma. Contact Dermatitis. 2007;57(4):203-210. https://doi.org/10.1111/j.1600-0536.2007.01179.x

17.Файзулина Е.В., Фазылов В.Х., Зинатулина Г.М. Микробная экзема.

Казанский медицински журнал. 2009;90(3):454-457. [Faizulina EV, Fazylov VKh, Zinatulina GM. Mikrobnaya ekzema. Kazanskii meditsinski zhurnal. 2009;90(3):454-457. (In Russ.)].

18.Клиническая дерматовенерология: Учебное пособие. Под ред. Бакуле-

ва А.Л. Саратов. 2011. [Klinicheskaya dermatovenerologiya: Uchebnoe posobie. Ed. Bakuleva AL. Saratov. 2011. (In Russ.)].

19.Денисова Я.Е. Современные представления о молекулярно-генети- ческих механизмах возникновения истинной экземы. Научные ведо-

мости белгородского государственного университета. Серия: медицина.

Фармация. 2013;23(18):5-11. [Denisova YaE. Sovremennye predstavleniya o molekulyarno-geneticheskikh mekhanizmakh vozniknoveniya istinnoi

[Kubanova AA. Dermatologiya. Klinicheskie rekomendatsii. M. 2006. (In Russ.)].

33.Соколова Т.В., Мокроносова М.А. Особенности течения и ведения больных микробной экземой, ассоциированной с кандидозом кожи и слизистых оболочек. Российский аллергологический журнал. 2007;(5):63-73. [Sokolova TV, Mokronosova MA. Osobennosti techeniya i vedeniya bol’nykh mikrobnoi ekzemoi, assotsiirovannoi s kandidozom kozhi i slizistykh obolochek. Rossiiskii allergologicheskii zhurnal. 2007;(5):63-73. (In Russ.)].

34.Бухарович М.Н. Некоторые аспекты эпидемиологии хронических стафилококковых заболеваний кожи. Вестник дерматологии и венеро-

логии. 1987;(1):33-37. [Bukharovich MN. Nekotorye aspekty epidemiologii khronicheskikh stafilokokkovykh zabolevanii kozhi. Vestnik dermatologii i venerologii. 1987;(1):33-37. (In Russ.)].

62	КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2017

35.Hautha Z, Hornemann M. Therapy of varicose ulcer using crilanacer and dextranomer. Z Hautkr. 1987;62(1):41-51.

36.Соколова Т.В., Лопатина Ю.В. Паразитарные дерматозы: чесотка и крысиный клещевой дерматит. М. 2003. [Sokolova TV, Lopatina YuV.

Parazitarnye dermatozy: chesotka i krysinyi kleshchevoi dermatit. M. 2003. (In Russ.)].

37.Устобаева Т.Т., Малярчук А.П., Зоиров П.Т., Абдиева Д.Х. Скабиозная лимфоплазия кожи – диагностический симптом чесотки у детей. Со-

временные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной кос-

метологии. 2012;(6):38-45. [Ustobaeva TT, Malyarchuk AP, Zoirov PT, Abdieva DKh. Skabioznaya limfoplaziya kozhi — diagnosticheskii simptom

chesotki u detei. Sovremennye problemy dermatovenerologii, immunologii i vrachebnoi kosmetologii. 2012;(6):38-45. (In Russ.)].

38.Малярчук А.П. Выбор скабицидов для лечения чесотки у детей, беременных, в сочетании с вторичной пиодермией, аллергическим дерматитом и скабиозной лимфоплазией кожи. Сибирский журнал дер-

матологии и венерологии. 2013;(4):8-14. [Malyarchuk AP. Vybor skabitsidov dlya lecheniya chesotki u detei, beremennykh, v sochetanii s vtorichnoi piodermiei, allergicheskim dermatitom i skabioznoi limfoplaziei kozhi. Sibirskii zhurnal dermatologii i venerologii. 2013;(4):8-14. (In Russ.)].

39.Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М. 2003. [Rukavishnikova VM. Mikozy stop. M. 2003. (In Russ.)].

40.Малярчук Т.А., Соколова Т.В. Осложненный микоз стоп: тактика его лечения сертаконазолом. Дерматовенерология и эстетическая меди-

цина. 2014;21(1):187-188. [Malyarchuk TA, Sokolova TV. Oslozhnennyi mikoz stop: taktika ego lecheniya sertakonazolom. Dermatovenerologiya i esteticheskaya meditsina. 2014;21(1):187-188. (In Russ.)].

41.Соколова Т.В., Григорян С.А., Мокроносова М.А. Особенности течения и ведения больных микробной экземой, ассоциированной с кан-

дидозом. Российский журнал кожных и венерических болезней.

2007;(1):13-20. [Sokolova TV, Grigoryan SA, Mokronosova MA. Osobennosti techeniya i vedeniya bol’nykh mikrobnoi ekzemoi, assotsiirovannoi s kandidozom. Rossiiskii zhurnal kozhnykh i venericheskikh boleznei. 2007;(1):13-20. (In Russ.)].

42.Соколова Т.В. Микробная экзема: выбор схемы лечения. Врач.

2007;(3):36-42. [Sokolova TV. Mikrobnaya ekzema: vybor skhemy lecheniya. Vrach. 2007;(3):36-42. (In Russ.)].

