4.60. Аутологичная трансфузия

А может проводиться с целью снижения риска переливания крови

Б может быть выполнена с предварительным забором крови в случае срочного оперативного вмешательства

В может использовать технику гемодилюции

Г проводится с предварительным забором до 10 единиц крови (если возможно)

Д использование метода сбора кровопотери противопоказано в случае применения аппарата искусственного кровообраще­ния

4.61. При возникновении судорог во время операции

А всегда необходимо дальнейшее исследование

Б виновной может быть поверхностная анестезия

В пациент должен быть немедленно интубирован

Г причиной может послужить низкий уровень калия

Д возможной причиной может быть гипотермия

4.62. Осложнения, возникающие при инвазивном мониторинге ар­териального давления

А более вероятны при наличии гиперлипидемии

Б возможна центральная воздушная эмболия

В связаны с продолжительностью пребывания артериальной канюли in situ

Г уменьшаются, если для оценки кровотока в лучевой артерии используется тест Аллена

Д более вероятны при использовании жесткой линии между канюлей и трансдьюсером

4.63. Центральное венозное давление

А отражает объем крови

Б имеет волну “с”, что отражает изометрическое сокращение желудочка в фазе закрытого трехстворчатого клапана

В отражает давление в правом предсердии

Г отражает емкость венозного русла

Д мониторинг ЦВД повышает риск воздушной эмболии

4.64. Катетер легочной артерии

А позволяет определить сердечный индекс, который рассчиты­вается как отношение сердечного выброса к массе тела паци­ента

Б требует рентгенологического контроля при введении

В требует наличия термистора на конце, если необходимо изме­рение сердечного выброса

Г обеспечивает прямое измерение системного сосудистого со­противления

Д может использоваться для введения препаратов

4.65. При анестезии у пожилых пациентов

А следует избегать применения гиосцина, так как он вызывает угнетение дыхания

Б применение регионарной анестезии приводит к более выра­женной гипотензии, чем у молодых пациентов

В замедление скорости циркуляции рука—мозг не имеет боль­шого клинического значения

Г ВППД сопровождается гипотензией чаще, чем у молодых па­циентов

Д послеоперационная спутанность сознания нередко связана с гипоксией

4.66. Нижеуказанные факторы могут вызвать гипертермию

А эндотоксины

Б атропин

В увлажнители

Г тиреотоксикоз

Д аллергические реакции на препараты

4.67. Об иннервации чувствительными волокнами верхних дыха­тельных путей

А передние две трети языка и ротоглотки иннервируются языкоглоточным нервом

Б верхний гортанный нерв является веточкой блуждающего нерва

В слизистая оболочка гортани ниже голосовой щели иннервируется веточкой возвратного гортанного нерва

Г перстнещитовидная мембрана иннервируется наружной ве­точкой верхнего гортанного нерва

Д иннервация твердого и мягкого неба обеспечивается третьим ответвлением тройничного нерва

4.68. Трахеальные трубки, использование которых при оператив­ном вмешательстве на дыхательных путях с помощью лазера считается безопасным,

А могут быть изготовлены из нержавеющей стали

Б могут быть изготовлены из красной резины

В могут быть изготовлены из пластика с обязательным покры­тием из адгезивной алюминиевой фольги

Г должны иметь манжетки, наполняемые закисью азота

Д могут иметь манжетки, содержащие пену

4.69. Нижеуказанное может усугубить мышечную слабость при хо­рошо контролируемой миастении

А гипокалиемия

Б пенициллин

В ципрофлоксацин

Г аминогликозиды

Д эдрофониум

4.70. Пациенты с миастенией вследствие тимэктомии

А должны иметь внутривенную канюлю, установленную в вену стопы

Б могут иметь нормальную реакцию на суксаметониум

В в ближайший предоперационный период должны получать усиленную антихолинэстеразную терапию

Г могут иметь хроническую гиперкапнию

Д могут жаловаться на выраженную усталость после коротких периодов отдыха

4.71. Ауторегуляция мозгового кровотока ухудшается под влияни­ем следующих факторов

А гипертензия

Б гипоксия

В фокальная церебральная ишемия

Г судорожная активность

Д присутствие летучих анестетиков

4.72. Влажность может определяться

А при помощи волос

Б с помощью масс-спектрометра

В с помощью метода теплопроводности

Г серебряной трубкой, помещенной в эфир

Д как количество граммов воды в единице объема газа незави­симо от температуры и давления

4.73. Пациентам с подтвержденным диагнозом злокачественной гипертермии противопоказаны

А опиоиды

Б пропофол

В профилактическое введение дантролена

Г суксаметониум

Д изофлюран

4.74. Типичными осложнениями искусственной гипотензии являют­ся

А отсроченное пробуждение

Б преходящая ишемия

В инфаркт селезенки

Г повышенная частота возникновения ТГВ

Д слепота

4.75. У пациентов с дисфункцией печени

А доза тиопентала для наркоза остается неизменной

Б снижен объем распространения препаратов, связывающихся с белками

В клиренс опиоидов остается неизменным

Г детоксикация (гепатоцеллюлярная) часто снижена, но выде­ление с желчью нарушается редко

Д может быть снижена ФОЕЛ

4.76. Шкала Глазго (для оценки комы)

А предназначена для документации глубины комы

Б оценивает открывание глаз по 5-балльной системе

В диапазон оценки от 0 до 15 баллов

Г указывает на необходимость ИВЛ при оценке < 8

Д оценивает вербальную реакцию по 5-балльной системе

4.77. У пациентов с печеночной недостаточностью

А может наблюдаться высокий сердечный выброс (до 14 л/мин)

Б должны использоваться растворы декстрозы и хлорида на­трия

В часто наблюдается метаболический ацидоз

Г лактулоза применяется в качестве слабительного для очище­ния кишечника

Д неомицин может использоваться для “стерилизации кишечни­ка”

4.78. Преэклаипсия

А может привести к плацентарной недостаточности и внутриут­робной гипоксии плода

Б сопровождается вазоспазмом и гиповолемией

В может вызвать геморрагический некроз печени

Г вызывает судороги вследствие нарушения водно-электролит­ного баланса

Д влияет на функцию тромбоцитов и на их количество

4.79. Шкала Апгар

А предназначена для оценки шансов новорожденного на нор­мальное развитие после первого часа жизни

Б дает оценку в диапазоне от 0 до 12 баллов

В включает оценку мышечного тонуса

Г оценивает рефлекторные движения

Д менее точна, чем нейроповеденческая шкала

4.80. При анестезии, проводимой у беременной женщины по пово­ду, не связанному с беременностью,

А материнская гипероксия приведет к гипероксии плода

Б ацидоз плода может быть результатом вазодилатации у мате­ри

В кетамин повышает тонус матки

Г поверхностная анестезия может сопровождаться ацидозом плода

Д неостигмин может снижать тонус матки

4.81. Синдром Пьера Робена

А связан с расщеплением неба

Б может проявляться трудностями при кормлении

В вызывает серьезные симптомы с максимальной выраженнос­тью в 18-месячном возрасте

Г может потребовать проведения трахеостомии

Д может вызвать сердечную недостаточность

4.82. Регионарная анестезия при кесаревом сечении

А устраняет риск аспирации у матери

Б абсолютно противопоказана пациенткам с неврологической патологией

В может вызвать тошноту

Г может вызвать состояние с фиксированными расширенными зрачками (без смертельного исхода)

Д может привести к временному развитию симптома Горнера

4.83. Нижеуказанные препараты пролонгируют действие суксаметониума

А экотионат

Б циклофосфамид

В изофлюран

Г неостигмин

Д морфин

4.84. Недеполяризующая нейромышечная блокада может быть по­тенцирована

А гипертермией

Б гиперкальциемией

В гипермагниемией

Г дантроленом

Д аминогликозидами (хотя это и обратимый феномен)

4.85. Обострение сахарного диабета могут вызвать

А оральные контрацептивы

Б спиронолактон

В рифампицин

Г гидрокортизон

Д тиопентал

4.86. При сахарном диабете

А эндокринный ответ на гипогликемию снижается при анестезии

Б дозы препаратов для премедикации должны быть снижены

В II типа всегда необходимо периоперативное введение инсули­на

Г внезапная остановка сердца встречается чаще, чем у пациен­тов, не страдающих диабетом

Д бета-блокада может сделать анестезию более опасной

4.87. К признакам обострения астмы относятся

А кашель

Б парадоксальный пульс, когда систолическое кровяное давле­ние во время вдоха повышается более чем на 10 мм рт.ст.

В потливость

Г отсутствие стридорозного дыхания при аускультации

Д страх

4.88. Во время острого приступа астмы необходимо провести рент­генографию органов грудной полости, так как

А это поможет оценить тяжесть приступа

Б это может выявить наличие инородного тела в бронхиальном дереве

В это может выявить пневмоторакс

Г это позволит определить сильное сужение крупных воздухоносных путей

Д это может выявить наличие ателектаза

4.89. При обеспечении анестезиологического пособия у пациента с астмой

А необходимо использовать вентилятор с контролируемым дав­лением

Б идеально установление отношения вдох — выдох 1:1

В пациенты должны быть экстубированы при восстановлении защитных рефлексов дыхательных путей

Г внутривенное введение теофиллинов должно осуществляться в нормальных дозировках Д кетамин вызывает бронхоконстрикцию в большей степени, чем тиопентал

4.90. Респираторный дистресс-синдром взрослых может привести к

А цианозу при концентрации гемоглобина 7 г/дл

Б альвеолярному отеку легких с низким содержанием белка

В развитию ускоренной формы фиброзного альвеолита

Г денатурации сурфактанта

Д пролиферации альвеолярных клеток II типа

ОТВЕТЫ

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ

Правильные ответы (их литерные обозначения) выделены жир­ным шрифтом.

Для ссылок указаны соответствующие страницы в “Основных темах в анестезиологии”.

1.1. В, Г с 240

А необходим прием антиконвульсантов и в день операции В, Г оба препарата могут снижать порог судорожной активности

1.2. А, Б, В, Д - с. 158

Г гиперспленизм может вызвать анемию

1.3. В, Г с 164

Б тяжесть заболевания лучше всего оценивается при спиромет­рии Д повышенное РаСОз — поздний признак тяжелого приступа

астмы; оно не является нормальным

1.4. Б, В, Д - с. 323

А это пар при комнатной температуре

1.5. А, Б, Г - с. 301

В это холинергический криз Д 10 %

1.6. А, В, Г - с. 176

Д передача вируса Эпштейна — Барра возможна, однако это не приводит к поражению кистей, стоп и рта

1.7. А, Г, Д - с. 465

Б аортальный стеноз вызывает концентрическую гипертрофию

левого желудочка В пансистолический шум

1.8. А, В с. 429

Б автономная гиперрефлексия при спинальной анестезии умень­шается

Д секреты дыхательных путей часто задерживаются, и может потребоваться “высушивающий” препарат; нет противопока­заний для применения препаратов, угнетающих слюноотделе­ние

1.9. Г - с. 243

А, Б и то, и другое повышает ВЧД, уменьшая тем самым перфузию мозга

В дренаж СМЖ может снижать ВЧД, но в данных условиях это опасная манипуляция, чреватая развитием вклинивания

Д тиопентал сокращает потребность мозга в 02, но возникаю­щее одновременно снижение среднего артериального давле­ния приведет к уменьшению мозговой перфузии

1.10. А, Б, Г, Д - с. 161

В иногда даже целесообразно изменить отношение вдох — выдох в обратную сторону

1.11. Б, Г, Д - с. 304

В гиперкалиемия

1.12. В, Д - с. 345

А высокая частота сердечных сокращений и низкое кровяное

давление

Б на уровне перстневидного хряща (СЗ/4) Г дети более чувствительны к действию опиоидов, угнетающих

дыхание

1.13. В, Г - с 225

А сосудистое сопротивление уменьшается

Б повышается чувствительность барорецепторов

Д содержание воды в организме уменьшено

1.14. А, Г - с. 399

Б приблизительно 1:350

В около 85 % являются представителями мужского пола ^

Д этиология неизвестна

1.15. В, Г, Д - с. 408

А 30-миллиметровый

1.16. Б, В, Д - с 424

А смертность в этой группе пациентов одинакова при общей и

спинальной анестезии Г противопоказания являются относительными

1.17. В, Г, Д - с. 222

А его возникновение более вероятно у детей

1, Б выраженная брадикардия

1.18. А, Г, Д - с. 361

А это может привести к повышению кровяного давления < Б ЦВД у таких пациентов обычно бывает низким; они нуждают­ся во введении жидкостей В он повышает чувствительность миокарда к высокому уровню

циркулирующих катехоламинов

1.19. Б, В, Д - с. 397

А реакция на гипоксию снижена гораздо больше

1.20. Б, В, Д - с 342

А первая буква указывает на стимулируемую камеру

1.21. Г, Д - с. 298

А 25 % сердечного выброса В метаболизируется 20 % галотана

1.22. Г, Д - с. 377

А 30-40 %

Б объем плазмы увеличивается в большей мере, чем объем эрит­роцитов, что приводит к дилюционной анемии В уровень псевдохолинэстеразы снижен, хотя это редко бывает

клинически значимым

1.23. В, Г - с. 363

А градусы Кельвина

Б ньютон является единицей силы

Д 7 основных единиц

1.24. А, В, Г - с. 389

В существует повышенный риск ТГВ. Гиперкоагуляция отмены возникает через 4 нед после прекращения приема препарата, поэтому отмена осуществляется за 6 нед до операции

Г антикоагулянтную терапию следует перевести на использова­ние гепарина, что легче контролируется в короткие сроки

1.25. Б, В - с. 358

Д нагрузочные дозы нужны для обеспечения адекватной анал-гезии до передачи контроля над обезболиванием пациенту. Это важно для обретения пациентом уверенности

1.26. В - с. 306

А 50 % имеют сочетанные аномалии

Б полигидрамниоз

Г интубация, когда новорожденный дышит спонтанно, позволя­ет избежать вентиляции с положительным давлением и устра­нить риск растяжения желудка

1.27. А, Б, Г, Д - с. 306

В легкое обычно гипопластично Д вздутие кишечника ухудшит функцию дыхания

1.28. Б - с. 330

А при тракции наружных глазных мышц В чаще отмечается при “легкой анестезии”

Д атропин действует эффективнее и является препаратом выбо­ра

1.29. Б, В, Г - с. 330

А закись азота вызывает повышение ВГД, если в глазу есть газ

1.30. А, Б, В, Д - с 334

1.31. А, Б, Г, Д - с 334

В — искусственная гипотония может уменьшить кровопотерю

1.32. Д - с. 237

А обычно вызывается Haemophilus influenzae типа В

Б чаще встречается в возрасте 2—5 лет

В рентгенография шеи часто бесполезна и может повысить опас­ность для ребенка, если его отправляют в рентгенологическое отделение без сопровождающего, имеющего опыт проведения интубации у детей

Г боль при в/м инъекции может вызвать крик и усугубить об­струкцию дыхательных путей; пероральная премедикация не­возможна, так как препараты не могут быть проглочены

1.33. А, Б, В, Г, Д - с 155

1.34. А, Б - с. 200

В для исследования структуры клапана лучше использовать режим М-эхо Г функция гипокинетических участков (а следовательно, и всего сердца) ухудшается при ишемии Д сканирование является относительно неинвазивным методом

1.35. Б, Г с. 257

В положительной является величина 0,2 г

1.36. ВСЕ НЕВЕРНО - с. 282

А оценка производится сидя напротив пациента, на одинаковой высоте

Б оценка чисто визуальная, без использования инструментов

В это класс I

Г классификация предсказывает возможные трудности при ла­рингоскопии

1.37. А, Б, Д - с. 234

В 70 г белка в сутки

Г у послеоперационных больных часто наблюдается нехватка лактазы, необходимой для метаболизма лактозы

1.38. А, Б, Г, Д - с. 218

1.39. Б с 158

А объем кислорода в известном объеме крови, т.е. мл/дл В содержание кислорода умножается на сердечный выброс Г растворенный кислород = 0,0225 мл х РаО; (кПа)

Д уровень гемоглобина примерно 10 г/дл обеспечивает опти­мальную доставку кислорода

1.40. А, Б, В с. 282

Б у детей с синдромом Дауна обычно большой язык, что за­трудняет ларингоскопию Д эктопическая беременность обычно наблюдается до 16 нед

1.41. А, Д - с. 271

Б может сопровождаться арахнодактилией В смещение хрусталика вверх

Г могут быть трудности при интубации, осложнения со стороны сердца и системы дыхания

1.42. Б, В, Г, Д - с. 286

А не должно превышать 30 см вод. ст. Д абсорбируется большое количество СОг

1.43. А, Г, Д - с. 167

Б сократимость гладкой мускулатуры нижнего отдела пищевода сохраняется даже при наличии нейромышечного блока

1.44. В, Д - с. 141

А это болезнь Кушинга, а не синдром Б гипертензия более вероятна

1.45. А, В, Г, Д с 187

Б измеряется непрямым способом — по изменению концентра­ции ионов водорода

1.46. А, Б, Г - с. 182

В пульсоксиметры в настоящее время не способны выявить раз­личия в видах гемоглобина

Д ГБО-терапия применяется при тяжелых отравлениях моноок­сидом углерода

1.47. А, Б, В, Г, Д - с. 212

1.48. А, Д - с. 267

Б низкая растворимость в крови обеспечивает быстрый выход и пробуждение

В идеальный препарат должен экскретироваться в неизменном виде

Г желаемая точка кипения должна быть выше комнатной темпе­ратуры

1.49. А, Б, В с. 267

Г метаболизируется 20 % Д 0,01 % тимол

1.50. Б, Г, Д с 274

А конечность должна быть теплой и иметь хороший кровоток Д необходимо обеспечить вазодилатацию

1.51. Б, Г с 282

А это классификация антиаритмических препаратов В меньше 6,5 см

Д увеличенная глубина нижней челюсти (спереди) приводит к затруднениям

1.52. А, Б, Г с. 196

А это рекомендация Европейского совета по реанимации, кото­рая в настоящее время заменяет рекомендацию Совета по реа­нимации (Великобритания); последняя цитируется в “Основ­ных темах в анестезиологии”

В 200 Дж

Д больше не рекомендуется

1.53. В, Г с. 290

А энергия лазера монохроматична Б инфракрасный свет (10 600 нм) Д проникает на глубину до 200 мкм

1.54. А, В - с. 312

Б это признак менингизма Д это признак менингизма

1.55. Б, В, Г с 278

А метод Краузе является методом блокады верхнего гортанного

нерва Д это приведет к анестезии подъязычной области

1.56. Б, Д с 337

В напряжение не требуется Г кислород реагирует с электронами на катоде

1.57. А, Б, В, Г, Д - с 337

В недостаточность трехстворчатого клапана вызывает пульса­цию венозного русла, что обусловливает заниженную оценку сатурации гемоглобина

1.58. Б с 433

А имеет высокую антивирусную активность Г рекомендуется 2 % раствор глутаральдегида Д это метод дезинфекции

1.59. Д - с. 441

А пик на 1500-м часе

Б тепло также вырабатывается при метаболизме

В передний таламус

Г абсолютный ноль — это О "К

1.60. Б, Г, Д - с 170

А у 46,5 % населения В у 3 % населения

1.61. Б, Г - с 441

А вызывает смещение КДК влево

В гипергликемия

Д появление <1”-волн

1.62. Б, Г, Д - с. 439

А высокая производительность при хирургическом использовании В 400 мм рт.ст. по Британским стандартам

1.63. Г - с. 445

А иммунизация была эффективной в развитых странах

Б, В обусловлен тетаноспазмином, экзотоксином Clostridium tetani Д неинвазивен

1.64. В - с. 389

1.65. Г - с. 392

А диагностируется с помощью ядерно-магнитной томографии Б встречается одинаково часто у представителей обоих полов В чаще всего в возрасте 20 — 40 лет

1.66. Б - с. 392

1.67. Б, В с 317

А гиперкалиемия Д сопровождается гипокалиемией

1.68. А, В, Д - с. 367

Б двигательная нейропатия и судороги не так уж редки

1.69. В, Д - с. 469

А через виллизиев круг перфузируется ипсилатеральное полу­шарие Б < 50 мм рт. ст.

1.70. Б, Д - с. 474

А внутри гематоэнцефалического барьера В основным нейротрансмиттером является ацетилхолин Г хеморецепторная триггерная зона расположена в боковой стенке желудочка

1.71. А, Б, Г - с. 462

В гипоосмолярная перегрузка

Д не возникает вследствие экстраперитонеальной процедуры, такой как трансуретральная резекция предстательной железы

1.72. Б - с. 465

В медленный пульс малого наполнения

Д отмечается гипертрофия, но дилатация наблюдается при аор­тальной регургитации

1.73. А, В, Г, Д - с. 144

Б перчатки следует надевать лишь в случае возможного контак­та с инфицированными жидкостями организма

1.74. А, Б, Г, Д - с. 147

1.75. А, В, Г - с. 170

Б осмотическая резистентность повышается

Д клинически значимое ухудшение свертывания наступает через 1 нед

1.76. Б, Г, Д - с. 173

А отражает время, необходимое для образования сгустка после

прокола кожи В > 150 мг/100 мл

1.77. Б, Г с 173

А < 160 мг/100 мл

В > 15 с

Д увеличенное тромбиновое время

1.78. Б, Г, Д - с. 179

А значительно повышенное PaCOz само по себе может влиять

на уровень сознания В не должно быть спонтанного дыхания

1.79. Д - с. 179

А в Великобритании ЭЭГ не требуется Б децеребрационное положение тела в определенной степени

предполагает функционирование ствола мозга В смерть мозга — это смерть ствола мозга Г > 6,6 кПа (50 мм рт.ст.)

