У детей с церебральными параличами часто выявляется оральная апраксия артикуляционных мышц (из-за параличей и парезов артикуляционных мышц и нарушений мышечного тонуса).

Очень важным разделом речевой терапии является рабо­та над развитием орального и ручного праксиса, кинестети­ческих ощущений и кинестетического следового образа.

Важным разделом речевой терапии является правильная организация логопедических занятий: важно не допус­тить чрезмерных усилий ребенка, которые могут способство­вать диффузному повышению мышечного тонуса, как в ске­летной, так и в речевой мускулатуре. Успехи речевой терапии дизартрий во многом зависят от раннего начала ло­гопедических мероприятий, поэтому ранняя диагностика ди­зартрии имеет очень большое значение.

4. Панченко И. И., Щербакова Л. А. Основные формы дизартрических нарушений речи и дифференцированные пути коррекционного воздействия./Логопедия. Методическое наследие./ Под ред. Л. С. Волковой. Кн. 1, часть 2. – М.,2003, с. 119-130.

******

1. Спастический парез (спастико-паретическая форма) связан с выпадением/ ослаблением иннерваций различных черепно-мозговых нервов, причем поражение центральных нейронов V, VII, IX, Х, XI, ХII пар черепно­мозговых нервов может носить общий/избирательный характер. Наблюдается слабость мышц рече­вой мускулатуры. При определении степени спастического пареза необходима многократность проб для уточнения тренируемости и истощаемости функции, что дает логопеду в дальнейшем возможность правильной дози­ровки упражнений. Осуществление процесса приема пищи при спастическом парезе обычно мало нарушено.

Характер произносительной стороны речи: голос недо­статочной силы и звонкости, снижена амплитуда голосовых модуляций, темп речи замедленный, речевой выдох истощаем, вдох неглубокий. Разборчивость речи стоит в прямой зависимости от силы голоса. Обычно наблюдается легкая смазанность по всем группам звуков, больше в группе щелевых и сонорных, но мо­гут быть совершенно сохранены все фонемные признаки звуков. Несмотря на искажения зву­чаний, фонемы все сохранены и строго противопоставлены друг другу. Грубых лексико-грамматических нарушений у детей старше 7 лет обычно не бывает. Амплитуда артикуляционных движений при спастичес­ком парезе всегда снижена, нет полной реципрокности в де­ятельности продольных, вертикальных, поперечных мышц языка, недостаточна лабиализация (выпячивание губ впе­ред при звуках о, у, и, ы, ш, ж, щ, ц).

В случаях фонемных расстройств реализации звуков (от­сутствие и замена звуков) при артикуляционной кинестети­ческой апраксии ребенок может не выполнять нужные для произнесения звука артикуляционные позиции. Наблюдаются трудности в выполнении целевых движений в кис­тях правой и левой руки.

В письменной речи также могут встречаться функцио­нально обратимые дисграфии.

1. Гиперкинетическая форма дизартрии названа по ведуще­му гиперкинетическому синдрому. Наруше­ния движений артикуляционной и фонаторно-дыхательной мускулатуры обусловлены характером гиперкинеза - его степенью и формой. В совместном невро­лого- логопедическом обследовании важно выявить тип ги­перкинеза - хореический, атетоидный, хореоатетоидный, миоклонический. Он зависит от локализации поражения в экстрапирамидной системе. Проявление гипер­кинеза в мышцах речевого аппарата по-разному определяет расстройства звукопроизношения и особенности интонаци­онных модуляций речи.

При гиперкинетической форме дизартрии акт приема пищи нарушен: процессы жевания, глотания затруднены, дискоординированы; при миоклонии процесс еды особенно грубо страдает, причем в отдельных случаях может вызвать эпилептический припадок.

Произносительная сторона речи: голос напряженный, прерывистый, вибрирующий, изменяющийся по высоте и силе, модуляционные возможности в ограниченных преде­лах возможны. При атетоидном гиперкинезе несколько труд­нее произнесение аффрикативных и щелевых звуков.

Даже при наличии многих дефектов фонетического строя корковых расстройств обычно не наблю­дается, страдает лишь техника письма и чтения.

