3. Терапевтический (рабочий) альянс
Когда психотерапевт и пациент впервые встречаются, они взаимно оценивают друг друга. На протяжении большей части сессии они общаются друг с другом как взрослый со взрослым. Пациент изучает личность и профессионализм психотерапевта. Он ищет ключи к характеру аналитика в обстановке комнаты, вещах и книгах. Манера психотерапевта проводить распрос говорит о его профессионализме, намерениях, чувствительности и эмпатии.
Задача психотерапевта - не только войти в глубокий контакт с болью пациента, но и найти сильные стороны и возможности личности пациента, которые могли бы помочь выдержать практические и эмоциональные требования, предъявляемые длительной психотерапией, ориентированной на личностные изменения. К числу сильных сторон и возможностей личности пациента нужно отнести его желание продолжать психотерапию, несмотря на то, что дальнейшее продвижение вперед порой приносит боль, а чувства ненависти, гнева и разочарования иногда заполняют терапевтическое пространство. То же относится и к психотерапевту. Этот аспект их отношений впервые обозначен был представителями психодинамического направления стал известен как "терапевтический (рабочий) альянс", союз, заключаемый между сознательными, взрослыми частями обеих сторон главным образом в интересах развивающегося поля сознания пациента и усиления его сознательного выбора по мере продвижения анализа.
Взаимоотношения между психотерапевтом и пациентом схематично представлены на рис. № 1, Юнг называет её "перекрещивающиеся отношения переноса... брачный quaternio (квадрат)". Линия 1 относится к сознательным, реальным взаимоотношениям пациента и аналитика и символизирует терапевтический альянс. Линия 2 - символизирует отношения на бессознательном уровне, для которых характерна проективная идентификации. Линия 3 представляет канал внутренней коммуникации, служащий для отношений аналитика со своим бессознательным. Этот канал должен быть в меньшей степени блокирован, чем соответствующий канал пациента, представленный линией 4, благодаря опыту работы психотерапевта и учебному анализу, который он прошел. Линия 5 обозначает потребность пациента в "Я" психотерапевта, канал для проекций пациента и, кроме того, сознательную попытку психотерапевта проникнуть в бессознательное пациента. Линия 6 - проекция психотерапевта на пациента и доступ сознания пациента к бессознательному психотерапевта.
Рис.1. Аналитический или "брачный" квадрат.
Как уже было отмечено выше, взаимоотношения между психотерапевтом и клиентом включают реальный контакт, когда клиент обращается с терапевтом как с реальным живым человеком, со всей его уникальностью и неповторимостью. Но также могут иметь символический аспект, основанный на переносе – когда клиент относится к терапевту как к другому человеку, оставаясь в прошлом, а не «здесь и теперь».
Основная работа терапевта психоаналитического направления сосредоточена на символическом полюсе отношений, на анализе переноса. Фокус психотерапии представителей гуманистического направления (разговорной терапии по К. Роджерсу, гештальт-терапии и др.) на создание «Я-Ты» отношений, на основе искренности, безоценочного принятия и эмпатии, когда терапевт присутствует как живой человек в диалоге с клиентом. Тем не менее и одни, и другие «делают общее дело» - способствуют процессу освобождения клиента от навязчивого наследия прошлого, когда старый опыт хронически переносится в новые ситуации и мешает реагировать спонтанно на сегодняшний момент, стремятся восстановить способность включаться в актуальные контакты с окружающим миром.
В терапевтических отношениях, как и в жизни, присутствуют и символические (относящиеся к переносу) и реальные аспекты отношений. Задача терапевта выяснить, что соответствует действительности, а что нет. Осознание переноса дает возможность разделять реальные и символические отношения. Для этого терапевту необходимо постоянно отвечать на вопросы: «Не являются ли его чувства спровоцированными клиентом?», «Как клиент вовлекает терапевта в старый опыт?», «Что за желания у терапевта к клиенту», «Насколько терапевт включает собственные реакции и анализирует их вместе с клиентом?»
Присутствие психотерапевта вместе с конгруэнтностью, безусловно положительным отношением и эмпатией призваны обеспечить необходимую глубину и интенсивность взаимосвязи собеседников, встречу их субъективностей, что составляет основу контакта консультанта и клиента, их общности, "терапевтического союза" (альянса).