1.80. А, В, Д - с. 182

Б ранняя интубация осуществляется при ожогах по всей окруж­ности шеи

Г такое количество карбоксигемоглобина само по себе не пре­пятствует адекватной оксигенации тканей; 40 % СОНЬ явля­ются, вероятно, более соответствующей величиной

1.81. А, В, Г - с. 200

Д слабая корреляция

1.82. Г, Д с 323

А 105 %

Б манометр не дает информации о содержимом баллона, преж­де чем вся жидкость не испарится

1.83. Б, В с. 267

А это галогенизированный эфир Д дезфлюран требует наличия специального испарителя

1.84. А, В, Г - с. 274

Б изотонический Д выделяется главным образом с мочой

1.85. ВСЕ НЕВЕРНО с. 155

Б обычно необходима нагрузка жидкостью

В следует прекратить подачу анестетика как можно скорее

Г необходимо раннее внутривенное введение адреналина

1.86. Г - с. 141

А это минералокортикоид Б секретируется в пределах zona glomerulosa В увеличивает реабсорбцию натрия почками Д ренин не превращается в ангиотензин

1.87. Г - с. 353

А 150—200 % парентеральной дозы

Б при проглатывании его биодоступность значительно снижает­ся

В межреберная криоаналгезия обычно не захватывает задней

веточки

1.88. А, Б, Д - с. 436

В происходит задержка натрия почками

Г уровень циркулирующих свободных жирных кислот повыша­ется

1.89. А, В, Г, Д - с 447

Б если ОФВ1 < 1,0 л

1.90. В, Г, Д - с. 447

А частота возникновения после пульмонэктомии — примерно

4,5 % Б как правило, сопровождается эмпиемой

ЧАСТЬ ВТОРАЯ

Правильные ответы (их литерные обозначения) выделены жир­ным шрифтом.

Для ссылок указаны соответствующие страницы в “Основных темах в анестезиологии”.

2.1. А, Г - с. 261

Б стимуляция каротидного синуса вызывает гипотензию и бра-

дикардию В гиперкапния Д дает заниженные результаты

2.2. Б - с. 326

А может быть также вызвано, например, синдромом Кушинга и

гипотиреоидизмом В до 5 %

Г II тип сахарного диабета Д он увеличивается

2.3. Б, Д - с. 304

А аутосомно-доминантное

В частота возникновения одинакова у представителей обоих полов

2.4. Б, Г, Д - с. 330

В гиперкапния сопровождается подъемом внутриглазного дав­ления

2.5. ВСЕ НЕВЕРНО - с. 306 А на первом месяце жизни

2.6. А, Г, Д - с. 363

Б V = Т (постоянное давление) В с рабочей температурой и давлением

2.7. А, Г, Д - с. 358

В может использоваться несколько препаратов, включая мор­фин

2.8. Б, Г - с. 271

2.9. Б, Г - с. 323

А голубые баллоны с голубыми поясками В закись азота имеет более высокую растворимость в крови, чем

азот Д усиливает депрессию дыхания, вызванную тиопенталом

2.10. А, Б, Г - с. 342

В магнит, помещенный над контрольным боксом некоторых (не всех!) пейсмекеров, переключает его в фиксированный ре­жим стимуляции

Д биполярная диатермия более безопасна

2.11. Б, В, Д - с. 301

А врожденная миастения наблюдается редко Г соотношение мужчин и женщин — 3:2

Д такими как ревматоидный артрит, пернициозная анемия или тиреотоксикоз

2.12. ВСЕ НЕВЕРНО - с. 237

А интубацию лучше всего выполнять на фоне глубокой анесте­зии летучими анестетиками

Б ребенок предпочитает сидеть, позволяя слюне свободно исте­кать, так как он не может ее проглатывать

В лучшими препаратами, назначаемыми “вслепую”, являются ампициллин и хлорамфеникол

Г эпиглоттид встречается и у взрослых

2.13. Б, В, Г - с 334

А может возникнуть в связи с операцией

2.14. В, Г - с. 158

А сатурация может быть нормальной даже при наличии выра­женной анемии Д нормальное содержание гемоглобина у 3-месячного ребенка

составляет 9—12 г/дл

2.15. А, В, Д - с. 167

2.16. В - с. 141

А обычно является следствием адренокортикальной аденомы Б причинный фактор гипокалиемии

Г адренокортикальная недостаточность сопровождается гипер-пигментацией

2.17. Б, В, Г - с 274

А это карбоксилированное производное имидазола Д рН около 5,0

2.18. А, Б - с. 155

В это препараты второго ряда

Г при отсутствии пальпируемой пульсации непрямой массаж сердца осуществляется независимо от ритма

2.19. Г, Д - с. 179

А не должно быть даже попыток спонтанного дыхания

Б > 35 -С

В в Великобритании ЭЭГ не требуется

2.20. Г - с. 182

А схема служит лишь ориентиром, так как может потребоваться

значительно больше жидкости Б высокие требования к аналгезии Д часто требуется кровь

2.21. В, Г, Д - с. 196

А 80/мин Б на нижней части грудины

2.22. А - с. 187

Б хранится, как пар

В снижает рН СМЖ

Г действует непосредственно на сосудистую стенку, вызывая ва-

зодилатацию Д действие осуществляется путем изменения концентрации

ионов водорода в СМЖ

2.23. А, Г с 212

В поражение микроциркуляторного русла, а не ТГВ

2.24. Б, Г с. 215

А оперирующему дантисту запрещается проведение общей анес­тезии

В относительная аналгезия — 10—50 % N20 в 02 Д 24ч

2.25. А, Б, Г - с. 337

В фиброплазия возникает позади хрусталика глаза Д притягивается магнитным полем

2.26. А, Б, В, Д - с. 203

2.27. Б, В, Д - с. 203

А 89 % выявляемых ишемических эпизодов

2.28. А, В, Д с. 209

Б амбулаторная анестезия разрешена с 6-месячного возраста В пациенты не должны водить машину в течение 24 ч Д некоторые пациенты III класса ASA могут быть проопериро­ваны, но пациенты класса IV — определенно нет

2.29. Б, Д с 225

А ФОЕЛ и остаточный объем снижены

В объем закрытия превышает ФОЕЛ в положении лежа на спине

2.30. Б, В, Г, Д - с 240

А 1:200 общей популяции

2.31. В, Г - с 254

А пассивное Б наилучшие показатели: 33 °С и 70 % влажность

2.32. ВСЕ НЕВЕРНО - с. 257

А 100 % Оз Б необходимо увеличить минутную вентиляцию для контроля

PaCOz

В начальная доза дантролена — 1 мг/кг Г часто вводится маннитол Д свертывание может быть нарушено

2.33. А, Б, Г, Д - с. 261

В объем плазмы обычно снижен

2.34. А, Б, Г - с. 264

2.35. В, Г, Д - с. 271

А в основном у мужчин Б HLA B27

2.36. Б, В, Г - с. 288

2.37. А, Б, Г - с. 294

В необходимо поддерживать нормокапнию, чтобы не нарушать

перфузию органов Д следует избегать использования растворов, содержащих лак-

тат и натрий

2.38. В, Д - с. 298

А метаболизируется 20 % Б метаболизм галотана обычно бывает окислительным

2.39. В, Д - с 374

А 10 % беременных

Г триада, все признаки которой не имеют диагностической важ­ности, включает гипертензию, протеинурию и отек

2.40. В - с. 411

А срочная оценка физиологического и предшествующего состо­яния здоровья Д отклонения показателей в первые 24 ч

2.41. А, Б, Д - с. 192

2.42. А - с. 401

Б препараты, нерастворимые в жирах, выводятся преимущест­венно почками

В влияет на структуру связывающего участка или конфигура­цию

Г более вероятна гиперволемия Д метаболический ацидоз

2.43. А, Б, Г, Д - с. 401

В гипокальциемия вызывает вторичный гиперпаратиреоидизм

2.44. А, Б, Г - с. 416

В оценка седатации многофакторна

Д в послеоперационный период всегда требуется обезболива­ние; аналгезия уменьшает необходимость седативных меро­приятий

2.45. В, Г - с. 377

А 8 — 10-я неделя гестации

Б пик на 32-й неделе

Д не учитывает аортокавальной компрессии

2.46. А, Б, Г, Д - с. 380

В фолат может снизить частоту дефектов нервной трубки

2.47. А, Б - с. 384

В ФОЕЛ снижена; следовательно, преоксигенация достигается быстрее. Вентиляция в объеме, равном трем жизненным ем­костям легких (при 100 % 02), вполне достаточна

Д оценка по шкале Апгар на 1-й минуте снижена по сравнению с регионарной анестезией

2.48. А, Б - с. 384

2.49. Б, В. Д - с. 317

А связывается с постсинаптической мембраной Г повышает тонус пищеводного сфинктера

2.50. В, Г - с 317

А ответы на четвертый разряд значительно ниже, чем на первый Б 50 Гц в течение 5 с

2.51. А, Б, В, Г - с. 231

2.52. В, Г, Д - с. 218

А 2 % Б у больных обычно имеется некоторое количество инсулина

2.53. Б, В, Д - с. 218

Г уменьшение частоты сердечных сокращений в ответ на пробу Вальсальвы

2.54. А, Б, Г, Д - с. 164

В летучие анестетики являются бронходилататорами

2.55. Б, В - с. 161

А давление заклинивания легочной артерии может быть низким

или нормальным Г низкая податливость

Д гипоксия является более вероятным следствием РДСВ

2.56. Б, В, Д с 158

А смещение вправо

2.57. Г - с. 399

А 0,9 % раствор хлорида натрия

Б вводится назогастральный зонд; лаваж желудка осуществля­ется до операции

В часто имеется вторичный гастрит, что нисколько не влияет на сроки проведения операции

Д быстрая последовательная индукция с использованием при­ема Селлика более пригодна

2.58. А - с. 408

В содержит только активированный древесный уголь Г степень пригодности определяется на основании взвешивания Д не используется широко ввиду невозможности удаления заки­си азота

2.59. А, Б, В - с 424

Д для возникновения брадикардии должны быть блокированы все симпатические волокна, увеличивающие частоту сердеч­ных сокращений, которые идут от Т1/Т2 к Т5

2.60. А, Д - с. 187 Б тахикардия

В теплые периферические кожные покровы Г мидриаз

2.61. А, Г - с. 228

Б для коагуляции используется меньшая частота Д никогда не должна использоваться в пределах 25 см от вос­пламеняющегося анестезиологического источника

2.62. А, Д - с. 234

Б данные исследования мочевины в суточной моче и креатинина помогают оценить потребность организма в азоте, но не могут служить критерием оценки недостаточности питания

2.63. А, В, Г - с. 278

Б, Д такие пациенты должны быть защищены от стресса и реак­ции на интубацию в сознании

2.64. А, Б, В, Д - с. 345

А 3 мл/кг/мин у взрослого и 6 мл/кг/мин у младенца

2.65. Б, Г, Д - с. 361

А мозговой слой надпочечников В 90 % являются доброкачественными

2.66. А, Б, Г, Д - с. 397

В снижается как при использовании мышечных релаксантов, так и без них

2.67. А, Г с. 267

Б точка кипения энфлюрана 56 "С, изофлюрана 49 "С В растворимость энфлюрана в крови составляет 1,9, а изофлю­рана 1,4

Д > 3 %

2.68. Б, В - с. 274

А 1 % раствор

Г депрессивное влияние на дыхание больше, чем у тиопентала

Д метогекситон в большей степени, чем тиопентал, представлен

в неионизированной форме и поэтому легче проникает через

гематоэнцефалический барьер

2.69. А, Б, В - с. 247

Г 120—6000 циклов в минуту Д выдох активный

2.70. А, Б, Д - с. 222

Г ацидоз

2.71. А - с. 345

Б при рождении 10 % от числа альвеол у взрослого В более податлива Г нет паузы выдоха Д увеличенное соотношение вентиляция/перфузия

2.72. Б, В, Д с. 345

А при гипоксемии

Г сердечный выброс возрастает за счет увеличения частоты сер­дечных сокращений, а не ударного объема

2.73. В, Д - с. 436

А уровень АДГ повышается

Б уровень пролактина повышен

Г преобладает выброс адреналина

2.74. А, Б, Г - с. 451

В Fi02 не менее 0,5

Д ПДКВ повышает легочное сосудистое сопротивление и, сле­довательно, обычно не оказывает благоприятного влияния

2.75. А, Б, В, Г - с. 405

Д анемия обычно бывает нормохромной и нормоцитарной

2.76. Д - с. 421

А обычно нормальная продолжительность жизни Г содержание гемоглобина обычно > 11 г/дл

2.77. А, Б, В, Д - с. 429

А гиперкалиемия может усиливаться при введении суксаметониума

Г ввиду невозможности вазоконстрикции может возникнуть гипотермия

2.78. В, Г с. 433

А не приводит к уничтожению микроорганизмов

Б кипячение является примером дезинфекции

Д рекомендуется 10 % раствор гипохлорита натрия

2.79. В, Д - с. 439

Б малый объем обеспечивает быстрое возникновение высокого

отрицательного давления Г отрицательное давление показывается против хода часовой

стрелки

2.80. Г, Д - с. 441

А у неинтубированного пациента может сказываться влияние потока вдыхаемых газов и существует риск повреждения сли­зистой оболочки носоглотки

Б сопротивление изменяется непропорционально В изменения температуры влияют на получаемое напряжение

2.81. А, Б, Д - с. 445

В выраженность симптомов увеличивается на 2 — 3-й день Г Clostridium tetani трудно высеять

2.82. Б, В, Г - с. 369

А средняя часть тела подвержена более высокому риску

2.83. А, Б, В, Г, Д - с. 389

2.84. Б, В - с. 392

А обострение симптомов более вероятно при жаре Д по имеющимся данным, регионарная анестезия не усугубляет симптоматики, но в случае послеоперационного ухудшения состояния, вероятно, может быть одной из причин

2.85. Be. 367

2.86. А, Б, Г, Д - с 455

В может наблюдаться острая гипокальциемия

2.87. Б, В, Г - с. 466

А пресистолический акцент первого тона возможен только при

наличии у пациента синусового ритма Д следует избегать легочной вазоконстрикции

2.88. Д - с. 469

А перфузия почек ухудшается несмотря на уровень пережатия

Б нагрузка на миокард усиливается в момент пережатия

В адекватное перфузионное давление более существенно, чем

эти меры

Г наблюдается вымывание ацидотичной крови, что обусловли­вает снижение кровяного давления

2.89. А, В, Г с. 147

Б тахикардия более вероятна Д гипотензия

2.90. А, В, Г с. 170

Б риск составляет 0, 6 %

ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ

Правильные ответы (их литерные обозначения) выделены жир­ным шрифтом.

Для ссылок указаны соответствующие страницы в “Основных темах в анестезиологии”.

3.1. В, Г, Д - с. 172

А от 180 до 200 мкм Б микроагрегаты образуются в основном из белых клеток

3.2. В, Д - с. 173

Б хотя внутренний путь не содержит фактора X, который зави­сит от витамина К, он нарушается гораздо позже, чем внеш­ний путь, включающий в себя фактор VII

Г 39-42 с

3.3. А, Б, В, Д - с. 190

Г первично в тонком кишечнике

3.4. Г, Д - с. 200

А 50 % старых инфарктов

Б золотым стандартом является 24-часовой мониторинг

В феномен Венкебаха (тип I Мобитц) демонстрирует прогресси­рующее увеличение интервала PR, что не означает серьезной патологии

Г спорно, но в гериатрии это широко используемый погранич­ный возраст

3.5. А, Б, Г, Д - с. 405

В не связан с фокальной эпилепсией

3.6. Б, В, Г, Д - с. 421

А ацидоз, а не алкалоз

3.7. А, Б, Д - с. 429

А массивная симпатическая “разгрузка” может вызвать инсульт

В остаточный объем повышается

Г в Великобритании это не является обязательным

3.8. В - с. 443

А риск фибрилляции желудочков при температуре ниже 28 "С

Б уровень сознания снижается при температуре ниже 30 "С

Г мочеобразование сохраняется благодаря угнетению секреции

антидиуретического гормона

Д МАК уменьшается на 7 % с каждым градусом снижения тем­пературы

3.9. В, Г, Д - с 445

А чаще встречается у мужчин (2,5:1) Б поражает ингибиторную функцию синапсов

3.10. Б, В, Г, Д - с. 369

А снижение податливости грудной клетки Г это может быть связано с венозным застоем

3.11. Б, В - с 367

А обнаруживаются порфирины в кале (аминолевулиновая кис­лота выделяется у больных с перемежающейся порфирией) Г недостаток протопорфириногеноксидазы Д заболевание чаще встречается у жителей Южной Африки

3.12. Б, В, Г - с 395

А повышенная проницаемость капилляров Д обычный дренаж лимфы составляет 500 мл в день

3.13. Г, Д - с. 405

А четвертое десятилетие

Б ревматоидный фактор обнаруживается только в 70 % случаев

В классическая симметричная артропатия

3.14. А, В, Г, Д - с 455

А верхняя полая вена может быть сдавлена загрудинным зобом В коллапс трахеи может наблюдаться после удаления железы

3.15. Б, В, Г - с 459

А 2-е и 4-е трахеальные кольца

Д при быстром выполнении отмечается высокая частота ослож­нений; для быстрого доступа к дыхательным путям предпо­чтительна крикотиреотомия

3.16. Б, В, Д - с 459

А это позднее осложнение

В это может быть результатом быстрой коррекции дыхательно­го ацидоза, вызванного обструкцией дыхательных путей

3.17. В, Д - с. 462

А это изоосмотический 1,5 % раствор Б плохой проводник электричества, что позволяет использовать

диатермию Г абсорбируется со скоростью примерно 20 мл/мин

3.18. А, Г - с. 474

Б бутирофеноны действуют на хеморецепторную триггерную

зону, в которой есть допаминергические рецепторы Г они действуют на рвотный центр, расположенный внутри ге-

матоэнцефалического барьера Д этомидат вызывает рвоту чаще, чем любой другой препарат

для вводного наркоза

3.19. В, Г, Д - с. 144

А длительность “светлого периода” зависит от выработки анти­тел, а не от полного развития синдрома Б Т-хелперы

3.20. А, В, Г - с. 147

Б растворимость закиси азота выше в 34 раза Д используется положение пациента на левом боку при опущен­ном головном конце стола

3.21. В, Д - с. 170

А кровь хранится при 4 "С

Б не менее 70 % клеток жизнеспособны через 24 ч после транс­фузии Г сохраняется в течение 21 дня

3.22. В, Г, Д с. 173

А наружные пути

Б к зависимым от витамина К факторам относятся II, VII и Х

В варфарин уменьшает фактор VII

3.23. Б, В, Г, Д с. 174

А грамотрицательная инфекция

3.24. А, В, Г - с. 176

1 А существует несколько определений, включая и это Б важны количество единиц и скорость трансфузии Г цитрат превращается в бикарбонат Д половина нормального объема крови, перелитой за один час

| 3.25. В, Г, Д - с. 451

3.26. А, Б, Г - с. 183

Б напряжение кислорода при измерении газовым анализатором

нормальное, но его общее количество значительно снижено | В пульсоксиметры неспособны дифференцировать гемоглобин,

связанный с монооксидом углерода, и гемоглобин, связанный

с кислородом Д в 250 раз большее

3.27. Б, Г, Д - с. 183

А повышение уровня калия, обусловленное суксаметониумом,

не возникает в течение нескольких часов после ожога Б дозы недеполяризующих мышечных релаксантов могут быть

увеличены вдвое В 4 дня

3.28. А, Б с. 190

В фиброз приводит к поражению правых клапанов сердца, а не легких

Г это встречается при феохромоцитоме Д поражение правых клапанов

3.29. В, Г с 326

А ИМТ > 35

Б остаточный желудочный объем также увеличен Г сердечный индекс рассчитывается с учетом площади поверх­ности тела Д дозы должны быть снижены

3.30. А, Б, Д - с. 358

Б МЭКА — это уровень опиоидов в плазме, который необходим

для адекватного обезболивания В это не улучшает качества аналгезии Г может использоваться у детей, начиная с 5-летнего возраста

3.31. А, Д - с. 365

Б число Рейнольдса > 2000

В зависит от вязкости, когда поток ламинарный Г зазор имеет вид трубки, что, вероятно, обеспечивает ламинар­ный поток

3.32. Б, В, Д - с. 304

А потеря бровей наблюдается при гипотиреоидизме Г лицевая сыпь не встречается

3.33. А, В, Г, Д - с. 309

А 1 на 5000 (выживших) по сравнению с 1 на 30 000 Б это следствие гастрошизиса

3.34. Б, В, Г - с. 309

А его частота, по данным разных отделений, различна Д смертность составляет примерно 50 %

3.35. А, Д - с. 330

Б лидокаин применяется для предотвращения реакции на инту­бацию и, следовательно, позволяет снизить внутриглазное