2. Спастико-ригидная форма дизартрии характеризуется проявлением спастического пареза речевой мускулатуры и нарушением тонического управления речевой деятельнос­тью по типу экстрапирамидного расстройства.

В речевой мускулатуре отмечается у детей с двойными гемиплегиями наруше­ние тонуса по типу ригидности, а также нарушение процесса речепроизводства из-за максимального повышения тону­са во всей речевой мускулатуре и тела при каждой попыт­ке к речевой деятельности. Напряженная улыбка может смениться мгновенным спазмом верхней и нижней квадратной мышцы губы, напряженно поднятый кончик языка сменяется широким распластыванием по ниж­ней губе. Это положение сменяется выводом языка наружу, узким и напряженным. Постоянны жевательно-сосущие глотательные движения. Фонация мягкого нёба может быть достаточной. Мышцы нижней че­люсти напряжены, и при пассивных движениях не удается вывести челюсть вперед, в стороны, опустить вниз. Язык напряжен, отодвинут назад, чуть приподнят к нёбу, не все­гда его удается вывести из полости рта. Дети при спастико-ригидном синдроме могут сидеть только в фиксированном стуле, себя совершенно не обслуживают, резко повышен тонус мышц верхнего плечевого пояса, мышц шеи.

Процесс приема пищи: жевание большей частью заменяется сосани­ем (язык с пищей прижимается к нёбу, и происходит соса­тельное движение).

При этой форме у детей очень резко выражены рефлексы орального автоматизма (хоботковый, губной, челюстной).

Произносительная сторона речи: голос глухой, напряжен­ный, амплитуда голосовых модуляций снижается до нуля, сила голоса ослаблена, темп быстрый, речь резко отрывиста, в редких случа­ях темп может быть медленным с постепенным затуханием голоса.

Характер звукопроизношения в большей степени страдает в фонетической окраске, однако чаще фонемные свойства звуков все сохраняются. В случае же апраксичес­ких расстройств могут выпасть отдельные группы звуков (щелевые, аффрикативные, соноры). Специфической разновидностью звукопроизноше­ния при этом синдроме будет слабость дифференциации губ­ных, призубных, мягких и твердых. Разборчивость речи сни­жена значительно ввиду недостаточности полетности звуча­ний.

3. Атаксия проявляется в дисметрических и асинергических нарушениях артикуляционных движений (сопутствующий синдром - атак­сия - на фоне спастического пареза или гиперкинеза).

Дисметрические расстройства артикуляционных движе­ний обычно проявляются в том, что ребенок не может точно выполнить артикуляционное действие, он теряет траекторию, амплитуду, скорость размаха, точность попадания в место смыкания. Ритм речи при этом синдроме всегда скандирован­ный, по которому легко отличить эту форму от другой.

Псевдобульбарная дизартрия как неврологическое понятие (поражение цент­ральной проводимости черепно-мозговых нервов) является одним из компонентов сложного речевого рас­стройства. Кроме чистых двигательных псевдобульбарных расстройств, у детей обнаруживаются также ригидность, гиперкинез, атаксия, апраксия.

При логопедическом обследовании обнаруживаются, кроме псевдобульбарной дизартрии, раз­личные подкорковые, мозжечковые дизартрии и артикуля­ционная апраксия (кинетическая и кинестетическая). У час­ти детей отчетливо выражены фонематические расстройства анализа слов.

Выделяются три формы звуковых дефектов среди детей при псевдо­бульбарной дизартрии при детском церебральном параличе.

l-я форма. Элементарные фонетические расстройства ре­ализации дифференциальных фонематических признаков (искажения звуков).

2-я форма. Апраксические расстройства реализации дифференциальных фонематических признаков (замена звуков).

3-я форма. Нарушения фонематического анализа слов (пропуски звуков, слогов, замена слогов).

Восстановительная работа с детьми, страдающими дизар­триями – это комплекс медикаментозного, физиотерапевтического лечения и логопедических мероприятий.