Собственно терапевтические отношения, создающие условия для конструктивных изменений и роста клиента, возможны на основе полноценного терапевтического союза – мощного объединения сил консультанта и клиента, которое дает энергию и поддерживает долгую, трудную и часто болезненную работу жизнеизменяющей психотерапии". При этом консультант является для клиента "полноценно живущим человечным соучастником, а не равнодушным наблюдателем-специалистом (Д.Бьюдженталь, 1987).
Практикум
Упражнение № 6. Перенос
Цель – научиться распознавать реакции переноса в терапевтическом альянсе.
Инструкция. Замечали ли вы, что с некоторыми пациентами ведете себя однотипным образом, хотя с другими можете себе позволить более разнообразный репертуар поведенческих проявлений?
Вспомните случай вашего взаимодействия с пациентом когда вы чувствовали неловкость, некоторое замешательство или скованность. Вы не могли быть самим собой, а словно чувствовали необходимость играть какую-то роль. Что это за «роль»? Может быть «утешителя-увещевателя», «заботливой мамочки» или «критикующего авторитета», «всезнающего оракула»? Возможно, вы даже сразу не заметили, как это получилось. Может быть, в начале вы чувствовали себя комфортно, выполняя для пациента определённую функцию, и искренно считали, что это помогает вашему пациенту. Но при повторных встречах начали замечать некоторую «искусственность» и «навязанность» для себя, свое личности этой роли. Возможно, вы иногда сдерживали в себе желание отреагировать на пациента определённым образом, считая это неуместным (например, отчитать за очередное опоздание или резко высказать, чтобы остановить бесконечный поток слез и жалоб на жизнь).
Подумайте, что в поведении пациента «заставляет» вас чувствовать необходимость быть для него «строгим учителем, отчитывающим за промахи» или «заботливой мамочкой, которая пытается угодить прихотям ребенка». Опишите поведение пациента, его вербальные и невербальные проявления. Подумайте с какими значимыми людьми может (или мог бы в прошлом) вести себя подобным образом. Придумайте метафору для ваших отношений с этим пациентом. В какой ситуации и для каких отношений эта метафора была бы уместна?
Обсудите ваши исследования в малых группах
Упражнение № 6. Контрперенос
Цель – научиться распознавать различные формы контрпереноса психотерапевта и их влияние на психотерапевтический процесс.
Инструкция. Продолжите предложения
Когда в кабинет входит клиент, который ведет себя …..(опишите поведение, я испытываю…..(волнение, раздражение, растерянность, напряжение – назовите свои переживания).
Я не люблю клиентов, которые…(опишите поведение, внешний вид, тип личности).
Мне нравиться работать с клиентом, который….
Я избегаю работать с клиентами, у которых проблема связана…
Я предпочитаю работать с клиентами, проблемы которых связаны с…
Я испытываю интерес, когда клиент заводит речь о…
Я испытываю скуку, когда клиент начинает говорить о…
Вспомните конкретных клиентов. Как они выглядели, как проявляли себя по отношению к вам? И подумайте, связаны ли ваши предпочтения с теми ожиданиями, которые эти пациенты проявляли по отношению к вам? Или они связаны с вашим привычным стилем реагирования во взаимоотношениях?
Могут ли ваши чувства по поводу некоторых клиентов быть связаны с вашими собственными трудностями в отношениях с другими людьми, а поведение клиента или его жизненная ситуация лишь напоминает вам об этих трудностях?
Если первое – то подумайте, стоит ли это обсудить с клиентом? Или вы хотите пока не поднимать этого вопроса? Почему? Как вы себе объясните это?
Если второе – то подумайте, насколько ваш индивидуальный стиль реагирования в отношениях разнообразен, предполагает ли он гибкое поведение в зависимости от ситуации и особенностей другого человека? Есть ли необходимость развить свой стиль в направлении большей гибкости и разнообразия?
Если вы обнаружили, что некоторые клиенты напоминают вам собственные трудности и проблемы во взаимоотношениях с некоторыми людьми, то подумайте и решите где, когда и с кем вы можете вернуться к рассмотрению собственных трудностей, чтобы они не мешали эффективно работать с конкретным клиентом. Или признайтесь себе в том, что пока вы не можете в полной мере работать с этим клиентом и сориентируйте его, где и у кого он может получить необходимую ему психотерапию.