давление Г экотиопат в каплях используется для лечения глаукомы

3.36. В, Г - с 331

А требуется длинная игла 25-го размера Б используется 2 мл 2 % лидокаина

Д необходимо также блокировать веточки седьмой пары нервов, идущих к глазу

3.37. А, Г, Д - с. 335

Б данные расходятся, но 2,5 ч — это слишком долго В метаболический ацидоз

3.38. Б, В, Г, Д - с. 167

А шкала Гведела неспецифична для эфира Г МАК снижается при седативной премедикации

3.39. А, Б, Г, Д - с 142

А кровоизлияние в надпочечник может привести к его недоста­точности В обычно гипогликемия

3.40. Б, В, Г - с. 179

А реакции зрачков также характеризуют парасимпатическую

нервную систему Д рвотный рефлекс не отражает состояния XI пары черепных

нервов

3.41. А, В, Д - с. 196

Б бретилиумтозилат используется для лечения устойчивой фиб-рилляции желудочков

Г бикарбонат при наличии гиповентиляции усугубляет внутри­клеточный ацидоз и смещает кривую диссоциации кислорода влево, увеличивая тем самым тканевую гипоксию

3.42. А, Г - с. 206

Б были исключены случаи материнской смертности и данные частных госпиталей

В неисправность оборудования редко служит причиной ослож­нений

Д в 7 % случаев (от 355) смерть была обусловлена хирургичес­кими факторами, тогда как анестезия (только) послужила причиной смертельного исхода лишь в 3 случаях

3.43. А, Б - с. 212

Г апротинин используется для предотвращения выброса бради-

кинина при лечении карциноидного синдрома Д повышенная FiO; не снижает вероятности развития ТГВ

3.44. В, Г - с. 222

Б рефлекс ныряльщика приводит к вазоконстрикции Д ПДКВ обычно используется для улучшения газового обмена

3.45. Б, В - с. 274

А тиопентал является сильной щелочью при рН 11 Б это предотвращает образование нерастворимой свободной

кислой формы из атмосферного С02 Г вследствие его перераспределения Д до удаления подвергается метаболизму

3.46. А, Б, В - с. 301

Г не сопровождается первичным гиперальдостеронизмом (син­дромом Конна)

Д выпуклость лба наблюдается при гомозиготной форме бета-талассемии

3.47. В, Д - с. 337

А измеряется напряжение кислорода в капиллярной крови Б низкий сердечный выброс и, следовательно, плохая перфузия

кожи обусловливают погрешности при измерении В кожа нагревается до 44 "С Г не имеет особых преимуществ у пациентов с ожогами

3.48. А, Д - с. 312

Б в норме равно нулю

В ауторегуляция обычно “включается”, когда среднее артери­альное давление выходит за пределы 50—160 мм рт.ст. Г не зависит от давления в пределах границ ауторегуляции

3.49. Б, Г - с. 201

А возникает вследствие сокращения предсердия, но не является

одним из квотированных факторов риска В это обычное явление Д фракция изгнания ниже 40 % предполагает значительный риск

3.50. В, Д - с. 203

А канюля не должна быть конусовидной

Б должна быть жесткой, чтобы избежать уменьшения амплиту­ды колебаний Г ширина манжетки должна составлять 40 % окружности руки

пациента

3.51. Б, В, Д - с. 209

А должно проводиться идентичное предоперационное обследо­вание Г пациенту необходим уход в том же объеме

3.52. А, В, Г, Д - с 241

Б гипокальциемия

3.53. Б, Д - с 225

А 30 %

В снижается потребление мозгом кислорода

Г на 1 % в год после 30 лет

3.54. Б, Г, Д - с 254

А это действительное количество водяных паров в определенном

объеме газа при определенной температуре и давлении (г/м³) В конденсация происходит при полном насыщении газа: это точка росы

Г скрытое тепло испарения Д ввиду увеличения влажности

3.55. А, Б, Г - с. 254

В перегородка удаляет крупные капли, поэтому вдыхаются

только мелкие Д риск повышен

3.56. Д с. 257

А повышается на 2 "С в час

Б ранними признаками являются тахикардия, повышенная про­дукция СС>2 и ригидность мышц В между этими явлениями нет корреляции Г гиперкалиемия

3.57. А, В, Г - с 257

Б аутосомно-доминантное заболевание

Д генный локус расположен на длинном плече 19-й хромосомы

3.58. А, Б, В, Г - с. 261

Г кровяное давление может быть низким, нормальным или по­вышенным Д наблюдается при обеих патологиях

3.59. А, Б, Г, Д - с 298

В печеночный кровоток является системой низкого давления и изменяется при изменении внешнего давления (например, хи­рургические тракции)

3.60. А, Б - с. 262

Г альфентанил или фентанил действует быстрее Д осуществляется при ларингоскопии

3.61. А, В с. 264

Б ауторегуляция срабатывает при САД 50 мм рт.ст. и выше

Г меньше 35 мм рт.ст.

Д прямо действующие вазодилататоры лучше

3.62. А, В, Г - с. 271

Б это мейотическая форма нерасхождения хромосом, которая

связана с возрастом матери Д в 50 % случаев

3.63. Г - с. 271

А Х-хромосома Б время кровотечения в норме (нарушается внутренний путь

свертывания)

В необходимо достигнуть 100 % Д эпидуральная анестезия противопоказана

3.64. А, Г, Д - с. 286

В максимально может быть инсуффлировано 3 л Г эта процедура может быть выполнена под местной анестезией

Д сочетание положения Тренделенбурга с повышенным внутри-брюшным давлением делает интубацию трахеи весьма жела­тельной

3.65. А, Б, В, Д - с 288

А до операции может использоваться радиотерапия Г эти препараты показаны

3.66. А, Г - с. 294

Б время кровотечения не зависит от печеночных факторов свер­тывания В альбумин более специфичен

3.67. А, В, Г, Д - с. 294

Б гепаторенальный синдром характеризуется очень низким со­держанием натрия в моче

3.68. Б, Д - с. 179

А нет необходимости в их одновременном проведении В по закону требуется лишь однократное их выполнение Г оба врача должны иметь 5-летний стаж

3.69. А, В, Г, Д - с 182

Б по “правилу девяток” площадь поверхности каждой ноги — 90/9—18°/ /о Х Z — Ю /о

Д так как белки плазмы теряются через ожоговую поверхность

3.70. А, Б, Г, Д - с. 190

В симпатомиметики могут стимулировать дальнейший выброс вазодилататоров из опухоли

3.71. А, Б - с. 264

А для устранения беспокойства

3.72. А, Б, В, Г - с 161

Б ведет к образованию токсичных свободных радикалов Д астма как изолированный фактор вряд ли приведет к РДСВ

3.73. А, Б - с. 374

Б вследствие застоя в печени

Г не наблюдается при начальной, неосложненной преэклампсии

Д гиперрефлексия

3.74. Б, В - с. 374

В вследствие отека гортани

Г сульфат магния потенцирует действие мышечных релаксантов Д у пациенток с потенциальным, геморрагическим диатезом подключичный доступ к центральной вене противопоказан

3.75. А, В - с. 192

Б объем заправки составляет примерно 2 л, но обычно кровь не

используется, за исключением маленьких детей Г более чем эффективно, и может потребоваться добавление

СО; в возвращаемую кровь Д 3 мг/кг (300 ЕД/кг) является нормальной дозой гепарина

3.76. А, Д - с. 192

Б коронарная перфузия осуществляется преимущественно во

время диастолы, поэтому диастолическое давление более

важно

В конечно-диастолическое давление в левом желудочке Г зависит скорее от давления, нежели от объема Д это влияет на содержание кислорода в крови

3.77. Б, В, Г - с. 408

А, Д 5 % гидроксида натрия, 90 % гидроксида кальция, 1 % гид-роксида калия плюс силикаты и индикатор

3.78. Б, Д - с. 401

А обычно нормохромная и нормоцитарная Б вследствие уремии

Г обычно связана с пониженной продукцией эритропоэтина Д в это время можно легко осуществить трансфузию

3.79. В - с. 401

А обычно до трансплантации проводится сеанс гемодиализа,

поэтому уровень калия не должен быть повышен Б раствор Гартмана содержит лактат, поэтому следует избегать

его использования Г это не всегда необходимо: в разных клиниках существуют

различные требования Д вазопрессоры могут снизить перфузию почек

3.80. А, В, Д - с. 411

Б возраст > 70 лет Г инфаркт миокарда в течение последних 6 мес

3.81. Б, В, Г - с. 412

А используется на шесть переменных больше Д использование возможностей не является целью

3.82. В, Г - с. 294

Б спиронолактон — диуретик, сохраняющий калий, является препаратом выбора

Д повышает внутрибрюшное давление и, следовательно, снижа­ет ФОЕЛ

3.83. Г, Д - с. 416

А морфин-6-глюкуронид

Б при дисфункции почек накапливается норпетидин Г проблема заключается в том, что период полураспада его ме­таболита составляет 96 ч

3.84. А, Б, Г - с. 416

А должны использоваться большие объемы, так как она пред­ставлена в виде 0,8 % раствора в 5 % декстрозе В метаболические эффекты могут наблюдаться через б ч Д используются только в случае назначения адекватных доз се-

дативных препаратов

3.85. А, Б, В, Д - с 377

Г общая емкость легких не изменяется

3.86. А, Г, Д - с. 377

Б опорожнение желудка замедляется вследствие повышения уровня прогестерона, понижения содержания мотилина и ос­лабления перистальтики

В уровень гастрина повышен, что ведет к снижению рН секрета Г мнения о начале принятия мер предосторожности раздели­лись, но в большинстве случаев речь идет о сроке 18 нед

3.87. А, Г, Д - с. 326

Б рекомендуется использование 80 % нормальной (мг/кг) дозы Д является методом выбора, если технически возможна

3.88. Д - с. 380

А предпочтителен гликопиролат, поскольку он не проникает

через плаценту Б объем гипервентиляции должен совпадать с его нормой для

данной пациентки Г это должно использоваться, начиная с 20-й недели

3.89. А, Г - с. 318

В меньше 30 — предполагает гомозиготу, 40—60 — гетерозиго-

ту и > 70 — гомозиготу без патологии Д можно предполагать пролонгированный блок

3.90. А, Б, Г - с 221

А например, хирургическое вмешательство по поводу инфекции

Б в начале терапии используется обычный физиологический раствор, пока сахар крови не снизится до 10 ммоль/л, после чего переходят на 5 % декстрозу

В происходит истощение общих запасов калия, несмотря на по­вышенный уровень плазменного калия

Д ацидоз метаболического происхождения редко требует допол­нительной вентиляции

ЧАСТЬ ЧЕТВЕРТАЯ

Правильные ответы (их литерные обозначения) выделены жир­ным шрифтом.

Для ссылок указаны соответствующие страницы в “Основных темах в анестезиологии”.

4.1. А, В, Г, Д - с. 399

Б — гипохлоремический алкалоз

4.2. В, Д - с. 193

А сердце останавливается в диастоле

Б 20 ммоль/л

Г имеет температуру около О °С

4.3. А, Б, Г - с. 424

В удаляются из СМЖ путем резорбции

4.4. Б, В, Г, Д - с. 424

А эфедрин является альфа- и бета-агонистом; метоксамин — это чистый альфа-агонист

4.5. Б, В, Г с. 405

А должна быть меньше 25 частей на 1 млн

4.6. В - с. 234

А осмолярность составляет приблизительно 1000 мОсм/кг Б на каждый грамм азота необходимо 100—125 ккал энергии Д нет нужды в гипералиментации

4.7. В, Г, Д - с. 349

А размер трахеальной трубки (мм) после 1 года = возраст/4 +4,0 Б длина трахеальной трубки (см) после 1 года = возраст/2 +12

4.8. А, Б, Г - с. 361

4.9. А, Б, В, Г - с. 274

4.10. А, Б, Г - с. 361

В необходимо адекватно контролировать кровяное давление и провести регидратацию в течение нескольких дней до опера­ции

Д обычно гиповолемия

4.11. Г - с. 155

А результатом прямого фармакологического действия может быть дегрануляция тучных клеток

В IgE

Д тестирование осуществляется только при наличии необходи­мого оборудования для проведения реанимационных меро­приятий

4.12. А - с. 141

Б перегрузка жидкостью более возможна В гипокалиемия Г гипергликемия

4.13. Б, В, Г - с. 436

А до 5 раз в сравнении с предоперационным уровнем Д гормон роста выделяется гипофизом

4.14. Б, В - с 447

А низкое соотношение вентиляция/перфузия Г отношение ОФВ1—ФЖЕЛ уменьшается

4.15. Б - с. 447

А измеряется за 15 с

В составляет примерно ^4 пиковой скорости потока на выдохе Г указанная максимальная дыхательная емкость означает тяже­лую дыхательную патологию Д в норме > 60 л/мин

4.16. А, Г, Д - с 451

Б, В относительные показания

А, Г, Д в этих случаях двухпросветная трубка помогает контро­лировать дыхательные пути и утечку воздуха

4.17. Б - с. 179

А ни прямые, ни непроизвольные реакции не наблюдаются

В роговичный рефлекс характеризует V и VII пары черепных нервов

Г при смерти мозга нистагма не наблюдается

Д при смерти мозга не наблюдается движения глаз, они остают­ся фиксированными в орбите

4.18. А, Г, Д - с. 451

Б в основном используется лишь при тех операциях, когда за­трагивается левый главный бронх

4.19. Б - с. 349

А не имеет клапана

В должен втрое превышать минутную вентиляцию

Г не увлажняет

Д может обеспечить достаточно большой объем свежего газа

4.20. В, Г - с. 436

Б эффект не распространяется на послеоперационный период

Д эффект обезболивания ослабевает,если проводится эпиду-ральная анестезия

4.21. А, В, Г - с. 304

Д обычно доживают до шестого десятилетия

4.22. А, Г - с. 363

Б число атомов в 12 г углерода

В занимает объем в 22,4 л при стандартной температуре и дав­лении

Д после 2 временных констант остается 86,5 % истинного значе­ния

4.23. В - с. 330

А хирургическое вмешательство следует отложить (если воз­можно) до опорожнения желудка и устранения возможных повреждений

В подъем внутриглазного давления после введения суксаметониума является кратковременным эффектом

Г даже спустя это время желудок может быть неопорожненным

4.24. А, В, Г, Д - с. 337

А но он поддерживает горение Б -119 "С

4.25. Б, В, Д - с. 190, 220, 301, 305, 405

4.26. В, Г, Д - с. 309

А не сопровождается другими аномалиями

4.27. А, Б, В, Г, Д - с. 196

4.28. А, Б, В, Д - с. 429

Г автономная гиперрефлексия сопровождается неконтролируе­мой симпатической “разрядкой”, т.е. тахикардией

4.29. А, Г, Д - с. 212

Б 3—4 нед после прекращения приема препарата наблюдается начальная гиперкоагуляция

4.30. Б, В - с 215

4.31. А, Б, В, Д - с. 228

В подобные катетеры следует подключать к изолированным

(незаземленным) мониторам Г плотность тока снижена

4.32. А, Б, В с. 247

Г генераторы постоянного давления; снижение податливости

приводит к уменьшению дыхательного объема Д 2-3 мл/кг

4.33. В, Г - с 247

А, Б, Д сердечно-сосудистая стабильность, низкое среднее дав­ление в дыхательных путях и использование при наличии не­герметичных дыхательных путей представляют собой пре­имущества

4.34. Б, В, Г, Д - с. 243

А примерно в 50 % случаев

4.35. А, В - с. 243

4.36. Б, Г - с. 421

А аутосомно-доминантное заболевание В гетерозиготная форма обеспечивает некоторую защиту от молниеносной малярии Д обычно проявляется в течение первого года жизни

4.37. Б, Г, Д - с. 251

А 1846 г. В 1951 г.

4.38. В, Г - с. 267

А 1,15 %

Б подобную активность вызывает энфлюран, а не изофлюран

Д галотан хранится с добавлением тимола как стабилизатора

4.39. Б - с. 290

Б закись азота поддерживает горение

4.40. Б, В, Д с. 433

А бактерицидный эффект обеспечивается 15-минутной экспози­цией, но для уничтожения спор требуется 3 ч Г необходимы высокое давление и температура около 130 °С

4.41. Б, В, Д - с. 441

А теряется излучаемое тепло

4.42. А, Б, В - с. 445

Д острый приступ иногда может обусловить кратковременный иммунитет, но, как правило, требуется активная иммуниза­ция

4.43. Б, Д - с. 421

А необходима адекватная гидратация Г требуется повышенная Fi02

4.44. Б, В, Г - с. 369

4.45. А, В, Г - с. 367

Б панкурониум провоцирует возникновение острых приступов

Д потенциальные анестезиологические проблемы создают пере­межающаяся порфирия и смешанная порфирия

4.46. А, Б - с. 392

В признаки, проявляющиеся в мышцах ног, отражают преиму­щественно патологию верхних двигательных нейронов

Г диагностика базируется на клинических проявлениях и

электромиографии Д миорелаксанты следует добавлять до достижения эффекта

4.47. А, Б - с. 395

Д инспираторные хрипы

4.48. А, Б, Д - с. 455

В гипертензия Г гипертермия

4.49. Б, В, Д - с 455

А гипотермия

4.50. А - с. 459

Б обычно в течение первой недели трубку не меняют В < 20 мм рт.ст.

Д следует избегать седативных препаратов, если скомпромети­рованы дыхательные пути

4.51. А, Б, В, Г - с 462

Д может появиться отек легких

4.52. Be. 462

4.53. А, В, Г, Д - с. 465

Б связана с серонегативной артропатией

4.54. А, Б, Д - с. 474

В гипокалиемический алкалоз Г повышение внутриглазного давления более вероятно

4.55. А, В, Г, Д - с. 474

Б гиперкапния является общепризнанным причинным факто­ром

4.56. А, Г, Д - с. 147

Б шум описан как “шум точильного колеса” В содержание СОг в конце выдоха резко снижается

4.57. А, Б - с. 144

В, Г, Д данные в пользу участия этих факторов пока отсутству­ют

4.58. А, Б, В - с. 173

Д характеризует преимущественно внутренние пути и, следова­тельно, очень чувствительно к влиянию гепарина

4.59. Б, В - с 176

А смещение влево

Г гипоальбуминемия наблюдается в случае переливания не цельной крови

4.60. А, Б, В - с. 176

Г до 6 единиц

Д сбор крови особенно целесообразен в сосудистой хирургии и кардиохирургии

4.61. Б, В - с. 240

А это оправдано, если причина неизвестна

Г гипонатриемия сопровождается судорогами

Д гипертермия сопровождается судорогами

4.62. А, Б, В с. 203

Г тест Аллена нечувствителен и неспецифичен; следовательно, он вряд ли снизит риск осложнений

4.63. Б, В, Г, Д - с. 203

А отражает объем крови, но служит показателем степени пред-нагрузки

4.64. В, Д с 203

А сердечный индекс = сердечный выброс/площадь поверхнос­ти тела Г системное сосудистое сопротивление является производным

значением

4.65. Б, Г, Д - с. 225

А у пожилых пациентов гиосцин вызывает спутанность созна­ния

4.66. А, Б, В, Г, Д - с 257

4.67. Б, В, Г - с 278

А языкоглоточный нерв иннервирует заднюю треть языка и ро-

тоглотки Д иннервируются вторым ответвлением (верхнечелюстным)

тройничного нерва

4.68. А, В, Д - с. 290

Г должен использоваться физиологический раствор: закись азота поддерживает горение

4.69. А, В, Г, Д - с. 301

Д эдрофониум может ускорить возникновение холинергическо-го криза

4.70. А, Б, Г - с. 301

В лучше всего поддерживать состояние “легкой миастеничности”,

снижая дозу антихолинэстеразы в предоперационный период Д слабость уменьшается в период отдыха

4.71. А, Б, В, Г, Д - с. 312

4.72. А, Б, Г - с. 254

Д влажность зависит от температуры и давления

4.73. Г, Д - с. 257

В его профилактическое использование может уменьшить час­тоту возникновения и тяжесть острых приступов

4.74. А, Б, Г, Д - с. 264

4.75. Д с. 294

А в результате гипоальбуминемии повышается свободная фрак­ция препаратов

Б увеличен

В снижен метаболизм

Г у пациентов с нарушенной функцией печени часто наблюдает­ся сниженная экскреция желчи

Д ФОЕЛ снижается при наличии асцита

4.76. А, Г, Д - с. 415

Б открывание глаз оценивается по 4-балльной шкале В минимальный балл — 3

Г эта оценка является определяющей в отношении необходи­мости вентиляции

4.77. А, Д - с. 294

Б необходимо избегать растворов, содержащих натрий и лактат В метаболический алкалоз

Г лактулоза используется для связывания аммиака в кишечнике и для снижения риска развития энцефалопатии

4.78. А, Б, В, Д - с. 374

Г эклампсические судороги являются результатом церебрально­го вазоспазма

4.79. В, Г, Д - с. 411

А используется для оценки состояния новорожденного в момент рождения

Б количество баллов от 0 до 2 для каждой переменной; макси­мальная оценка — 10

4.80. Б, В, Г с. 380

А при высокой концентрации С>2 пупочные сосуды спазмируют Д повышенный уровень ацетилхолина после введения неостиг-мина может повысить тонус матки

4.81. А, Б, Г, Д - с. 271

В максимальная выраженность при рождении

4.82. В, Г, Д с. 384

А аспирация может иметь место во время регионарной анесте­зии Б это относительное противопоказание

4.83. А, Б, В с. 317

4.84. В, Г, Д - с. 317

А гипотермией Б гипокальциемией

4.85. А, Г - с. 218

Б тиазидные диуретики

4.86. А, Г, Д - с. 218

Д бета-блокада может маскировать признаки гипогликемии

4.87. А, В, Г, Д - с. 164

Б при выраженном парадоксальном пульсе отмечается чрезмер­ное снижение пульсового давления

4.88. Б, В, Д с. 164

4.89. ВСЕ НЕВЕРНО с. 164

А вентиляторы с контролируемым объемом обеспечивают до­ставку адекватного дыхательного объема даже при снижении

респираторной податливости

Б необходимо увеличить продолжительность фазы выдоха Г метаболизм теофиллина может быть снижен

4.90. В, Г, Д с. 161

Б альвеолярный отек богат белком

ОСНОВНЫЕ ТЕМЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

KEY TOPICS IN ANAESTHESIA

T.M. Craft

MB BS FRCAnaes

Senior Registrar, Sir Humphry Davy Department of Anaesthesia, Bristol Royal Infirmary, Bristol, UK

P.M. Upton

MB BS MRCP(UK) FRCAnaes

Senior Registrar, Nuf field Department of Anaesthesia, Radcliffe Infirmary, Oxford, UK

Т.М. Крафт, П.М. Аптон

ОСНОВНЫЕ ТЕМЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Перевод с английского А.М. Варвинского, М.А. Романова

Под редакцией д-ра мед. наук Э.В. Недашковского

Москва “Медицина” 1997

УДК 617-089.5:001.5 ББК 54.5 К 78

Издание рекомендовано для перевода

проф. Э.В. Недашковским,

зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии АГМИ

Крафт Т.М., Антон П.М.