Логопедический аспект восстановления предусматривает:

• систему упражнений лечебной логопедической физ­культуры;

• систему психологического воздействия;

• систему упражнений по фонематическому анализу слов и формированию воспроизводства фонем;

• нормализацию просодики речи;

• борьбу со слюнотечением.

Основная цель логопедической работы - повыше­ние разборчивости речевого высказывания, информативности речевого высказывания, выразительности сообщения.

В восстановительной работе при дизартри­ческих расстройствах уделяется основное внимание кинезо­терапии, т. е. лечению движениями, специально организован­ными и направленными для формирования необходимых афферентаций.

Массаж - лечебный метод, при котором используется механическая энергия, сообщаемая покровным тканям и мышцам в виде трения, давления, толчков, различно проводимыми способа­ми.

Основная цель массажа при спастическом парезе - повышать рецепторную активность, что в свою очередь вызывает возникновение в концевых чув­ствительных нервных волокнах импульсов, достигающих по центростремительным путям соответствующих центров го­ловного мозга с последующей регуляцией на определенные эфферентные - двигательные - импульсы. При спастичес­ком парезе используются в основном два приема: поглажи­вание, точечная вибрация, а в некоторых случаях размина­ние.

При спастико-ригидном синдроме полезно плоскостное поверхностное поглаживание в отличие от применения плоскостного глубокого и обхватывающего по­глаживания при спастическом парезе. Целью проведения массажа - успокаивающее дей­ствие на концевые нервные и вегетативные окончания, заложенные в коже и мышце.

Прием растирания применяется очень осторожно, логопед должен постоянно чувствовать обратную реакцию мышцы и вовремя прекра­тить прием, если мышца начинает более сильно стягиваться или появится отдаленное (в других группах мышц) повыше­ние тонуса. Растирание применяется с целью растягивания сократившихся тканей при контрактурах, для понижения нервной возбудимости, уменьшения болей. Особенно полез­ны растирания одним пальцем в местах выхода нервов.

При гиперкинетическом синдроме нормализация речевой мускулатуры осуществляется приемами активных и пассивных движений. Массажные приемы ограничиваются в этих случаях повер­хностным плоскостным поглаживанием, движения очень легки. Поглаживаются мышцы шеи, затылка, плечевого пояса, груди, боковые мышцы туловища по ходу лимфати­ческих сосудов.

При атактических синдромах применяются массажные приемы для нормализации афферентации. Одним из самых основных приемов кинезотерапии буквально при любых синдромаль­ных дефектах речевой моторики является лечение пассив­ными движениями.

Систематические, регулярно проводимые пассивные дви­жения поддерживают на нужное время формирование новых навыков возбуждения проприорецепторов, что вызывает сти­муляцию соответствующих двигательных импульсов. При пассивных движениях логопед специально создает новую схему движе­ния, большую по объему или правильную по позиции и тра­ектории. Обязательным является создание новой схемы на нормализованном фоне покоя. Необходимо зафиксировать на несколько секунд эту позу, дать ребенку ее осознать, па­раллельно объяснить ее смысл, суметь выключить и через несколько секунд вновь сформировать. При спастико-ригид­ных синдромах пассивные и массажные движения череду­ются, при спастико-паретических - проводятся изолирован­но, при гиперкинетических - в зависимости от формы гиперкинеза. Пассивные движения осуществляются серия­ми по 3-5 движений в каждой серии. Важно выполнить «вход» в движение, его фиксацию и «выход» из движения - покой. Пассивные дви­жения осуществляются в разном объеме, темпе и временном интервале в зависимости от формы синдрома, особенно важ­но помнить о временной дозировке проведения приема при спастико-ригидном и гиперкинетическом синдроме.

Лечение активными движениями является более результа­тивным после проведения вышеперечисленных приемов мас­сажа, пассивных движений. Главная цель - повторение и закрепление новых свя­зей, целесообразных именно для данного больного.

Все методические приемы коррекции должны применять­ся с учетом патогенетического анализа в каждом отдельном случае речевого дефекта согласно намеченной классифика­ции. Важно, чтобы ребёнок почувство­вал, как у него изменилось качество выполнения движений в лучшую сторону.