43.Noble WC. Skin microbiology: coming of age. J Med Microbiol. 1993;22(2):17-17.

https://doi.org/10.1080/03064229308535506

44.Бакулев А.Л., Кравченя С.С., Мурашкин Н.Н., Игонина И.А., Епифанова А.Ю., Слесаренко Н.А. Микробная экзема: новые возможности комбинированной топической терапии. Вестник дерматологии и вене-

рологии. 2011;(6):98-104. [Bakulev AL, Kravchenya SS, Murashkin NN, Igonina IA, Epifanova AYu, Slesarenko NA. Mikrobnaya ekzema: novye vozmozhnosti kombinirovannoi topicheskoi terapii. Vestnik dermatologii i venerologii. 2011;(6):98-104. (In Russ.)].

45.Мокроносова М.А., Пыж В.В., Кашаева О.В., Резников О.В. Терапевтический эффект активированного цинка пиритиона у больных с синдромом атопического дерматита/экземы с сенсибилизацией к дрожжеподобным грибам. Российский аллергологический журнал.

2004;(3):83-87. [Mokronosova MA, Pyzh VV, Kashaeva OV, Reznikov OV. Terapevticheskii effekt aktivirovannogo tsinka piritiona u bol’nykh s sindromom atopicheskogo dermatita/ekzemy s sensibilizatsiei k drozhzhepodobnym gribam. Rossiiskii allergologicheskii zhurnal. 2004;(3):83-87. (In Russ.)].

46.Соколова Т.В., Мокроносова М.А., Клевитская Н.А. Особенности иммунного ответа больных атопическим дерматитом при сенсибилизации липофильными дрожжами Malassezia spp. и дрожжеподобными грибами Candida spp. Иммунопатология, аллергология и инфектология.

2009;(2):99-100. [Sokolova TV, Mokronosova MA, Klevitskaya NA. Osobennosti immunnogo otveta bol’nykh atopicheskim dermatitom pri sensibilizatsiilipofil’nymidrozhzhamiMalasseziaspp.idrozhzhepodobnymi gribami Candida spp. Immunopatologiya, allergologiya i infektologiya. 2009;(2):99-100. (In Russ.)].

47.Seebacher C, Abeck D, Brasch J, et al. Candidiasis of the skin. J Dtsch Dermatol Ges. 2006;4(7):591-596. https://doi.org/10.1111/j.1610-0387.2006.05888.x

48.Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз: Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, диагностика и лечение М. 2002. [Sergeev AYu, Sergeev YuV. Kandidoz: Priroda infektsii, mekhanizmy agressii i zashchity, diagnostika i lechenie M. 2002. (In Russ.)].

49.Соколова Т.В. Кандидоз кожи и слизистых оболочек как осложнение нерациональной антибактериальной терапии микробной экземы.

Лечащий врач. 2008;(9):19-26. [Sokolova TV. Kandidoz kozhi i slizistykh obolochek kak oslozhnenie neratsional’noi antibakterial’noi terapii mikrobnoi ekzemy. Lechashchii vrach. 2008;(9):19-26. (In Russ.)].

50.Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, переда-

ваемых половым путем. Под общей ред. Кубановой А.А. и Киси-

ной В.И. М. 2005. [Ratsional’naya farmakoterapiya zabolevanii kozhi i infektsii, peredavaemykh polovym putem. Pod obshchei red. Kubanovoi A.A. i Kisinoi V.I. M. 2005. (In Russ.)].

51.Реброва Р.Н. Грибы рода Candida при заболеваниях негрибковой этиоло-

гии. М. 1989. [Rebrova RN. Griby roda Candida pri zabolevaniyakh negribkovoi etiologii. M. 1989. (In Russ.)].

52.Перунова Н.Б., Михайлова Е.А., Кузнецова Е.К., Воронина Л.Г., Михайлова О.О. Антилизоцимная активность микроорганизмов в ассоциации грибов с гонококками. Проблемы медицинской микологии.

2006;8(2):75-76. [Perunova NB, Mikhailova, EA, Kuznetsova EK, Voronina LG, Mikhailova OO. Antilizotsimnaya aktivnost’ mikroorganizmov v assotsiatsii gribov s gonokokkami. Problemy meditsinskoi mikologii. 2006;8(2):75-76. (In Russ.)].

53.Соколова Т.В., Григорян С.А. Индекс оценки тяжести микробной эк-

земы. Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и вра-

чебной косметологии. 2006;(1):88-89. [Sokolova TV, Grigoryan SA. Indeks otsenki tyazhesti mikrobnoi ekzemy. Sovremennye problemy dermatovenerologii, immunologii i vrachebnoi kosmetologii. 2006;(1):88-89. (In Russ.)].

54.Адаскевич В.П. Диагностические индексы в дерматологии. М. 2014. [Adaskevich VP. Diagnosticheskie indeksy v dermatologii. M. 2014. (In Russ.)].

55.Apfelbacher C, van Zuuren E, Fedorowicz Z, et al. Oral H1 antihistamines as monotherapy for eczema. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013. https://doi.org/10.1002/14651858.cd007770.pub2

56.Златкина А.Р., Исаков В.А., Иванников И.О. Кандидоз кишечника как новая проблема гастроэнтерологии. Российский журнал гастроэн-

терологии, гепатологии и колонопроктологии. 2001;(6):33-39. [Zlatkina AR, Isakov VA, Ivannikov IO. Kandidoz kishechnika kak novaya problema gastroenterologii. Rossiiskii zhurnal gastroenterologii, gepatologii i kolonoproktologii. 2001;(6):33-39. (In Russ.)].

57.Шевяков М.А. Диагностика и лечение кандидоза кишечника. Тера-

певтический архив. 2003;75(11):77-79. [Shevyakov MA. Diagnostika i lechenie kandidoza kishechnika. Terapevticheskii arkhiv. 2003;75(11):7779. (In Russ.)].

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2017

63