К78 Основные темы в анестезиологии: Пер. с англ. — М.: Ме­дицина, 1997.- 348с.: ил. ISBN 5-225-00611-6 ISBN 1-872748-90-2

Книга содержит конспективную информацию по основным темам в анестезиологии и ориентирована на практического врача, имеющего до­статочный уровень базисной и специальной подготовки. Она имеет целью создание проблемно ориентированного подхода к различным клиничес­ким ситуациям.

Обсуждаются проблемы интенсивной терапии и искусственной венти­ляции легких, различные методы анестезии, а также вопросы фармаколо­гии и физиологии.

В конце каждого раздела даны смежные темы и дополнительная лите­ратура.

Для анестезиологов, реаниматологов и др.

ББК 54.5

ISBN 5-225-00611-6

© BIOS Scientific Publishers Limited, 1992 ISBN 1-872748-90-2

© A.M. Варвинский, М.А. Романов, перевод на русский язык, 1997

Оригинальное издание, опубликовано в Объединенном Королевстве под на­званием “Key Topics in Anaesthesia”

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие ........................................... 139

Мониторинг ............................................. 140

Заболевание надпочечников" ................................ 141

СПИД и анестезия ....................................... 144

Воздушная эмболия. ...................................... 147

Хирургия дыхательных путей. ............................... 150

Аллергические реакции при анестезии .......................... 155

Анемия……………………………………………………. 158

Респираторный дистресс-синдром взрослых' ..................... 161

Астма ................................................ 164

Сохранение сознания и глубина анестезии ....................... 167

Кровь и препараты крови .................................. 170

Свертывающая система крови. ............................... 173

Трансфузия крови. ....................................... 176

Смерть мозга ........................................... 179

Ожоги. ............................................... 182

Двуокись углерода ....................................... 187

Карциноидный синдром.................................... 190

Кардиохирургия......................................... 192

Сердечно-легочная реанимация............................... 196

Оценка сердечно-сосудистой системы .......................... 200

Мониторинг сердечно-сосудистой системы ....................... 203

КОПС................................................ 206

Амбулаторная хирургия. ................................... 209

Тромбоз глубоких вен .....................................212

Анестезия в челюстно-лицевой хирургии ........................215

Диабет' ............................................... 218

Утопление и ложное утопление. .............................. 222

Анестезия у пожилых ..................................... 225

Электробезопасность и диатермия ............................. 228

Экстренная анестезия'..................................... 231

Энтеральное и парентеральное питание ......................... 234

Эпиглоттид ............................................ 237

Эпилепсия ............................................. 240

Черепно-мозговая травма................................... 243

Высокочастотная вентиляция легких ........................... 247

История анестезии ....................................... 251

Увлажнение ............................................ 254

Гипертермия. ........................................... 257

Гипертензия ............................................ 261

Гипотензивная анестезия ................................... 264

Ингаляционные анестетики ................................. 267

Врожденная патология .................................... 271

Внутривенные анестетики .................................. 274

Интубация у больных в сознании ............................. 278

Трудная интубация ....................................... 282

Лапароскопия. .......................................... 286

Ларингэктомия .......................................... 288

Лазерная хирургия ....................................... 290

Анестезия у больных с заболеванием печени. ..................... 294

Влияние анестезии на печень ................................ 298

Миастения ............................................. 301

Миотония ............................................. 304

Неотложные торакоабдоминальные операции у новорожденных ........ 306

Неотложные абдоминальные операции у новорожденных............. 309

Нейроанестезия .........................................312

Нейромышечная блокада* .................................. 317

Закись азота. ........................................... 323

Ожирение ............................................. 326

Анестезия в офтальмологии ................................. 330

Ортопедическая хирургия .................................. 334

Кислород

Водители ритма ......................................... 342

Анестезия в педиатрии: основные положения ..................... 345

Анестезия в педиатрии: практические рекомендации ................ 349

Послеоперационное обезболивание ............................ 353

Аналгезия, контролируемая больным. .......................... 358

Феохромоцитома ........................................ 361

Физика в анестезиологии................................... 363

Порфирия ............................................. 367

Операционное положение больного ............................ 369

Посттонзиллэктомическое кровотечение......................... 372

Преэклампсия .......................................... 374

Беременность: физиологические изменения* ...................... 377

Анестезия во время беременности* ............................ 380

Беременность: кесарево сечение*. ............................. 384

Премедикация .......................................... 389

Прогрессирующие неврологические заболевания ................... 392

Отек легких ............................................ 395

Легочные осложнения общей анестезии ......................... 397

Стеноз привратника ...................................... 399

Почечная недостаточность и анестезия* ......................... 401

Ревматоидный артрит ..................................... 405

Системы очистки ........................................ 408

Балльные системы оценки состояния больного* ...................411

Седатация в интенсивной терапии* ............................416

Серповидно-клеточная анемия ............................... 421

Спинальная анестезия ..................................... 424

Спинальная травма ....................................... 429

Стерилизация оборудования................................. 433

Стрессовая реакция на хирургическое вмешательство ............... 436

Отсасывание ........................................... 439

Температура. ........................................... 441

Столбняк.............................................. 445

Принципы торакальной анестезии ............................. 447

Однолегочная вентиляция при торакальной анестезии ............... 451

Хирургия щитовидной железы ............................... 455

Трахеостомия ........................................... 459

Урология.............................................. 462

Заболевания клапанов сердца................................ 465

Сосудистая хирургия. ..................................... 469

Рвота ................................................ 474

*Темы написаны Крисом Никсоном (Отделение анестезиологии, больница Дери-форд, г. Плимут, Великобритания).

Предисловие

Затруднения в решении проблем различного характера имеют место в анесте­зиологии довольно часто. Они могут возникать как на последипломном экза­мене, так и в клинической практике. Отличие здесь заключается в том, что решение клинических проблем не всегда бывает аналогичным решению про­блем экзаменационных. Это впечатление сложилось у нас в ходе подготовки к последипломным экзаменам по анестезиологии и усилилось при оказании помощи коллегам в подготовке к экзаменам. Тщательное изучение экзамена­ционных ответов в последние годы и дискуссии с экзаменующимися показа­ли, что некоторые проблемы вызывают значительные трудности скорее на этапе экзамена, нежели в клинической практике. Однако это не должно вы­зывать удивления, так как экзамены, нередко повторные, помогают устанав­ливать и поддерживать определенные стандарты в действиях анестезиолога.

Наша книга дает читателю конспективную информацию по основным темам в данной области. Она имеет целью создание проблемно ориентиро­ванного подхода к различным клиническим ситуациям. Часть информации, выходящей за эти жесткие рамки, также включена в книгу, поскольку, по нашему мнению, она весьма необходима для осмысления клинических про­блем. Такие темы, как интенсивная терапия, устранение боли и регионарная блокада, хорошо представлены во многих пособиях. В силу этого указанные вопросы анестезиологии даны здесь в порядке общего обсуждения, т.е. мы намеренно избегали их глубокого освещения.

Вопросы фармакологии и физиологии, составляющие основу II части эк­заменов на членство в королевском обществе анестезиологов Великобрита­нии, также рассматриваются здесь лишь в контексте излагаемого материала. Остальное же и представляет суть данного пособия, предназначенного прежде всего для анестезиологов, готовящихся к профессиональным экзаме­нам (I и III части экзамена), а также (в порядке общей помощи) всем прак­тикующим анестезиологам.

Читателю предлагается воспринимать излагаемую информацию, обраща­ясь к смежным темам, а также к дополнительной литературе, приведенной в конце каждого раздела. Краткий указатель поможет легко найти необходи­мую тему в книге.

Мы благодарны нашим коллегам, внесшим свои предложения и важные заключения по различным темам, в частности Крису Никсону, а также Линде за ее поддержку и компетентную помощь в подготовке этого издания.

Тимоти Ж. Крафт, Пол Ж. Аптон

МОНИТОРИНГ

В 1986 г. Отделение анестезиологии клиники медицинского факультета Гар­вардского университета (Бостон) опубликовало свои стандарты мониторин­га, проводимого у больного во время анестезии. Смысл предложения заклю­чается в том, что более тщательный мониторинг должен снизить частоту и тя­жесть побочных реакций во время анестезии, особенно у больных с низким риском, у которых частота подобных реакций в идеале должна быть нуле­вой. Эти стандарты приемлемы для любого больного, получающего общую, регионарную или внутривенную анестезию. Первым и наиболее важным тре­бованием, предъявляемым к анестезиологу, является его обязательное при­сутствие в операционной на протяжении всей такой процедуры. Американ­ское общество анестезиологов вскоре последовало этим рекомендациям как национальным стандартам; в Соединенном Королевстве Ассоциация анесте­зиологов Великобритании и Ирландии опубликовала аналогичные рекоменда­ции.

В нашей книге предполагается наличие базисного уровня минимального мониторинга для всех больных, и это условие не повторяется при обсужде­нии каждой конкретной клинической проблемы. О мониторинге упоминает­ся лишь при описании особо опасных состояний, а также в том случае, когда он, согласно рекомендации, может быть выше или ниже базисного уровня. Авторы считают, что у каждого больного, находящегося под наблю­дением анестезиолога, должен осуществляться базисный мониторинг пере­численных ниже параметров.

1. ЭКГ. Постоянный вывод на дисплей с момента помещения больного на операционный стол и до его эвакуации из операционной.

2. АД и частота сердечных сокращений. Измеряются и регистрируются по крайней мере каждые 5 мин.

3. Вентиляция. Больные, находящиеся под общим наркозом, должны иметь хотя бы один из следующих видов постоянного контроля вентиляции:

а) пальпация или наблюдение за дыхательным мешком;

б) аускультация дыхательных шумов (стетоскоп грудной клетки или пищеводный);

в) измерение концентрации С0>2 в конце выдоха;

г) мониторинг газов крови;

д) мониторинг выдыхаемого потока газа.

4. Кровообращение. Больные, находящиеся под общим наркозом, долж­ны иметь по крайней мере один из следующих видов постоянного контроля кровообращения:

а) пальпация пульса;

б) аускультация сердечных тонов (стетоскоп грудной клетки или пище­водный);

в) мониторинг кривой внутриартериального давления;

г) пульсоплетизмография;

д) пульсоксиметрия.

5. Система дыхания. Для контроля возможной разгерметизации какой-либо части дыхательного контура при аппаратной вентиляции должен обя­зательно использоваться аудиосигнал тревоги.

6. Кислород. При подсоединении наркозного аппарата изменяется кон­центрация вдыхаемого кислорода и используется сигнальное устройство для нижнего предела концентрации.

ЗАБОЛЕВАНИЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Кора надпочечников вырабатывает глюкокортикоиды, минералокорти-коиды и половые гормоны (в основном тестостерон). Кортизол, истин­ный глюкокортикоид, модулирует стрессовый и воспалительный отве­ты. Это потенциальный стимулятор глюконеогенеза и антагонист инсу­лина. Альдостерон является истинным минералокортикоидом. Он вы­зывает повышение реабсорбции натрия и калия, а также потерю ионов водорода в дистальной части почечных канальцев. Выработка надпо­чечниками андрогенов значительно увеличивается при половом созре­вании и снижается с возрастом. Андростендион превращается печенью в тестостерон (у мужчин) или эстроген (у женщин). Продукция корти-зола и андрогена находится под контролем гипофиза (адренокортико-тропный гормон — АКТГ). Альдостерон выделяется в ответ на ангио-тензин-11, получаемый после высвобождения ренина почками и его пос­ледующего превращения в легких в ангиотензин-1. Заболевание возни­кает при относительном избытке или недостатке гормонов.

Избыток гормонов коры надпочечников

Синдром Кушинга Он может возникнуть в результате стероидной терапии, гиперплазии коры надпочечников, кар­циномы коры надпочечников или эктопической выработки АКТГ.

Болезнь Кушинга Она обусловлена секретирующей АКТГ опухо­лью гипофиза. Клинические признаки избытка гормонов коры надпочечников включают луно­образное лицо, истончение кожи, частое образо­вание гематом, гипертензию (60 %), гирсутизм, ожирение с центрипетальным распределением жира, буйволоподобный загривок, мышечную слабость, диабет (10 %), остеопороз (50 %), асептический некроз бедра и панкреатит (осо­бенно при ятрогенном синдроме Кушинга).

Проблемы и осложнения

1. Контроль сахара крови (может потребоваться инсулин).

2. Гипокалиемия, приводящая к нарушениям сердечного ритма, мышечной слабости и после­операционному затруднению дыхания.

3. Гипертензия, полицитемия, сердечная недо­статочность. Больному может потребоваться мониторинг центрального венозного давления и(или) давления заклинивания легочных капил­ляров.

4. Атрофичная кожа и остеопороз требуют внимания и осторожности при укладывании больного на столе и канюляции сосудов.

Недостаточность коры надпочечников

Острая Она может возникнуть вследствие сепсиса, меди-недостаточность каментозной супрессии надпочечников или кро­воизлияния в кору надпочечников при антикоа-гулянтной терапии. Клинические признаки включают апатию, гипотензию, кому и гипогли­кемию.

Хроническая Хроническая недостаточность может являться недостаточность следствием хирургической адреналэктомии, ау-тоиммунного адреналита (аддисоновой болез­ни), инфильтрации опухолью, лейкоза, инфек­ции (туберкулез, гистоплазмоз), амилоидоза или же быть вторичной при дисфункции гипофиза.

Клинические признаки включают повышен­ную утомляемость, слабость, снижение массы тела, тошноту и гиперпигментацию. При углуб­ленном обследовании могут также обнаружи­ваться гипотония, гипонатриемия, гиперкалие-мия, эозинофилия и (иногда) гипогликемия.

Проблемы и осложнения

1. Гипотония, низкий внутрисосудистый объем и ограниченные резервные возможности сердца могут приводить к цирку ляторному коллапсу даже при небольшой перегрузке жидкостью.

2. Гипогликемия.

3. Гиперкалиемия — потенциальный риск при использовании сукцинилхолина.

4. Стероидная заместительная терапия.

Гиперальдостеронизм

Первичный Вызывается аденомой клубочковой зоны (zona (синдром Конна) glomerulosa), секретирующей альдостерон. Кли­нические признаки включают гипокалиемию, мышечную слабость и гипертензию.

Проблемы /. Гипокалиемия может обусловить появление и осложнения нарушений сердечного ритма, послеоперационной мышечной слабости и затруднений при дыхании.

2. Гипертензия.

3. Замещение гормонами после адреналэктомии.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Степень патологии должна быть определена до операции; следует произвести коррекцию уровня глюкозы и электролитов. Стероидная поддержка необходима больным с аддисоновой болезнью, а также больным, получающим стероиды, и тем, у кого планируется гипофизэктомия или адренал-эктомия.

Проведение анестезии

Ни один из известных методов анестезии не признан методом выбора. Эпидуральная анестезия позволяет уменьшить реакцию на стресс при ус­ловии адекватности уровня блокады и ее про­должения в послеоперационный период. Осу­ществляется постоянный контроль объема кро­ви, содержания глюкозы и калия.

Послеоперационный Описанные выше проблемы продолжаются в период послеоперационный период и требуют усиленно­го клинико-лабораторного наблюдения. Замести­тельная стероидная терапия необходима после билатеральной адреналэктомии, а также боль­ным, регулярно получавшим стероиды (> 5 мг преднизолона в сутки). Гидрокортизон должен вводиться дробными дозами по убывающей шкале. После адреналэктомии может возникнуть пневмоторакс.

Дополнительная литература

Roizen M.F., StevensA., Lampe G.H. Perioperative management of patients with endocrine disease.— In: Nunn J.F., Utting J.E., Brown B.R.Jr., eds. General Anaesthesia.— London: Butterworths, 1989: 731-738.

Смежные темы

Феохромоцитома (с. 361).

СПИД И АНЕСТЕЗИЯ

Первая информация о синдроме приобретенного иммунодефицита по­явилась в 1981 г. Количество серопозитивных людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), быстро увеличивается во всем мире. ВИЧ это ретровирус, передающийся половым путем, пе-ринатально, через кровь и продукты крови. Инфекция поражает пре­имущественно Т-хелперы лимфоцитов, что приводит к иммуносупрес-сии и развитию клинических симптомов СПИДа. Появление симптома­тической иммуносупрессии занимает различное время у разных людей. Наблюдаются вторичные инфекции, опухоли и неврологические прояв­ления.

Проблемы

1. Больные. Серопозитивным больным и боль­ным СП ИД ом требуются операции и анестезия при удалении опухоли, при диагностической биопсии и дренировании очага инфекции. Кроме того, этим больным может потребоваться опера­ция, не связанная с основным заболеванием, или вмешательство по поводу травмы. При предопе­рационном обследовании необходимо учитывать возможные респираторные, неврологические, га-строинтестинальные и гематологические ослож­нения, а также наличие вторичной инфекции. Лекарственная терапия может иметь серьезные побочные эффекты. Для предотвращения вто­ричной инфекции необходимо строгое соблюде­ние мер асептики в операционной. Риск сепсиса при инвазивном мониторинге следует соотнести с потенциальной целесообразностью подобного контроля. Психологический подход к -ВИЧ-ин-фицированным больным должен распростра­няться как на операционный блок, так и на все подразделения больницы.

2. Персонал. Хотя вирус обнаруживается во многих жидкостях организма, только кровь, сперма, влагалищные секреты и грудное молоко представляют опасность в отношении передачи инфекции. Предоперационное тестирование всех больных с целью выявления ВИЧ-инфекции в настоящее время признано неэтичным и эконо­мически неоправданным. Рекомендуется соблю­дение универсальной предосторожности, пред­полагающей, что любой больной может оказать­ся инфицированным. Она идентична предосто­рожности при других инфекциях, передающихся через кровь (например, при вирусе гепатита В). Строгие меры предосторожности, соблюдаемые в случае возможной передачи вируса гепатита В, скорее всего будут столь же эффективными и в отношении менее контагиозного ВИЧ. Эти меры включают в себя использование перчаток (в слу­чае возможного контакта с инфицированными жидкостями организма), масок и защитных очков (если инфицированные жидкости могут испаряться), а также фартуков (когда есть риск разбрызгивания). В случае контакта с жидкос­тью организма больного пораженная поверх­ность должна быть немедленно вымыта. Откры­тые и экссудативные раны должны быть закры­ты; следует избегать контакта с потенциально инфицированными жидкостями. Необходимо свести к минимуму риск травм, наносимых игла­ми. Иглы нельзя использовать повторно. После однократного использования они должны немед­ленно выбрасываться в специальный контейнер. Риск заражения при случайном уколе иглой со­ставляет примерно 0,5 %. Некоторые центры предлагают профилактическое применение аза-тиоприна в случае травмы иглой, инфицирован­ной больным или носителем. Отделения, где может потребоваться сердечно-легочная реани­мация, должны иметь соответствующее оборудо­вание, позволяющее обойтись без использования методики “рот в рот” или “рот в нос”.

3. Защита неинфицированных больных. Для предупреждения передачи ВИЧ вполне доста­точно рутинного применения методов дезинфек­ции и стерилизации (см. “Стерилизация обору­дования”). В лечении инфицированных боль­ных все больше используются одноразовые ин­струменты и материалы. Кровь и любые продук­ты донорской крови исследуются на наличие антител к ВИЧ, однако это не устраняет риска заражения ввиду существования своеобразного “окна” между инфицированием и сероположи-тельной реакцией, а также ввиду возможных ошибок в документации. Риск составляет при­мерно 1:60 000 переливаний крови. Следует тща­тельно взвешивать риск и целесообразность любой гемотрансфузии.

Изоляция серопозитивных больных не явля­ется необходимой, за исключением случаев кро­вотечения, иммуносупрессии или развития контагиозной вторичной инфекции.

Дополнительная литература

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. AIDS and Hepatitis B. Guidelines

for Anaesthetists, 1988. Guidelines for prevention of transmission of HIV to health care workers. MMWR, 1989: 38:

5-6.

Смежные темы

Переливание крови (с. 176). Стерилизация оборудования (с. 433).

ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ

Воздушная эмболия — это потенциальное осложнение ряда операций. Эффекты гравитации в сочетании с низким ЦВД и нарушениями хирур­гической техники создают предпосылки к ее развитию. Исход зависит от объема и скорости поступления воздуха, состояния сердечно-легочной системы, использования закиси азота (NzO), а также от наличия у боль­ного незаращенного овального отверстия, что может вызвать системную эмболию (10 % взрослых имеют незаращенное овальное отверстие).

Предрасполагающие /. Нейрохирургические. Частота возникновения факторы воздушной эмболии при операциях, выполняе­мых в положении больного сидя, достигает 25 %. Операции на черепе и твердой мозговой оболоч­ке (начало и конец вмешательства) представля­ют наибольший риск для больного, поскольку при этом вскрываются мелкие вены.

2. Ортопедические. Особенно при артродезе ко­ленного и тазобедренного суставов, а также при пневмоартрографии.

3. Связанные с беременностью. Прерывание бе­ременности, ручное отделение плаценты и гисте-ротомия при кесаревом сечении.

4. Абдоминальные. Особенно при лапароскопии и инсуффляции полости матки.

5. ЛОР-практика, включающая оперативное вмешательство в области головы и шеи.

6. Прочие. Например, при эпидуральной анесте­зии, бронхоскопии, ВЧ ИВЛ и катетеризации вен (особенно центральных).

Диагностика У больного, находящегося в сознании, могут на­блюдаться кашель, диспноэ, боль в груди и хрипы, заканчивающиеся потерей сознания. У больного в бессознательном состоянии диагноз базируется на симптомах развивающейся гипото­нии, тахикардии и набухания яремных вен во время “операций риска”. Диагноз также можно поставить, используя определенные виды мони­торинга (они перечислены ниже).

Мониторинг /. Базовые признаки. Можно услышать подса-сывание воздуха или заметить пузырьки, заса­сываемые в открытые вены.

2. Сердечные тоны. При выслушивании стето­скопом можно услышать классический шум “мельничного колеса”, однако это малочувстви­тельный тест (1,5—4,0 мл воздуха/кг), и ему может предшествовать коллапс.

3. ЭКГ позволяет выявить развитие перегрузки правого желудочка и аритмию.

4. ЦВД. Обструкция правых отделов сердца при эмболии вызывает повышение центрального венозного давления.

5. Капнография. Поскольку эмболы улавлива­ются легкими, перфузия падает, вызывая увели­чение физиологического мертвого пространства. Это обусловливает резкое снижение пиковой концентрации СС>2 в конце выдоха. Капногра­фия позволяет выявить воздушную эмболию раньше изменений в состоянии сердечно-сосуди­стой системы (1,5 мл/кг).

6. Давление в легочной артерии. При воздуш­ной эмболии происходит увеличение ДЛА. Его возвращение к исходному уровню может исполь­зоваться как показатель успешности лечения и возможности продолжения хирургического вме­шательства.

7. Допплер. Ультразвуковое определение воз­душной эмболии позволяет очень точно уловить 0,5 мл воздуха. Заметно характерное изменение:

обычный шум сменяется “кричащим” звуком. Точное размещение датчика (четвертое межребе-рье справа или пищевод) и проверка его способ­ности к улавливанию 0,5 мл инъецируемого воз­духа осуществляются до начала плановой опера­ции. Проблемы заключаются в помехах от диа­термии, поддержании хорошего контакта с боль­ным, распознавании изменения характера шума и в потенциальной сверхчувствительной методи­ке, в силу чего возможно определение несущест­вующей воздушной эмболии.

8. Масс-спектрометрия. Если только весь азот вымывается из организма, его последующее вы­явление в выдыхаемом воздухе означает наличие воздушной эмболии.

Лечение 1. Хирургическое. При установлении воздушной эмболии об этом информирует хирург, и рана за-

полняется физиологическим раствором. Затем проводится тщательный поиск открытых вен.

2. Закись азота. Полностью прекращается пода­ча закиси азота и дается 100 % кислород. Закись азота, растворимость которой в 35 раз выше, чем у азота, быстро переносится во внутрисосудистый воздух, увеличивая размер пузырьков.

3. Компрессия шеи. Таким путем блокируется ве­нозный отток и предотвращается дальнейшее по­ступление воздуха во время операций в области головы и шеи, а также в нейрохирургии. При этом местное венозное давление повышается и по­тенциально открытые вены наполняются кровью.

4. ЦВД. В возникновении эмболии могут быть повинны и катетеры в центральных венах. Что­бы снизить риск аэроаспирации, конец катетера следует расположить как можно выше в правом предсердии. Точное расположение катетера мо­жет быть определено рентгеноскопически, по из­менению давления (после вхождения в правый желудочек катетер подтягивается) или при внут-рисосудистой ЭКГ (риск микроинфаркта).

5. Препараты. Показаны препараты, стимулирую­щие деятельность сердечно-сосудистой системы.

6. Положение больного. Положение на левом боку с опущенным головным концом может предотвратить проникновение большого воздуш­ного эмбола в легочную артерию из-за “застре-вания” его в правом желудочке.

7. СЛР. Может потребоваться сердечно-легоч­ная реанимация.

Дополнительная литература

Albin M.S. The paradox of paradoxic air embolism — PEER, Valsalva, and patent foramen

ovale: should the sitting position be abandoned? Anaesthesiology, 1984; 61: 222—223. Brodrick P.M. The sitting position: monitoring, diagnosis and treatment of air embolism.—

In: Jewkes D.A., ed. Anaesthesia for Neurosurgery. — London: Bailliere Tindall, 1987:

419-440.

Смежные темы

Сердечно-легочная реанимация (с. 196). Нейроанестезия (с. 312). Закись азота (с. 323). Положение больного во время операции (с. 369),

ХИРУРГИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Хирургия верхних дыхательных путей (ВДП) представляет особые трудности для анестезиолога.

Проблемы /. Хирургический доступ к дыхательным путям нужно обеспечить надлежащим образом, гарантируя в то же время адекватную оксигена-цию и вентиляцию.

2. Загрязнение трахеи и бронхиального дерева кровью и инородными телами должно быть предотвращено.

3. Больные с заболеванием ВДП могут иметь сочетанные заболевания легких.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Предоперационный осмотр должен включать тщательную оценку ВДП для прогнозирования или исключения возможных трудностей при ин­тубации (см. соответствующий раздел). Наличие обструктивных симптомов можно установить путем опроса. Необходимо узнать о времени и частоте таких симптомов. Степень обструкции дыхательных путей определяется при РГК, рент­генографии шеи или с помощью кривых поток — объем. Многие больные с обструкцией ВДП чув­ствуют себя хуже ночью в положении лежа, так как ослабление тонуса орофарингеальной муску­латуры во время сна может способствовать об­струкции. Следует учесть анамнестические дан­ные о расстройствах дыхания во сне или даже ночном апноэ. Это особенно важно у детей, под­вергающихся тонзиллэктомии, так как дети с ночным апноэ бывают крайне чувствительными к опиоидам и могут потребовать послеопераци­онной вентиляции. Использование этих препара­тов в премедикации способно вызвать угрожаю­щую жизни обструкцию дыхательных путей. На ЭКГ у больных с ночным апноэ могут обнаружи­ваться признаки перегрузки правого желудочка и гипертрофия.

Больные с полипами носа чаще страдают аст­мой (см. соответствующий раздел); у некоторых из них отмечается аллергия к антипростеноидам, особенно к ацетилсалициловой кислоте. Больные с опухолями дыхательных путей почти всег­да являются курильщиками и могут иметь дру­гие заболевания, связанные с курением.

Премедикация должна быть достаточной, что позволит уменьшить беспокойство больного и предотвратить периоперативную гипертензию, способную усугубить кровотечение. Однако она не должна быть избыточной, чтобы не подавлять рефлексы дыхательных путей после операции. Опиоиды противопоказаны больным с ночным апноэ. Необходимо рассмотреть возможность на­значения препаратов, снижающих саливацию, так как сухие дыхательные пути облегчают как проведение анестезии, так и выполнение опера­ции.

Проведение анестезии

Мягкая индукция без кашля позволяет снизить степень кровотечения. Требуется особое внима­ние к мониторингу сатурации С>2 и концентрации СО; в конце выдоха. Интубация трахеи обяза­тельна почти для всех операций на ВДП; она га­рантирует хороший оперативный доступ и кон­троль за дыхательными путями. Гортань должна тампонироваться, что позволяет поглощать кровь и секреты, не затрудняя при этом хирур­гический доступ. Необходимо следить, чтобы трубка не выпадала или не закупоривалась во время операции. Следует позаботиться о защите глаз и зубов, хотя некоторые хирурги во время назальных операций предпочитают видеть глаза. Подъем головного конца на 10—15° (обратное положение Тренделенбурга) улучшает венозный отток от операционного поля и снижает венозное кровотечение.

Отсасывание из дыхательных путей прово­дится под прямым визуальным контролем; в конце операции исследуется содержимое глотки. Экстубация выполняется в положении на боку, что обеспечивает отток крови и секрета из глот­ки. Экстубация осуществляется либо у “нагру­женного” больного при постепенном восстанов­лении рефлексов, что возможно в палате про­буждения, либо у проснувшегося больного с не­медленным восстановлением рефлексов дыха­тельных путей. Экстубация не должна прово­диться у больного в состоянии остаточной анес­тезии, так как это может привести к ларинго-спазму.

Послеоперационный период

Больной должен наблюдаться в палате пробуждения с ингаляцией кислорода. Если он находит­ся в сознании и способен контролировать свое дыхание, он может сесть, что уменьшит кровото­чивость. Любое количество крови в гортани должно отсасываться или сплевываться, ибо по­падание крови в желудок (при ее заглатывании) вызывает сильный рвотный рефлекс. Может возникнуть послеоперационный отек дыхатель­ных путей, который лечится дексаметазоном: 0,125 мг/кг каждые 6 ч в течение суток.

Специальные вопросы

Хирургия ротовой полости

Назотрахеальная интубация обеспечивает наи­лучший хирургический доступ, но и оротрахе-альная трубка вполне допустима при большинст­ве операций. До начала операции на дно рото-глотки помещается тампон. Изогнутые под углом эндотрахеальные трубки (например, труб­ка RAE) обеспечивают оптимальное расположе­ние дыхательного контура.

Хирургия полости носа

Вазоконстрикция слизистой оболочки носа сни­жает интраоперационное кровотечение. Это до­стигается с помощью регионарной или поверх­ностной анестезии. Регионарный блок звездчато­го ганглия захватывает и сосудорасширяющие волокна нервов, идущие к сосудам полости носа. Поверхностные вазоконстрикторы включают в себя 25 % кокаиновую пасту или 10 % кокаин с равным объемом адреналина в разведении 1:1000.

В состав раствора Moffatt входят 2 мл 8 % гидрохлорида кокаина, 2 мл 1 % бикарбоната на­трия и 1 мл адреналина в разведении 1:1000. Раствор вводится больному, лежащему на спине с приподнятой головой; шея полностью разогну­та и поддерживается ассистентом. Используется изогнутая под углом игла, позволяющая напра­вить раствор к крыше носа, после чего больной удерживается в этом положении 10 мин. Затем он садится и сплевывает оставшийся раствор.

Местные анестетики в комбинации с адрена­лином также могут инъецироваться под слизис­тую оболочку носа. Концентрация раствора ад­реналина варьирует от 1:200 000 до 1:80 000. Ад­реналин исключает использование высоких концентрации вдыхаемого галотана ввиду возмож­ного возникновения аритмий. В качестве альтер­нативного вазоконстриктора может применяться фенилэфрин.

Эндоскопия

Волоконно-оптические инструменты могут вво-дыхательных путей диться под местной или аппликационной анесте­зией. Жесткие инструменты требуют релаксации нижней челюсти и обычно вводятся под общим наркозом. Инструментальное исследование глот­ки обычно вызывает подъем АД, а манипуляции могут вызвать аритмию.

Эндоскопия под общим наркозом может вы­полняться при спонтанном дыхании с использо­ванием интубации. При проведении самой эндо­скопии анестезия неминуемо “облегчается”, поэ­тому время от времени хирурга просят остано­виться, чтобы углубить анестезию и увеличить концентрацию вдыхаемого кислорода. Жесткая ларингоскопия может выполняться с помощью микроларингеальной эндотрахеальной трубки in situ. При использовании такой трубки больному необходима вентиляция, так как внутреннее со­противление микроларингеальных трубок слиш­ком велико, чтобы обеспечить адекватное спон­танное дыхание.

Для проведения эндоскопических процедур может использоваться и апнойная оксигенация. После преоксигенации через голосовые связки вводится катетер № 8 French и в легкие подается кислород со скоростью 6 л/мин. Подобная мето­дика применима только при кратковременных вмешательствах, так как при этом не обеспечива­ется выведение углекислого газа. Артериальное напряжение углекислого газа в условиях апноэ будет повышаться на 0,26—0,66 кРа (2—5 мм рт.ст.) в минуту.

При перемежающейся струйной вентиляции с использованием управляемого вручную инжек­тора окружающий воздух подсасывается по принципу Вентури. При этом катетер или ин­жектор присоединяется к жесткому бронхоско-пу. Транстрахеальная струйная вентиляция с по­мощью ручного инжектора или аппарата ВЧ ИВЛ может проводиться через канюлю, введен­ную через щитовидно-перстневидную мембрану. При любом методе струйной вентиляции следует удостовериться в свободной проходимости дыха­тельных путей для обеспечения выдоха во избе­жание баротравмы. Апнойная оксигенация и методы струйной вентиляции требуют повторных доз или инфузии внутривенных анестетиков, что гарантирует угнетение сознания больного.

При любом выборе метода анестезии для эн­доскопии дыхательных путей необходим тща­тельный контроль оксигенации артериальной крови и адекватного выведения углекислого газа. Особое внимание должно обращаться на га­рантию угнетения сознания, ибо во время таких вмешательств вероятность пробуждения опери­руемого весьма высока.

Дополнительная литература

Donlon J.V. Anesthesia and eye, ear, nose and throat surgery.— In: Moller R.D., Anesthe­sia. 3rd ed.- New York: Churchill Livingstone, 1990: 2001-2023.

Смежные темы

Астма (с. 164).

Глубина анестезии и пробуждение (с. 167).

Эпиглоттид (с. 237).

Интубация в сознании (с. 278).

Трудная интубация (с. 282).

Ларингэктомия (с. 288).

Лазерная хирургия (с. 290).

Кровотечение вследствие тонзиллэктомии (с. 372).

Трахеостомия (с. 459).

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ПРИ АНЕСТЕЗИИ

Побочные реакции на лекарственные препараты можно подразделить на предсказуемые и непредсказуемые.

Предсказуемые реакции

Предсказуемые побочные реакции на лекарст­венные препараты обычно имеют следующие ха­рактеристики:

1) они зависят от дозы;

2) относятся к известным фармакологическим эффектам препарата;

3) возникают у здоровых в остальном лиц;

4) составляют примерно 60 % побочных реак­ций и токсичны по своей природе;

5) обусловлены избыточным количеством пре­парата в организме (передозировка), необыч­ным путем введения (например, внутрисосу-дистое введение местного анестетика) или на­рушением метаболизма или экскреции.

Непредсказуемые реакции Они, как правило, отличаются следующими при­знаками: 1) не зависят от дозы;

2) не связаны с известными фармакологически­ми эффектами препарата;

3) относятся к иммунному ответу больного; в отдельных случаях обусловлены фармакогене-тическим фактором (например, длительное апноэ при введении сукцинилхолина).

Реакции, угрожающие жизни

Иммунологические реакции на препараты могут быть анафилактическими (опосредованные IgE) или анафилактоидными (не опосредованные IgE и часто возникающие после первого введения препарата). Подобные реакции обусловлены из­вращенным ответом лимфоцитов и опасны для пациента. Реакции могут быть следствием пря­мой активации тучных клеток препаратом (фар­макологический выброс гистамина) и могут не включать активацию системы комплемента (на­пример, после введения определенных релаксантов).

Реакции могут развиваться по “классическо­му пути” активации комплемента, при этом обя­зательна предшествующая сенсибилизация анти­геном.

“Альтернативный путь” активации возника­ет, когда препарат напрямую запускает каскад­ную реакцию; предшествующая экспозиция с антигеном не обязательна. Немедленная гипер-сенситивность является IgE (реагинин)-медиаторной реакцией I типа.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Больные с аллергией в анамнезе представляют больший риск для анестезиолога. Высокий уро­вень IgE также может коррелировать с риском возникновения реакции.

Рекомендуется предоперационная профилак­тика аллергических реакций блокаторами Hi- и Н2-гистаминовых рецепторов.

Проведение анестезии

Диагностика острой анафилактической реакции под общим наркозом может быть затруднена, но при подозрении на нее необходимо провести не­отложные мероприятия, перечисленные ниже.

/. Прекратить введение подозреваемого антигена.

2. Поддерживать проходимость дыхательных путей и дать 100 % кислород.

3. Начать наружный массаж сердца, если нет пальпируемого пульса.

4. Внутривенно ввести адреналин. Доза для взрослых: 50—100 мкг (0,5 1 мл в разведении 1:10 000). Повторить эту дозу (по показаниям), особенно при сохранении бронхоспазма или ги­потонии.

5. Начать внутрисосудистое замещение объема.

6. Прекратить операцию и анастезию, если это возможно.

7. Терапия второй очереди включает примене­ние гидрокортизона, антигистаминных препара­тов, сальбутамола или аминофилина, а также бикарбоната натрия при сохраняющемся ацидо­зе. Перед экстубацией необходимо исследовать напряжение газов в артериальной крови.

Послеоперационный период

После успешной реанимации и выведения из первичной анафилактической реакции больные, перенесшие острую генерализованную анафи­лаксию во время анестезии, должны быть обсле­дованы с целью установления причины.

Внутрикожные пробы

В исследованиях in vitro такие тесты, как прово­кационная проба с лейкоцитами и дегрануляция базофилов, часто бывают ненадежными. Внут­рикожные пробы с разведенными растворами потенциальных антигенов представляются более информативными. Растворы тестируемых пре­паратов разводят в соотношении 1:1000 и 1:100; готовят контрольный раствор (например, 0,9 % раствор NaCI). Затем каплю каждого раствора помещают в зону нанесенной скарификатором царапины (1 мм) в области предплечья. Больной не должен принимать лекарства, способные ока­зывать влияние на ответную реакцию (напри­мер, кортикостероиды, антигистаминные пре­параты). Результат считается положительным, если появившаяся папула диаметром более 1 см сохраняется более 30 мин. Подобные тесты вы­полняются только при наличии полного набора средств, которые могут потребоваться для про­ведения реанимационных мероприятий.

Дополнительная литература

Bird A. G. “Allergic” drug reactions during anaesthesia.— Adverse Drug Reactions Bulletin,

1985; 110. Watkins J. Investigation of allergic and hypersensitivity reactions to anaesthetic agents. —

British Journal of Anaesthesia, 1987; 59: 104-111.

Смежные темы

Сердечно-легочная реанимация (с. 196).

АНЕМИЯ

Анемия определяется как снижение содержания гемоглобина (НЬ) ниже нормальной границы. Нормальный уровень НЬ варьирует в зави­симости от возраста, пола и (у женщин) наличия беременности.

Возраст	НЬ, г/дл
Новорожденные	16-18
3 мес	9-12
1 год	11-13
12 лет	12-15
16 лет	13—17 (мужчины) 11 — 16 ( ж^нптиньт^

Содержание Нb в зависимости от возраста

Анемия может быть острой или хронической; ее причинные факторы перечислены ниже.

/. Острая или хроническая кровопотеря.

2. Недостаток различных веществ, например железа, витамина Biz, фолиевой кислоты, вита­мина С, протеина, тироксина.

3. Недостаточная функция костного мозга (гипопластическая анемия) вследствие дефицита гемопоэтина, введения лекарственных препара­тов, обусловленная радиацией или идиопатичес-кая.

4. Инфильтрация костного мозга карциномой, лейкоз, миелома или миелофиброз.

5. Повышенный гемолиз, обусловленный анома­лиями эритроцитов (сфероцитоз, серповидно-клеточная анемия, дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы), механической травмой (ожоги, искусственные клапаны сердца), химическими факторами (свинец, различные гемолитические яды), сепсисом, антителами, уремией и гипер-спленизмом.

От НЬ зависит транспорт кислорода, хотя при падении гематокрита (Ht) до 0,2 (норма 0,37 0,52) и постоянном объеме крови доставка кислорода к тканям может оставаться без изме­нений или даже возрастает. Это может быть обу­словлено:

1) увеличением капиллярного кровотока, так как вязкость крови снижается;

2) повышенным высвобождением кислорода из НЬ;

3) смещением кривой диссоциации оксигемогло-бина (НЬ02) вправо.

Анестезия может безопасно проводиться при уровне Ht выше 0,3. Это оптимальный Ht для доставки кислорода. Больные с заболеванием сердца, легких или с тяжелым поражением пече­ни подвержены большему риску при наличии анемии.

Проблемы /. Поддержание транспорта кислорода при ане­мии зависит от увеличения сердечного выброса и(или) сатурации Hb (NB: 10 % НЬ у курильщи­ков может оказаться карбоксигемоглобином).

2. Hb является важным буфером при сдвигах рН, вызванных изменением напряжения COz.

3. Кривая диссоциации НЬОз подвержена силь­ному влиянию гипокапнии.

4. Переливаемый Hb составляет 70 % нормаль­ного уровня 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) и поэтому плохо “отдает” кислород. Для восста­новления нормального уровня 2,3-ДФГ необхо­димо его 24-часовое пребывание в организме ре­ципиента.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Ход операции нередко осложняется кровопоте-рей и падением сердечного выброса. Транспорт кислорода следует оптимизировать до операции (Ht > 0,3, Hb > 10 г/дл). Плановые операции целесообразно отложить до проведения полного обследования и(или) переливания крови.

Для первоначального восстановления при острой кровопотере применяются скорее коллои­ды и кристаллоиды, нежели кровь. Кровь долж­на использоваться для поддержания уровня Hb выше 0,25. Операцию можно начать или продол­жить только при гемодинамической стабильнос­ти больного.

Избегайте тяжелой премедикации и применения антихолинергических препаратов, чтобы предот­вратить гиповентиляцию и, следовательно, деса-ту рацию НЬ.

Мониторинг с использованием оксиметрии определяет сатурацию НЬ, а не доставку Оз. При острой кровопотере необходим постоянный контроль ЦВД и диуреза. Больные в критичес­ком состоянии требуют интраартериального мо­ниторинга АД и Ht. Следует рассмотреть воз­можность использования катетера легочной ар­терии и перфузии инотропных препаратов для поддержания высокого сердечного индекса.

Проведение анестезии

Выберите метод, обеспечивающий стабильный сердечный выброс и транспорт 02. Может потре­боваться высокая концентрация вдыхаемого Oz. Следует избегать гипервентиляции.

Послеоперационный период

Осуществляется переливание крови до уровня НЬ примерно 12 г/дл. Ингаляция Оз продолжа­ется до стабилизации состояния больного. Рас­сматривается вопрос о госпитализации в ОИТ.

Необходимые формулы

Содержание кислорода (Сод. Oz) — это объем кислорода, имеющийся в известном объеме крови (100 мл); выражается в

Сод.Оз = НЬ х 1,34 х % сатурации + 0,0225 [Ра02 (кРа)]

или Сод.02 = НЬ х 1,34 х % сатурации + 0,003 [Ра02 (мм рт.ст.)]

Доступный 02 (поток 02) — это количество кислорода, по­ступающее в ткани за 1 мин

Доступный 02 = Сод.02 х Сердечный выброс

Дополнительная литература

Lichtenstein A. et al. Unplanned intraoperative and postoperative hemodilution: oxygen

transport and consumption during severe anaemia.— Anaesthesiology, 1988; 69: 119—

122. Messmer K. Haemodilution. — Surgical Clinics of North America, 1975; 55: 659—678.

Смежные темы

Кровь и препараты крови (с. 170). Свертывающая система крови (с. 173). Трансфузия крови (с. 176). Кардиохирургия (с. 192).

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ

Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) — это синдром ды­хательной недостаточности, связанной с тяжелой гипоксией, низкой по­датливостью легких и высоким давлением в дыхательных путях. Харак­терное изменение на РГК — распространенная инфильтрация легких. Давление заклинивания легочных капилляров может быть сниженным или нормальным. За этими изменениями следуют различной степени на­рушения кровообращения в легких, что обусловливает острую дыхатель­ную недостаточность. Частота РДСВ варьирует от 5:100 000 (в Велико­британии) до 6:10 000 (в США).

Септический шок и аспирация кислого содержимого желудка — наибо­лее частые причинные факторы РДСВ; но синдром может быть обусловлен целым рядом различных состояний. Он включает в себя некоторые формы шока, травму, массивное переливание крови, вдыхание дыма, токсичность кислорода, искусственное кровообращение, печеночную и почечную недо­статочность, увеличение ВЧД и медикаментозную интоксикацию.

Вначале заболевание развивается очень быстро, в большинстве слу­чаев в течение суток после первичного поражения. Клинически. РДСВ проявляется тахипноэ, затрудненным дыханием и цианозом.

Патофизиологические признаки РДСВ изначально обусловлены по­вреждением альвеолярного эпителия и включают выраженный альвеоляр­ный отек с высоким содержанием белков и образованием воспалительных инфильтратов (в основном нейтрофилы). Денатурация сурфактанта при просачивании белка в альвеолы ведет к ателектазированию, снижению ФОЕЛ и гипоксии. Повреждаются альвеолоциты I типа, а альвеолоциты II типа пролиферируют. Позднее инфильтрация фибробластами и проли­ферация коллагеном приводят (в некоторых случаях) к фиброзирующему альвеолиту и сосудистой облитерации в зоне микроциркуляции.

Проблемы /. Диагностика. Необходимы четкие диагности­ческие критерии определения острого поврежде­ния легких. Развернутая диагностика, принятая в настоящее время, должна включать бактерио­логическое подтверждение начальных признаков заболевания. Для диагностики требуются три компонента: шкала оценки острого повреждения легких; наличие клинических признаков нару­шений, связанных с РДСВ; оценка проявлений недостаточности других органов.

2. Прогноз. Приводимые в литературе данные о смертности при РДСВ широко варьируют, что в определенной мере обусловлено недостаточной согласованностью в вопросах диагностики и при­знания специфичности этого синдрома. Напри­мер, при сепсисе отмечается высокая смертность при РДСВ в любой стадии заболевания, тогда как при жировой эмболии ее уровень значительно ни­же. Большое значение для прогнозирования име­ет наличие недостаточности других органов. У больных, выживших после РДСВ, функция легких обычно нормализуется, хотя в отдельных случаях наблюдается картина, сходная с фиброзирующим альвеолитом, или реактивное поражение дыха­тельных путей. Такое состояние, в частности, воз­никает после грамнегативной эндотоксемии.

3. Лечение. Мероприятия, необходимые для со­хранения жизни, сами по себе могут послужить причиной нарушений. Концентрация вдыхаемо­го кислорода выше 0,5 вызывает повреждение легких, сходное с баротравмой. Осмотически ак­тивные жидкости могут проникать из общей цир­куляции в поврежденное легкое, вызывая даль­нейшее повреждение альвеол.

Ведение больного

Проводится симптоматическое лечение, однако устранение инфекционного агента является жиз­ненно важным. Осуществляются бактериологи­ческие исследования посевов и предпринимаются все необходимые меры для профилактики нозоко-миальной (госпитальной) инфекции. Необходи­мы также селективная деконтаминация пищевари­тельного тракта (СДПТ) и меры предотвращения поражения желудка без применения антагонистов Нз-рецепторов. Нужно обеспечить тщательный уход за больным и провести гигиенические меро­приятия. Положительные посевы крови расцени­ваются как генерализация инфекции, для локали­зации которой следует принять надлежащие меры. Если источник инфекции не верифициро­ван, то может потребоваться лапаротомия.

При грамотрицательной септицемии показано лечение моноклональными антителами НА-1А, хотя в настоящее время проведены лишь предва­рительные исследования эффектов этих пре­паратов при РДСВ.

Для поддержания адекватного газообмена в большинстве случаев необходима ИВЛ. Пере­межающаяся принудительная ИВЛ, а также ИВЛ в режиме поддержки вдоха могут исполь­зоваться при ПДКВ 5— 18 см вод.ст. Концентра­цию кислорода в дыхательной смеси необходимо как можно скорее снизить до 50 %. Во всех слу­чаях следует стремиться к поддержанию мини­мального внутригрудного давления для сниже­ния риска баротравмы легких. Допустимо увели­чение РаСОз до 10 кРа при условии достаточной оксигенации. Рефракторная гипоксия может быть устранена путем изменения положения больного, посредством инверсии отношения вдох—выдох или экстракорпоральной мембран­ной оксигенации (ЭКМО) с элиминацией СО2.

Катетеризация легочной артерии весьма ин­формативна для оценки оптимальной предна-грузки и при мониторинге инотропной, вазоди-латационной и вазопрессорной терапии, когда она необходима. Измерения транспорта кисло­рода и уровня лактата важны для оценки ткане­вого кровотока. Внесосудистое накопление воды в легких может контролироваться инфузионной программой с учетом уровня давления в легоч­ной артерии. До сих пор остается спорным во­прос о выборе между коллоидами и кристаллои­дами. Обычно используется сочетание терапии диуретиками с инфузией альбумина и тщатель­ным мониторингом ДЗЛК. Роль ингибиторов простагландина, антител туморнекротизирующе-го фактора, сурфактанта, оксипентифиллина и стероидов в интенсивной терапии РДСВ оконча­тельно не определена. ЭКМО и методы элими­нации СО; не получили широкого распростране­ния и требуют дальнейших исследований. В ли­тературе описан случай трансплантации ком­плекса сердце—легкие при РДСВ, требующем ЭКМО. Первоначальный успех операции был омрачен смертью больного через год вследствие легочной инфекции, возникшей на фоне облите-рирующего бронхиолита и иммунодепрессии.

Дополнительная литература

Weiner-Kronish J.P, Cropper M.A., Matthay M.A. The adult respiratory distress syn­drome: definition and prognosis, pathogenesis and treatment. — British Journal of An­aesthesia, 1990; 65: 107-129.

Weg J. G. Oxygen transport in the adult respiratory distress syndrome and other acute circu­latory problems: relationship of oxygen delivery and oxygen consumption.— Critical Care Medicine, 1991; 19: 650-657.

Смежные темы

Утопление и ложное утопление (с. 222). Отек легких (с. 395).

АСТМА

Астма это хроническое заболевание, характеризующееся повышенной реакцией трахеобронхиального дерева на различные стимулы (например, ингаляционные аллергены, инфекция, физическая нагрузка, тревожное состояние, простуда или лекарственные препараты). Заболевание прояв­ляется распространенным сужением дыхательных путей с отеком слизи­стой оболочки и воспалительной инфильтрацией клеток дыхательных путей. Обратимость обструкции дыхательных путей является характер­ным признаком, отличающим астму от постоянной обструкции ТБД при хроническом бронхите и эмфиземе. Тяжесть обструкции дыхательных путей варьирует в широких пределах, но сопротивление дыхательных путей может оставаться в пределах нормы в течение длительного време­ни. Распространенность астмы составляет 3—6%.

Проблемы и осложнения

/. Тревожность больного, анестетики и мани­пуляции в дыхательных путях могут вызвать их реакцию.

2. Набухание слизистой оболочки дыхатель­ных путей.

3. Адреналовая супрессия.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Периодически появляющееся стридорозное ды­хание, диспноэ и кашель являются типичными симптомами, отмечаемыми при постановке диа­гноза. Дополнительные признаки заболевания:

потливость, беспокойство, включение вспомога­тельной дыхательной мускулатуры, цианоз и не­достаточное дыхание при разговоре. Степень тя­жести заболевания лучше всего определяется при спирометрии (ОФВ1, ОФВ1/ФОВЛ, ПОСвыд), в том числе с помощью функциональ­ной пробы на введение бронходилататоров. Уве­личение PaCOz наблюдается лишь в тяжелых случаях (ОФВ1 < 25 % нормы). Изменения ЭКГ (синусовая тахикардия, перегрузка правого же­лудочка, отклонение электрической оси вправо) являются неспецифическими признаками и опре­деляются только в тяжелых случаях. РГК редко помогает в диагностике или оценке тяжести астмы, но она позволяет обнаружить ателектази-рование вследствие нарушения проходимости ТБД, пневмонию, пневмоторакс, сердечную ди-латацию, а также инородные тела у детей.

Для оптимизации состояния больного перед операцией могут потребоваться физиотерапия, антибиотики и регидратация. Терапия бронходилататорами в виде аэрозолей должна проводить­ся до анестезии и оставаться доступной (с помо­щью распылителя в дыхательном контуре) во время анестезии. В литературе нет сообщений о всестороннем исследовании премедикации при астме. Следует избегать применения антагонис­тов Н2-рецепторов, так как они могут маскиро­вать бронхоконстрикцию, вызванную стимуля­цией Hi-рецепторов. Нет доказательств, что опиоиды вызывают прямую или рефлекторную бронхоконстрикцию, однако необходимо при­нять во внимание вероятность депрессии дыха­ния вследствие их использования. Препараты, стимулирующие выброс гистамина (например, морфин), должны быть исключены. Холиноли-тики могут увеличивать вязкость секретов дыха­тельных путей. В периоперационный период аст­матикам может потребоваться поддерживающая стероидная терапия.

Проведение анестезии

С учетом вида операции регионарная анестезия является методом выбора, однако следует избе­гать высокого блока, способного повлиять на функцию мышц грудной клетки.

Может использоваться индукция тиопента-лом, хотя предпочтительно применение метогек-ситала. Лидокаин (1—2 мг/кг внутривенно), поверхностная анестезия спреем или ингаляция бронходилататора необходимы после индукции для предотвращения спазма дыхательных путей в ответ на интубацию. Кетамин реже всех других анестетиков вызывает бронхоконстрикцию, хотя этот его защитный рефлекс может теряться при использовании во время анестезии бета-блокато-ров. Кетамин увеличивает секрецию желез ТБД. Индукция газообразными анестетиками может усилить тревожность больного.

Галотан, энфлюран и изофлюран оказывают благоприятное влияние на бронхоконстрикцию;

последние два наиболее безопасны, поскольку они не сенсибилизируют миокард к катехолами-нам или теофиллину. Наилучшую бронходила-тацию обеспечивает анестезия эфиром. Умень­шение печеночного кровотока и, следовательно, инактивация теофиллина могут потребовать сни­жения скорости инфузии теофиллина во время анестезии. Теофиллин может приводить к увели­чению почечной экскреции калия.

Миорелаксация и ИВЛ обеспечивают наилуч­шую оксигенацию, поэтому целесообразно использование объемного вентилятора. Может применяться анестезия со спонтанным дыханием без интубации трахеи, что позволяет избежать стимуляции дыхательных путей при интубации.

Панкурониум и векурониум — наиболее удобные недеполяризующие релаксанты. Алку-рониум и кураре вызывают выброс гистамина, что может обусловить повышенную сопротивляе­мость дыхательных путей. Необходимо удосто­вериться, что трубка располагается в верхнем отделе трахеи и не стимулирует карину. Венти­ляция должна проводиться с низкой частотой, что способствует более полному распределению газа, и при большей продолжительности выдоха для обеспечения его полноты. Во время ИВЛ осуществляется контроль давления в дыхатель­ных путях, сатурации, концентрации выдыхае­мого С02 и напряжения газов артериальной крови. Экстубацию лучше выполнить на той ста­дии остаточной анестезии, которая позволяет предупредить реакцию дыхательных путей на эту манипуляцию.

Послеоперационный Регионарная анестезия имеет преимущества период ввиду отсутствия депрессии дыхания. Опиоиды следует вводить осторожно и лучше всего инфу-зоматом. Регидратация проводится с помощью кристаллоидов. В тяжелых случаях рассматри­вается возможность перевода больного в ОИТ и продолжения ИВЛ.

Аминофиллин: нагрузочная доза 5—6 мг/кг;

поддерживающая доза 0,5— 0,9 мг/кг в час;

терапевтический уровень 10— 20 мкг/мл.

Дополнительная литература

Kingston H.G.G., Hirshman С.A. Perioperative management of the patient with asthma.

Anesthesia and Analgesia, 1984; 63: 844-855. Stoelting R.K. Asthma.- Current Anesthesia and Critical Care. 1989; 1: 47-53.

Смежные темы

Заболевания надпочечников (с. 141). Аллергические реакции при анестезии (с. 155).

СОХРАНЕНИЕ СОЗНАНИЯ И ГЛУБИНА АНЕСТЕЗИИ

Одной из актуальных проблем анестезиологии является сохранение со­знания во время анестезии. В середине XIX в., когда для индукции и поддержания общего наркоза были доступны лишь диэтиловый эфир, за­кись азота и хлороформ, выключение сознания обеспечивалось достиже­нием хирургических стадий анестезии. Сохранение сознания или, точнее, “сохранение памяти” означает проведение неадекватной анестезии, после которой пациент отмечает недостаток амнезии периода операции. Несба­лансированность одного или более компонентов триады современной анестезии (наркотический сон, аналгезия и миорелаксация) предопреде­ляет сохранение сознания или памяти. Подобный дисбаланс наиболее ве­роятен во время индукции и окончания операции, когда анестезия может облегчаться. Методы анестезии, при которых применяется высокая кон­центрация вдыхаемого О; в N20 при низкой концентрации летучего анес-тетика (например, кесарево сечение под общей анестезией), также связа­ны с вероятностью сохранения сознания. Спонтанное воспоминание об интраоперационных событиях может быть связано с памятью о боли и результатом длительного посттравматического невроза. Отношение боль­ного к эпизоду сохранения памяти в значительной мере зависит от нали­чия или отсутствия боли. Внутривенное введение бензодиазепинов в связи с возникновением подозрения на сохранение сознания не гаранти­рует ретроградной амнезии и, следовательно, ослабления воспоминаний. В целях предотвращения пробуждения и сохранения памяти предприни­маются попытки определения и контроля глубины анестезии.

Мониторинг глубины /. Клинические признаки. Guedel (1937) описал анестезии признаки анестезии, разделенные по стадиям и уровням, при спонтанном дыхании под общим наркозом (эфир).

А. Первая стадия — аналгезия: от начала ин­дукции до потери сознания. Дыхание ритмич­ное, тонус зрачков и мышц в норме, ресничный рефлекс утрачивается в конце этой стадии.

Б. Вторая стадия — возбуждение: от потери сознания до начала автоматического дыхания. Могут наблюдаться хаотические движения, за­держка дыхания, рвота, кашель или глотатель­ные движения. Зрачки расширены, рефлекс век утрачивается.

В. Третья стадия — хирургическая: от начала автоматического дыхания до паралича дыхания. Уровень 1 — до прекращения движения глазных яблок.

Уровень 2 — до начала паралича межреберных мышц.

Уровень 3 — до полного паралича межреберных мышц.

Уровень 4 — до начала паралича диафрагмы.

Г. Четвертая стадия — передозировка: от на­чала паралича диафрагмы до апноэ и смерти. Все рефлексы утрачены, и зрачки сильно расши­рены.

Эта классификация редко используется при внутривенной анестезии, так как третья стадия достигается очень быстро, а премедикация опио-идами или холинолитикамй может существенно изменить реакцию зрачков.

2. Балльная оценка по клиническим признакам. В системе оценки глубины анестезии использу­ются частота сердечных сокращений, артериаль­ное давление, наличие или отсутствие потливос­ти или слезотечения; чем выше балльная оценка, тем более облегченной считается анестезия.

3- Популяционные параметры. Для определе­ния адекватного уровня анестезии был предло­жен мониторинг минимальной альвеолярной концентрации анестетика. На МАК влияют раз­личные факторы, включая возраст, температу­ру, присутствие других препаратов, используе­мых в премедикации и интраоперационно, изме­нения концентрации натрия в ликворе и др. Ми­нимальная скорость инфузии (МСИ) — это эк­вивалент МАК для внутривенных анестетиков.

4. Инструментальный мониторинг.

а. Электропроводность кожи служит количе­ственной оценкой активности потовых желез;

она снижается с углублением анестезии. Кроме того, она изменяется под воздействием атропина и антихолинэстеразных препаратов.

б. Электроэнцефалограмма. Применение ЭЭГ для контроля глубины анестезии ограничено ввиду трудности ее интерпретации; различные препараты по-разному влияют на ЭЭГ-актив-ность. При мониторинге функции мозга исполь­зуются двухтеменные отведения для получения частотной диаграммы, данные которой сходны с ЭЭГ. Данные о частоте и амплитуде волн ЭЭГ обрабатываются методом Fourier для сравни­тельной оценки мощности фундаментальных частот. Существует определенная корреляция между этой информацией, гипоксией мозга и, возможно, глубиной анестезии.

в. Электромиограмма спонтанной активности мышц используется для оценки глубины анестезии, но при этом необходим точный мониторинг нейромышечной блокады.

г. В методике с изолированным предплечьем кровообращение зоны предплечья блокируется турникетом до введения миорелаксантов. Опреде­ленная активность скелетных мышц может быть зарегистрирована на фоне безусловно адекватной анестезии; в отдельных случаях больные могут выполнять (по инструкции) движения рукой во время анестезии. Однако отмечается весьма сла­бая корреляция между больными, отвечающими на команды, и теми, кто в послеоперационный пе­риод помнит интраоперационные события.

д. Для оценки глубины анестезии использу­ются вызванные соматосенсорные, слуховые и зрительные потенциалы. Корковые вызванные потенциалы более чувствительны, чем потенциа­лы ствола головного мозга, так как в первые во­влекается больше синапсов. Требуется немалое искусство для интерпретации таких данных, в связи с чем этот вид мониторинга также имеет ограниченное клиническое значение.

е. Сократимость нижнего отдела пищевода — это контроль активности гладкой мускулатуры, которая не подвергается воздействию миорелак­сантов. Частота сокращений может коррелиро­вать с глубиной анестезии. Спонтанные непуль­сирующие сокращения возникают в нижней трети пищевода примерно 5 раз в минуту. Их частота возрастает при стрессе и подавляется при анестезии. Амплитуда этих сокращений также может быть связана с глубиной анестезии.

Несмотря на широкие исследования в области мониторинга анестезии, здесь все еще отсутству­ет единая общепринятая методика точной оценки глубины анестезии или показателей пробужде­ния во время ее проведения.

Дополнительная литература

Jessop J., Jones J.G. Conscious awareness during general anaesthesia — what are we at­tempting to monitor? — British Journal of Anaesthesia, 1991; 66: 635—637.

Rosen M., Lunn J.N. Consciousness, Awareness, and Pain in General Anaesthesia.— Lon­don: Butterworths, 1987.

Смежные темы

Ингаляционные анестетики (с. 267). Беременность — кесарево сечение (с. 384). Премедикация (с. 389).

КРОВЬ И ПРЕПАРАТЫ КРОВИ

Хирургические вмешательства нередко приводят к потере крови; следо­вательно, многим больным требуется трансфузия, проведение которой входит в обязанности анестезиолога. Трансфузия крови имеет ряд по­тенциальных проблем (см. “Трансфузия крови”), включая инфекции, аллергические реакции, биохимические и метаболические эффекты, а также вопрос стоимости процедуры. Опасения со стороны населения в отношении этих проблем растут.

Группы крови

При выборе крови для трансфузии наибольшее значение имеет определение ее группы (по сис­теме АВО) и резус-фактора, хотя для точного оп­ределения совместимости важны и многие дру­гие системы.

Группа крови	Популя­ция, %	Антиген эритро­цитов	Антитела плазмы	Результат
0	46,5	Нет	Анти-А, Анти-В	Универсальный донор
А	42	А	Анти-В	-
В	8,5	В	Анти-А
АВ	3	АВ	Нет	Универсальный реципиент

Система АВО в соответствии с законом Менделя наследуется по доминантному типу и у 75 % людей обнаруживается в различных секретах (присутствие антигенов системы АВО определяет­ся в моче, слюне и поте); 83 % населения резус-положительные (антиген D). Если кровь перели­вается вслепую от одного человека другому, то в 64 % случаев не возникает никаких побочных ре­акций. Если совместимость крови проверяется только по системе АВО, то трансфузия оказывает­ся совместимой в 99,4 %, случаев, а при ее оценке и по системе резус-фактора — в 99,8 %. Полная проверка совместимости повышает этот показа­тель до 99,95 %. Чтобы снизить вероятность пере­ливания несовместимой по резус-фактору крови, резус-положительная кровь метится по буквенно­му обозначению группы крови черным цветом;

резус-отрицательная кровь не метится. Это соот­ветствует международным стандартам.

Хранение крови Кровь, взятая у доноров, должна правильно храниться, что позволит максимально сохранить ее лечебные качества и эффективность при ис­пользовании. Сразу же после забора кровь ох­лаждается до 4 °С и хранится при этой темпера­туре до применения. Одна доза крови (500 мл) помещается во флакон, содержащий 70 мл рас­твора ЦФГ (цитрат, фосфат и глюкоза).

Каждые 100 мл донорской консервированной крови содержат 0,327 г лимонной кислоты, 2,63 г цитрата натрия, 0,251 г фосфата натрия, 3,19 г глюкозы и 0,0275 г аденина.

Это обеспечивает хранение крови в среднем 21 день. Однако при этом не исключено образо­вание микроагрегатов и сгустков. Обычно цель­ная кровь центрифугируется, с тем чтобы из­влечь из нее плазму для других целей (напри­мер, для получения свежезамороженной плаз­мы, криопреципитата, иммуноглобулинов и тромбоконцентрата). Затем эритроциты ресус-пендируются в растворе SAG-M, 100 мл которо­го содержат 0,877 г хлорида натрия, 0,0169 г аденина, 0,818 г глюкозы и 0,525 г маннитола.

Добавление маннитола стабилизирует мем­браны эритроцитов и повышает устойчивость их оболочки до 45 дней. Кровь с раствором SAG-M имеет низкую вязкость и улучшенные реологи­ческие свойства, она может замораживаться с глицеролом, что обеспечивает ее длительное хранение. При размораживании клетки отмыва­ются и затем ресуспендируются. Замороженная кровь реже вызывает трансфузионные реакции.

Эффекты хранения При адекватном хранении не менее 70 % эритро­цитов остаются жизнеспособными через сутки после трансфузии. Несмотря на охлаждение крови во время хранения, процессы метаболизма в клетках частично сохраняются. Это выражает­ся в образовании лактата и снижении уровня АТФ и 2,3-ДФГ. Кроме того, снижается осмоти­ческая резистентность, что сопровождается по­вышением проницаемости и разрывом мембран эритроцитов. В связи с этими процессами кон­сервированная кровь ацидотична (рН 6,9 и би­карбонат — 10 ммоль/л через 3 нед хранения);

возрастает уровень калия (20 ммоль/л через 3 нед хранения) и свободного НЬ.

Тромбоциты и факторы свертывания разруша­ются при хранении гораздо быстрее, чем эритро­циты, что выражается в ухудшении гемостатичес-ких свойств консервированной крови со сроком хранения более 1 нед. Консервированная кровь

Кровезаменители

стабилизируется путем извлечения кальция и поэ­тому имеет низкий уровень плазменного кальция.

Для возмещения объема крови могут использо­ваться препараты на основе декстранов, желати­на и крахмала. Однако они не обеспечивают транспорта кислорода, в связи с чем предприни­маются попытки создания кровезаменителей, переносящих кислород. Для этих целей приме­няется фторуглерод под названием Flurosol-DA, но он способен транспортировать кислород лишь в 3 раза больше, чем плазма. Снижение вязкости крови при использовании фторуглеродов улуч­шает тканевую перфузию, что также повышает транспорт кислорода. Используя 100 % насыще­ние дыхательной смеси кислородом после влива­ния Flurosol-DA, можно почти полностью удов­летворить потребность тканей в кислороде. При­менение подобных кровезаменителей ограничи­вается периодом их полужизни (10 ч) и возмож­ностью возникновения побочных эффектов.

Трансфузионные фильтры

Системы для переливания крови снабжены по­ристыми фильтрами (размер пор 180—200 мкм), удаляющими любые сгустки крови, которые могут сформироваться при хранении. В настоя­щее время имеется возможность применения до­полнительных фильтров с порами 20—40 мкм для задержки микроагрегатов, в частности из лейкоцитов. Подобные фильтры имеют опреде­ленные недостатки, а именно: высокую стои­мость, большой объем заполнения, риск гемоли-за и выброса гистамина, активацию свертыва­ния, фильтрацию тромбоцитов и снижение ско­рости трансфузии, что уменьшает их эффектив­ность. При массивных трансфузиях крови со сроком хранения более 10 дней извлечение мик­роагрегатов, которые могут в ней образовывать­ся, становится крайне необходимым.

Дополнительная литература

Cohen H., Kernoff P.B.A. Plasma, plasma products, and indications for their use.— British

Medical Journal, 1989; 300: 803-806. Hewitt P.E., Wagstaff W. The blood donor and tests on donor blood.— British Medical

Journal, 1989; 299: 1391-1394.

Смежные темы

Свертывающая система крови (с. 173). Трансфузия крови (с. 176).

СВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА КРОВИ

Предоперационная оценка состояния системы гемостаза изначально представляет важную клиническую проблему. Тенденция к кровоточи­вости (по анамнестическим данным), кровоточивость у членов семьи больного и фармакологический анамнез ориентируют врача на выявле­ние геморрагической пурпуры, экхимозов, петехий и симптомов пече­ночной недостаточности. Основное тестирование системы гемостаза включает определение протромбинового времени (внешний путь каска­да свертывания), активированного частичного тромбопластинового вре­мени (внутренний путь каскада свертывания) и количественную оценку эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Определение тромбинового времени, продолжительности кровотечения и уровня фибриногена про­водится на следующем этапе обследования. Если причина нарушений гемостаза остается неясной к ведению и дальнейшему обследованию па­циента может привлекаться гематолог.

Гемостаз — это динамическое равновесие между фибринолитичес-кой системой и каскадом свертывания, сосудистым эндотелием и тром­боцитами. Любое оперативное вмешательство сопровождается травмой сосудов и кровотечением, которое должно устраняться хирургическим гемостазом, а также местными вазоконстрикторами и гемостатиками. Врожденный дефицит факторов свертывания обычно обнаруживается в детстве. У больных с подобным дефицитом хирургическое вмешатель­ство осуществляется обычно после тщательной предоперационной под­готовки. Приобретенный дефицит является более частым причинным фактором периоперативных кровотечений. Он может быть обусловлен использованием антикоагулянтов, заболеванием печени, массивной ге-мотрансфузией, ДВС и идиопатической тромбоцитопенией.

Коагуляционные /. Протромбиновое время (ПТВ) тестирует тесты внешний путь каскада свертывания с витамин-К-зависимыми факторами (II, VII и X). Фактор VII первым начинает разрушаться при введении варфарина. При исследовании плазма активиру­ется тканевым тромбопластином и кальцием;

норма для образования сгустка — 12— 14 с.

2. Активированное частичное тромбопласти новое время (АЧТВ) тестирует внутренний путь каскада свертывания (XII, XI, IX, VIII и Х фак­торы) и “активируется” каолином или цефало-плазмином. Норма — 39—42 с, но в присутствии гепарина время увеличивается.

3. Активированное время свертывания (АВС) исследуется посредством активации цельной крови кремнеземом. Формирование сгустка в норме происходит за 90—130 с. Этот тест отра­жает состояние главным образом внутреннего каскада и широко применяется при оценке ак­тивности гепарина.

4. Тромбиновое время. Определение протромби-нового времени и АЧТВ включает в себя тести­рование конечного этапа общего каскада сверты­вания. Этот тест выполняется путем добавления тромбина к плазме. Норма — 9— 15 с. В отличие от рептилазного теста на результаты этого теста влияют гепарин и ПДФ.

5. Время кровотечения. Манжетка для измере­ния артериального давления накачивается до 40 мм рт.ст., после чего ниже ее производится стан­дартный надрез кожи. Если кровотечение пре­кращается в пределах 9 мин, результат считает­ся нормальным.

6. Количество и функция тромбоцитов. Ко­личество тромбоцитов должно превышать 100 000 /мм³; адгезия и агрегация тестируется по их ответу на АДФ, коллаген или тромбин.

7. Уровень фибриногена. Нормальный уровень — более 150 мг/ 100 мл.

8. ПДФ. В большом количестве они являются потенциальными ингибиторами полимеризации фибрина. Их содержание определяется методом серийного разведения.

Клинический подход к патологическому кровотечению

Предупреждение гемодинамических нарушений является обязательным. Затем проводится (можно непосредственно в операционной) иссле­дование АВС, что дает оценку внутреннего кас­када свертывания, находящегося под влиянием гепарина. Кровь направляется в лабораторию для исследования тромбоцитов, ПТВ, АЧТВ и фибриногена. При необходимости вводятся кровь, свежезамороженная плазма, тромбоциты (одна доза увеличивает количество тромбоцитов на 10 000) и криопреципитат. Могут возникнуть показания к введению витамина К и протамина.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)

Это патологический синдром, при котором ано­мальное осаждение тромбина сочетается с по­треблением плазменных протеинов и тромбоци­тов. Фибринолитическая система патологически активируется, вызывая повреждение фибрина и выброс ПДФ. Диагноз ставится по следующим критериям: 1) ПТВ > 15 с; 2) фибриноген < 160 мг/ 100 мл; 3) тромбоциты < 150 000 мм³.

Если аномальны только две из них, то для подтверждения диагноза может использоваться увеличенное протромбиновое время или патоло­гически высокий уровень ПДФ.

Развитие ДВС провоцируется следующими факторами: 1) инфекция (грамотрицательные микроорганизмы); 2) беременность (токсикоз, аборт, эмболия околоплодными водами, остатки плодного яйца, сепсис); 3) опухоли (промиелоци-тарный лейкоз и муцинсекретирующие аденокар-циномы); 4) шок, РДСВ, ожоги и травмы; 5) опе­ративные вмешательства (на сердце, сосудах, нейрохирургические операции на предстательной железе); 6) иммунные заболевания и болезни пе­чени; 7) переливание несовместимой крови.

Лечение ДВС /. Устранение этиологического фактора.

2. Введение недостающих факторов свертыва­ния.

3. Гепарин (возможно).

Дополнительная литература

Donadoni R., Baele G., Deuulver J., Roily G. Coagulation of fibrinolytic parameters in pa­tients undergoing total hip replacement: influence of anaesthetic technique.— Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 1989; 33: 588-592.

Hoffbrand A.V., Pettit J.E. Essential haematology. 2nd Edn.- Oxford: Blackwell Scien­tific Publications, 1985: 224-239.

Смежные темы

Кровь и препараты крови (с. 170). Трансфузия крови (с. 176). Кардиохирургия (с. 192). Тромбоз глубоких вен (с. 212).

ТРАНСФУЗИЯ КРОВИ

Хирургическим больным часто требуется переливание крови и ее пре­паратов. Важно, чтобы показания к переливанию и его возможные ос­ложнения были хорошо известны врачу, назначающему трансфузию. В случае необходимости увеличения объема трансфузии, как правило, возникают различные проблемы.

Показания к трансфузии

Кровь необходима ввиду ее способности перено­сить кислород, замещать объем и обеспечивать коррекцию коагуляционных свойств. Дефицит любой из этих функций может служить показа­нием к гемотрансфузии. Трудно дать какие-либо определенные рекомендации по проведению трансфузии крови и ее компонентов; в каждом конкретном случае следует сопоставить риск и пользу трансфузии. Обычно кровь переливается в том случае, если НЬ < 10 г/дл, но при этом не следует ограничиваться одной дозой крови. Не­обходимо учитывать характер предстоящей опе­рации и вероятность большой кровопотери. Когда такая вероятность не исключается, нужно установить группу крови, иметь ее достаточный запас и набор для определения совместимости. Это уместно даже в том случае, если служба переливания крови работает оперативно и обес­печивает доставку проверенной на совмести­мость крови в течение часа.

Проблемы и осложнения

/. Аллергия. Гемолитические и негемолитичес-кие реакции наблюдаются в 3 — 5 % случаев трансфузии. Тяжесть таких реакций варьирует от субклинической до смертельной. Последую­щее образование антител может осложнить буду­щие трансфузии.

2. Депрессия системы иммунитета.

3. Передача заболеваний, например таких как ВИЧ, вирусный гепатит, вирус Эпштейна— Барра, паразитарные инфекции и сифилис.

4. Массивная гемотрансфузия.

Массивная гемотрансфузия

Определения массивной гемотрансфузии варьи­руют, включая “трансфузию, превышающую нормальный объем крови”, “переливание поло­вины объема крови за 1 ч”, “переливание более 6 доз крови”. Клинические проблемы возникают при быстром проведении трансфузии и при пере­ливании больших объемов. Эти проблемы связа­ны с различиями между “нормальной” и консер­вированной кровью.

Проблемы /. Биохимические. В консервированной крови и осложнения имеется избыток кислых радикалов, а также электролитный дисбаланс (см. “Кровь и пре­параты крови”). Может возникнуть посттранс-фузионный алкалоз, так как цитрат переходит в бикарбонат.

2. Температура. Холод сдвигает кривую диссо­циации оксигемоглобина влево. Согревание кон­сервированной крови перед ее переливанием корригирует это состояние, и калий возвращает­ся в клетки. Трансфузия крови, имеющей темпе­ратуру ниже 33 "С, подвергает больного риску сердечно-сосудистых, метаболических и коагу-ляционных нарушений.

3. Цитратная интоксикация. Она развивается быстрее, если функция печени угнетена гипотер-мией, и приводит к снижению уровня ионизиро­ванного кальция в плазме и сердечно-сосудис­тым нарушениям. Рутинное введение кальция не рекомендуется.

4. Гемостаз. Отмечается влияние разведения на тромбоциты и факторы свертывания, а также ДВС и гемолитические трансфузионные реак­ции. На 4 дозы крови вводится 1 доза свежеза­мороженной плазмы; тромбоциты вводятся, если их число падает ниже 50 000 или если кровотече­ние продолжается, несмотря на нормальную коа­гуляцию.

5. Функция гемоглобина. На кривую диссоциа­ции оксигемоглобина влияют температура, аци­доз и низкий уровень 2,3-ДФГ (дифосфоглице-рат).

6. Альбумин. Снижение его уровня наблюдается в том случае, когда не используется цельная кровь. Применение свежезамороженной плазмы позволяет скорригировать гипоальбуминемию.

Аутогемотрансфузия Риск переливания крови может быть снижен, если во время операции больные получают ранее заготовленную собственную кровь. Существует ряд методов заготовки; некоторые из них описа­ны ниже.

/. Предварительная заготовка. До плановой операции у больного забирается кровь. Исход­ный НЬ должен быть выше 11 г/дл; целесооб­разно назначение препаратов железа, если забор крови проводится более 2 раз. Таким образом может быть заготовлено до 6 доз крови.

2. Гемодилюция. После индукции анестезии кровь эксфузируется, а дефицит объема возме­щается инфузией коллоидов. Следовательно, Ht снижается и операционная кровопотеря пред­ставляет “анемичную кровь”. Собственная кровь ретрансфузируется по показаниям. Обыч­но гемодилюция до Ht 0,25 переносится доволь­но хорошо.

3- Сбор крови. Этот метод используется преиму­щественно в сердечно-сосудистой хирургии. Те­ряемая во время операции кровь больного соби­рается и ретрансфузируется. Абсолютным про­тивопоказанием является наличие бактериаль­ных и опухолевых клеток. Если клетки крови перед ретрансфузией центрифугируются и отмы­ваются, может возникнуть коагулопатия разве­дения. В установках для переливания кровь перед ее возвращением в циркуляцию, как пра­вило, только фильтруется.

Дополнительная литература

Hogman C.F. Blood transfusion, blood products and autologous transfusion.— Current

Opinion in Anaesthesiology, 1991; 4: 218-223.

Turner D.A.B. Blood conservation. British Journal of Anaesthesia, 1991; 66: 281-283.

Смежные темы

СПИД и анестезия (с. 144). Анемия (с. 158).

Кровь и препараты крови (с. 170). Свертывающая система крови (с. 173).

СМЕРТЬ МОЗГА

Ввиду возросших возможностей интенсивной терапии в отношении ме­роприятий по поддержанию жизни и обеспечения потребности в донор­ских органах для трансплантации необходимо иметь четкое определе­ние понятия смерти, что позволит ограничить излишние затраты средств и регламентировать порядок забора органов. В процессе умира­ния организма функционирование его различных систем и органов пре­кращается не одновременно, поэтому смерть может рассматриваться как процесс, а не как мгновенное событие. Смерть мозга трактуется как необратимое прекращение его функции, а не как свидетельство обяза­тельной физической деструкции мозга. В Великобритании считается, что смерть ствола мозга равнозначна смерти всего человеческого орга­низма. Для установления факта смерти мозга необходимо учитывать ряд непременных условий. Тема смерти мозга подробно обсуждается в двух обзорах, подготовленных Королевским колледжем анестезиоло­гов.

Непременные условия

/. Кома с апноэ, требующая вентиляции.

2. Необратимое повреждение мозга известной этиологии.

Исключения /. Гипотермия (t тела < 35 °С).

2. Препараты (не используются депрессанты или релаксанты).

3. Нарушения КЩР.

4. Метаболические/эндокринные нарушения, например декомпенсированный сахарный диа­бет, уремия, гипонатриемия, аддисонова бо­лезнь, печеночная энцефалопатия, тиреотокси-коз.

5. Значительное увеличение РаСОг.

6. Выраженная гипотония.

Определение смерти Тестирование с целью определения смерти мозга мозга осуществляется двумя врачами (но не обязатель­но одновременно) со стажем работы не менее 5 лет, которые не имеют отношения к трансплан -тологии; один из них должен быть консультан­том. Тестирование проводится спустя более 6 ч после события, вызвавшего предполагаемую смерть мозга. Тесты обычно выполняются дважды с 12-часовым интервалом, хотя бывает доста­точно интервала более 30 мин; при этом осу­ществляется тщательная регистрация. По закону требуется лишь однократное выполнение тестов, однако традиционно тестирование проводится дважды.

/. Реакции зрачков. Наблюдается отсутствие как непосредственной, так и согласованной реак­ций. При этом тестируется второй краниальный нерв и определяется парасимпатический ответ.

2. Корнеальный рефлекс. Нет ответа на свето­вое раздражение роговицы. Тестируются V и VII черепные нервы.

3. Болевой стимул в области лица. Тестируют­ся V и VII черепные нервы.

4. Движение глаз куклы. Голову больного бы­стро поворачивают из стороны в сторону: в слу­чае гибели ствола мозга глаза остаются фиксиро­ванными в орбитах. Это окулоцефалический рефлекс, при котором тестируется VIII черепной нерв. Если погибла кора, а ствол мозга интак-тен, глаза движутся в противоположную сторо­ну, а затем перемещаются вместе с движением головы.

5. Калорические тесты. После осмотра обеих барабанных перепонок в каждый слуховой канал вводят 30 мл холодной воды. В случае ги­бели VIII нерва и ствола мозга реакция не на­блюдается; если же вестибулярные рефлексы со­хранены, возникает нистагм.

6. Рвотный рефлекс. Тестируются IX и Х че­репные нервы.

7. Апноэтический тест. Осуществляется венти­ляция 100 % кислородом, после чего вентилятор отключают и наблюдают за попытками дыхания. Кислород подается струйно через эндотрахеаль-ную трубку со скоростью 6 л/мин. Больного ос­тавляют без ИВЛ на 10 мин или до тех пор, пока РаСС>2 составляет > 6,6 КРа. Если возникает вы­раженная брадикардия или гемодинамическая нестабильность тест должен быть прекращен. Идеально, чтобы насыщение О2 не падало ниже 90 %.

Другие тесты

В некоторых странах для установления факта смерти мозга требуется дополнительное тестиро­вание, включающее ЭЭГ, ангиографию сосудов головного мозга и транскраниальную ультразву­ковую допплерографию. Не существует доказа­тельств, что проведение этих тестов повышает точность диагностики смерти мозга. Более того, они потенциально неточны; например, изолиния на ЭЭГ может быть получена, когда клиничес­кие тесты указывают на некоторую активность ствола мозга.

Потенциальные проблемы

/. У пациентов могут сохраняться спинальные рефлексы. Однако любое свидетельство состоя­ния децеребрации означает, что ствол мозга ос­тается интактным.

2. Введение различных медикаментов, а также бессознательные состояния другой этиологии могут обусловить ошибочный диагноз смерти мозга.

3. Взаимоотношения с родственниками: прежде­временное обсуждение “безнадежного прогноза” и вероятности смерти мозга при последующем выживании больного может трактоваться как не­правильный диагноз смерти мозга.

4. Смерть коры, ведущая к вегетативному состо­янию, не означает смерти мозга.

Дополнительная литература

Jennett В. Brain death.— Intensive Care Medicine, 1982; 8: 1 —3.

Robertson K.M., Cook D.R. Perioperative management of the multiorgan donor.— Anesthe­sia and Analgesia, 1990; 70: 546-556.

Смежные темы

Черепномозговая травма (с. 243). Нейроанестезия (с. 312).

ожоги

В Англии и Уэльсе ежегодно в больницы поступает 10 000 больных с ожогами, 600 из которых погибают. Прогноз в таких случаях зависит от площади ожога, возраста и исходного состояния здоровья пострадав­шего, а также от вовлечения в процесс дыхательных путей. Для при­мерной оценки площади ожоговой поверхности используется “правило девятки”: голова — 9 %, руки — 9 % каждая, ноги — 18 % каждая, пе­редняя поверхность туловища — 18 %, спина — 18 % и промежность — 1 %. Глубина ожога классифицируется по четырем степеням: эритема;

поверхностный ожог (заживает за 10 дней в случае отсутствия инфек­ции); глубокий ожог (потеря чувства боли; требуется 4 нед для эпите-лизации); ожог на всю толщину эпидермиса (заживает с образованием контрактур).

Проблемы и осложнения

/. Реанимационные мероприятия: может иметь место глубокая гиповолемия.

2. Дыхание: у ожоговых больных нередко воз­никают трудности с интубацией, особенно при ожогах лица или дыхательных путей. После ин­галяционных ожогов, как правило, развиваются респираторные осложнения различной тяжести.

3. Аналгезия: потребность в аналъгетиках вы­сока.

4. Метаболические изменения.

5. Риск инфекции.

6. Интенсивная терапия.

7. Многочисленные хирургические вмешатель­ства требуют неоднократной анестезии.

1. Устранение гиповолемии. Наблюдается поте­ря кожного барьера “защиты воды”, а также вы­брос вазоактивных веществ, повышающих транс­капиллярную проницаемость. Значительное сни­жение внутрисосудистого объема и коллоидно-ос­мотического давления усугубляется потерей аль­бумина. Кроме того, разрушаются эритроциты;

разрушение происходит как непосредственно (вследствие ожога), так и в результате стаза и снижения осмотической резистентности. Сущест­вует множество схем возмещения жидкости, но они являются лишь рекомендательными. Инфузионная терапия осуществляется с учетом потреб­ностей больного. Одним из таких вариантов явля­ется схема, предложенная Mount Vernon, которая предусматривает введение коллоидов (0,5 мл/кг х % ожога) каждые 4 ч в течение 12 ч после ожога, а затем каждые 6 ч в течение последую­щих 12ч. Для оценки гидробаланса должны кон­тролироваться диурез и гемодинамические пара­метры. Единого мнения о том, какой раствор яв­ляется раствором выбора — коллоидный или кристаллоидный, не существует, однако можно сказать, что здесь важен объем жидкости, а не ее вид. Кровь переливается, если Ht падает ниже 0,3. Могут наблюдаться гемоглобинурия и миог-лобинурия. Для предупреждения почечной об­струкции применяется маннитол.

2. Система дыхания. Характер и локализация ожога, наличие каймы из сажи вокруг рта или носа увеличивают подозрение на ожог дыхатель­ных путей. Ранняя интубация показана больным со стридором, ожогами лица, циркулярными ожогами шеи, ожогами носа или губ (на всю тол­щину кожи), отеком глотки или гортани, а также пациентам, находящимся в бессознатель­ном состоянии или неспособным к самостоятель­ному дыханию. Кроме того, должны интубиро-ваться пациенты с отравлением угарным газом или цианидами. Промедление здесь может сде­лать стандартную интубацию невыполнимой. Ингаляционная ожоговая травма обычно ограни­чивается верхними дыхательными путями до го­лосовых связок, но при ожоге паром она может распространяться на все трахеобронхиальное де­рево. СО обладает сродством к гемоглобину, ко­торое в 250 раз выше, чем у 02. Поэтому после вдыхания СО способность гемоглобина перено­сить кислород значительно снижается (Р02 может быть нормальным, но содержание Ог уменьшается). Развивающиеся симптомы ткане­вой гипоксии обусловлены вытеснением кисло­рода из НЬ и угнетением тканевого дыхания вследствие связывания СО с системой цитохро-мов. Симптомы варьируют от пульсирующей го­ловной боли с тошнотой и рвотой (10—30 % кар-боксигемоглобина НЬСО) до комы, судорог и остановки кровообращения при тяжелых отрав­лениях (> 60 % НЬСО).

Стандартные газоанализаторы измеряют на­пряжение растворенного в крови Оа и рассчитывают Sat02, будучи калиброванными на нор­мальный уровень НЬ. В связи с этим при отрав­лении СО с помощью газоанализатора определя­ется значительное превышение SatOa истинного значения. Пульсоксиметры также неспособны различать разные виды НЬ. Только стационар­ные оксиметры, использующие мультиволновую спектроскопию, позволяют различить НЬ, НЬОз и НЬСО. Лечение отравлений СО заключается во вдыхании высоких концентраций Oz, а в тя­желых случаях применяется ГБО.

У ожоговых больных, доставленных с места происшествия, могут встречаться отравления дымом с такими токсическими компонентами, как диамиды, аммиак, хлористоводородная кислота и фосген. Они могут вызвать дополнительные вос­палительные изменения со стороны дыхательных путей или специфические отравления (например, блокада митохондриальных аэробных реакций, а также гистотоксическая гипоксия и ацидоз). Антидоты к цианидам включают амилнитрат (формирует метгемоглобин, что уменьшает свя­зывание цианидов с белками), тиосульфат (дает субстраты для метаболизма цианидов) и дико-бальт-ацетат (связывается с цианидами для фор­мирования инертного комплекса).

3. Аналгезия. После проведения первых реани­мационных мероприятий аналгезия осуществля­ется с помощью повторных инъекций или посто­янной инфузии опиоидов. Может использовать­ся кетамин.

4. Метаболизм. Ожоговые больные имеют вы­раженный гиперметаболизм; энергетические по­требности достигают своего пика на 4-й день, после чего они остаются повышенными вплоть до полной эпителизации раневой поверхности. Потребление Ог и элиминация С02 повышены, увеличиваются потери тепла вследствие испаре­ния жидкости с поврежденной кожи. Гипотала-мо-гипофизарно-адреналовая и симпатическая активность возрастает. Центральная температу­ра повышается на 1—2 "С. Для снижения энер­гетической потребности больного температура воздуха в ожоговой палате должна быть по­вышена до 30 "С. Ожоговые больные нуждаются в раннем и интенсивном питании (энтеральном при отсутствии противопоказаний). Нужно обес­печить соотношение энергия/азот 100:1. Может наблюдаться резистентность к инсулину. Следу­ет иметь в виду необходимость использования блокаторов Н2-рецепторов и коррекции электро­литного баланса.

5. Инфекция. Иммунодефицит, потеря кожного барьера и наличие некротических тканей пред­располагают ожоговых больных к инфицирова-нию и септицемии. Это увеличивает разрушение тканей в местах ожогов и снижает успех пере­садки кожи. Тщательный уход, фильтрация воз­духа и асептика во время перевязок имеют жиз­ненно важное значение для благоприятного ис­хода. Вводится антистолбнячная сыворотка, а после определения чувствительности микрофло­ры используются антибиотики.

6. Оперативные вмешательства. Ожоги на всю толщину требуют удаления струпьев и ран­них пересадок кожи (аутотканями или замените­лями кожи). Частичные ожоги требуют частой обработки ожоговой поверхности и смены повя­зок. Наконец, бывают необходимыми поздние пересадки кожи после очищения ран и устране­ния контрактур.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка

Анестезиолог привлекается к реанимации, ин-и премедикация тенсивной терапии и периоперативному ведению ожоговых больных. Должны быть учтены про­блемы ВЭБ, проходимости дыхательных путей и инфекции, а также температурный контроль, ве­нозный доступ и особенности проведения по­вторной анестезии.

Проведение

Для ЭКГ-мониторинга может потребоваться ис-анестезии пользование транскутанных электродов, а для измерения АД — канюляция артерии. Осущест­вляется контроль ЦВД и температуры тела боль­ного.

/. Методы регионарной анестезии могут ока­заться адекватными при отсроченных операциях на конечностях.

2. Общая анестезия. В случае ожидаемых трудностей с интубацией может использоваться интубация пострадавшего в сознании с помощью фибробронхоскопа. Уже через несколько часов после ожога сукцинилхолин значительно повы­шает плазменный уровень калия у таких боль­ных, ввиду чего следует избегать его назначения вплоть до 2 лет после ожога. Наблюдается ре-зистентность к недеполяризующим релаксантам, поэтому может потребоваться удвоение обычной дозировки. При повторных малых вмешательст­вах широко используется кетамин.

Послеоперационный

Больные с обширными ожогами нуждаются в период длительном лечении в условиях ОИТ. Довольно часто возникают септические осложнения, ожо-говая энцефалопатия и гастродуоденальное изъ­язвление. Нельзя забывать о высоких анальгети-ческих потребностях. Нередко приходится стал­киваться с различными психологическими про­блемами.

Дополнительная литература

Brown J.M. Aspects of thermal injury.— In: Atkinson R.S., Adams A.P., eds. Recent Ad­vances in Anaesthesia and Analgesia, 15.— Edinburgh: Churchill Livingstone, 1985:

155-172. Fur-man W.R. Burns.— Current Opinion in Anaesthesiology, 1991; 4: 235—238.

Смежные темы

Анемия (с. 158).

Респираторный дистресс-синдром взрослых (с. 161). Энтеральное и парентеральное питание (с. 234). Трудная интубация (с. 282).

ДВУОКИСЬ УГЛЕРОДА

Двуокись углерода, выделенная Joseph Black в 1757 г., представляет собой бесцветный газ с едким запахом в высоких концентрациях. Его критическая температура +31 °С, критическое давление 73,8 бар; СO2 не поддерживает горения.

Хранение

В Великобритании С02 хранится в серых балло­нах с серыми плечиками под давлением пример­но 44 бар (4400 кРа); коэффициент их заполне­ния — 0,75 (в тропиках) — 0,67. Газ находится в баллоне в состоянии равновесия между жид­костью и газом. Как и в случае с N20, давление внутри баллона с СОг не имеет какой-либо зави­симости от объема, пока баллон не становится почти пустым. В отличие от N20 двуокись угле­рода не используется с высокой объемной ско­ростью и в течение длительного времени. Ох­лаждение баллона во время хранения не вызыва­ет каких-либо проблем. COz может храниться и в твердом виде в изолированных контейнерах (для промышленных целей). С02 получают из трех источников, а именно: как продукт перера­ботки водорода; побочный продукт фермента­ции; продукт, образующийся при сгорании топ­лива.

1. Концентрация в смеси газов: масс-спектро-метрия (см. “Кислород”).

Измерение концентрации С02

2. Концентрация в смеси газов: инфракрасный анализатор. Газы, имеющие два (или более) различных атома в молекуле, абсорбируют ин­фракрасное излучение. Величина абсорбирован­ного излучения зависит от количества тест-газа и длины волны излучения. Камера, куда помеща­ется проба, невелика по размеру и может быстро опорожняться. Время реакции примерно 100 мс, поэтому возможен постоянный анализ вды­хаемых газов. Мониторинг концентрации С02 в конце выдоха обеспечивает возможность быстро­го реагирования на неожиданные изменения га­зообмена. Например, концентрация может резко снизиться при массивной воздушной эмболии или возрастет при гиповентиляции. Инфракрас­ный анализ концентрации С02 может быть не­точным в присутствии других газов, абсорбиру­ющих свет сходной длины волны. В частности, N20 способна создавать подобный эффект.

3. Напряжение в крови. In vitro используется С02-электрод (Северинхауса). С02 обратимо ре­агирует с водой с образованием углекислоты, ко­торая диссоциирует на ионы водорода и бикар­боната.

С02 + Н20 + НаСО2 ^-Н^ + (НСОз)

Таким образом, напряжение СO2 имеет отноше­ние к концентрации иона водорода и, следова­тельно, к рН. Методы измерения концентрации СОг в крови (PaCOz) основаны на измерении рН. Раствор бикарбоната натрия омывает рН-чувствительный стеклянный электрод. Электрод отделен от тестируемой жидкости (обычно кровь) полупроницаемой мембраной, через кото­рую диффундирует С02. После прохождения через мембрану она реагирует с водой в растворе бикарбоната натрия с образованием иона водо­рода. Происходящее при этом падение рН реги­стрируется стеклянным электродом. Поскольку концентрация иона водорода прямо пропорцио­нальна количеству С02, электрод может изна­чально калиброваться для измерения РаС02.

4. Напряжение в крови. In vivo используется транскутанный электрод. Стеклянный электрод также может быть снабжен подогревающим эле­ментом и мембраной, которая тесно соприкасает­ся с кожей. Кожа нагревается до 44 °С для ее “артериализации” до начала измерения.

Побочные эффекты С02

Низкие концентрации CO2 хорошо переносятся в течение короткого периода времени. Концент­рации более 5 % вызывают побочные эффекты, а выше 10 % — наркоз. Концентрация более 30 % приводит к гиперкапнической коме.

1. Двуокись углерода является стимулятором дыхания. Она вызывает падение рН ликвора, которое улавливается респираторным центром, располагающимся в дне четвертого желудочка. При использовании ИВЛ с перемежающимся по­ложительным давлением нередко отмечается легкая гипокапния. В прошлом COz добавлялась в конце операции к дыхательной смеси для сти­муляции дыхания. Однако при этом наблюда­лись смертельные случаи из-за неизбежной пере­дозировки COz; для обеспечения безопасности анестезии двуокись углерода больше не применяется в большинстве контуров наркозных аппа­ратов.

2. С02 — это вазодилататор, действующий не­посредственно на сосудистую стенку, в связи с чем при передозировке наблюдаются теплый кожный покров, скачкообразный пульс и голов­ная боль.

3- Наркоз, вызываемый СОз, связан с рН лик-вора и развивается при падении рН ниже 7,1, что соответствует РаСОг около 12 КРа. Макси­мальное падение рН в ликворе — 6,8.

Клиническим признаком гиперкапнии явля­ется повышение ЧСС и АД при теплой перифе­рии, потоотделении и треморе. Тяжелая гипер-капния приводит к потере сознания, коме и оста­новке сердца (вторична по отношению к респи­раторному ацидозу).

Дополнительная литература

Nunn J.F. Carbon dioxide cylinders on anaesthetic apparatus.— British Journal of Anaes­thesia, 1990; 65: 155-156.

Смежные темы

Воздушная эмболия (с. 147). Закись азота (с. 323). Кислород (с. 337). Системы очистки (с. 408)

КАРЦИНОИДНЫЙ СИНДРОМ

Карциноидные опухоли могут секретировать 5-гидрокситриптамин (5-ГТ), брадикинин и гистамин. Столь широкий спектр биохимических веществ обусловливает большое разнообразие клинических проявлений синдрома. Опухоли происходят из энтерохромаффинных (аргентиф-фан) клеток и вызывают симптомы, при которых периферический уро­вень 5-ГТ и других веществ достигает высоких значений. Обычно опу­холь локализуется в тонком кишечнике, метастазируя в печень до про­явления карциноидного синдрома; но описаны и другие локализации: в легких, поджелудочной железе, толстом кишечнике и желудке. Опухо­ли часто бывают множественными и обычно растут медленно, исполь­зуя триптофан, содержащийся в пище, что может обусловить дефицит никотинамида, который проявляется пеллагрой. Классически синдром проявляется диареей, гиперемией, телеангиэктазией, бронхоспазмом, гипотонией (изредка приступами гипертензии) и поражением клапанов правой половины сердца (истощение фиброзной ткани). Диагноз под­тверждается увеличением 5-гидроксииндолецитиновой кислоты в моче при употреблении пищи с низким содержанием серотонина.

Проблемы

/. Электролитный дисбаланс и нарушение вса­сывания (диарея).

2. Гемодинамические эффекты продуктов сек­реции опухоли.

3. Поражение сердца, в частности стеноз легоч­ной артерии и недостаточность трехстворчатого клапана.

4. Бронхоспазм.

5. Осложнения, связанные с первичной опухо­лью, например кровотечение, гастроинтести-нальная обструкция.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Очень важно определить, какое вещество преоб­ладает в секреции опухоли, так как это позволя­ет предсказать вероятные клинические эффекты. Предоперационная оценка должна включать тщательный анализ всех возможных проявлений синдрома. Больные могут получать метисергид, кетансерин или ципрогептадин для коррекции избытка 5-ГТ или же инфузию апротинина, если преобладает выброс брадикинина. Кроме того, описано использование аналогов соматостатина.

Проведение анестезии

Исследования должны включать OAK, Ж+Э, ФПП, ЭКГ и РГК, а также более специфические тесты при наличии показаний. В премедикации применяются бензодиазепины и антагонисты Н1-и Н2-гистаминовых рецепторов (перорально);

продолжается специфическая терапия. Некото­рые больные могут получать стероиды, если они были назначены ранее.

/. Регионарная анестезия. Гипотония может вызвать выброс брадикинина, поэтому регионар-ная анестезия не рекомендуется.

2. Общая анестезия. Осуществляется инвазив-ный мониторинг ССС для поддержания гидроба­ланса, а также постоянный контроль АД и газов крови. Требуется проведение мягкой нетравма-тичной анестезии и операции. Следует избегать препаратов, провоцирующих выброс гистамина и дестабилизирующих ССС. Схема анестезии включает использование фентанила и этомидата или бензодиазепинов с векурониумом, который в этой ситуации является миорелаксантом выбора. Гипертензия должна купироваться кетансерином или ципрогептадином, а гипотония — апротини-ном (применяется также ангиотензин). Следует избегать симпатомиметиков, так как они могут провоцировать дальнейший выброс вазодилататоров из опухоли.

Послеоперационный пеоиол

Должна быть предусмотрена возможность госпи­тализации в ОИТ или ПИИ ввиду возможной нестабильности ССС.

Дополнительная литература

Mason R.A., Steane P.A. Carcinoid syndrome: its relevance to the anaesthetist.— Anaesthe­sia, 1976; 31: 228.

Смежные темы

Астма (с. 164). Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203).

КАРДИОХИРУРГИЯ

Успех кардиооперации в значительной мере определяется состоянием деловых взаимоотношений кардиохирургов, анестезиологов, перфузио-логов и персонала ОИТ. В Великобритании заболевания сердца, в част­ности ИБС, ежегодно приводят к летальному исходу 15 000 больных. Наблюдается ежегодное увеличение количества операций по поводу ар-териокоронарного шунтирования. Больные, у которых планируется проведение кардиооперации, часто имеют полиорганную патологию. Особенно распространены курение, ожирение, диабет, гипертензия и заболевания легких.

Проблемы 1. Сердечная недостаточность. Заболевания клапанов сердца или ИБС могут вызвать гемо-динамическую нестабильность.

2. Нарушения функций жизненно важных орга­нов. а. Миокард. Доставка кислорода (ЧСС, диастолическое давление и КДДЛЖ) на­ходится в динамическом равновесии с потребле­нием кислорода (ЧСС, КДДЛЖ, напряжение стенки левого желудочка и сократимость).

б. Головной мозг. Нарушения могут варьировать от слабовыраженных психоневроло­гических сдвигов до стойких цереброваскуляр-ных поражений. Это может быть связано с эмбо­лией (воздух, сгустки крови или интраопераци-онные инородные тела), плохой доставкой кис­лорода или гипокапнией. Использование специ­фических церебропротекторных препаратов, на­пример тиопентала натрия, является спорным.

в. Почки. Плохая перфузия и потенци­альный гемолиз могут влиять на функцию почек. Нагрузка жидкостью из АИКа и нагрузка калием из кардиоплегического раствора делают обязательным поддержание функции почек.

г. Легкие. Эффекты И К, хирургические манипуляции, стернотомия и потенциальный пневмоторакс могут серьезно сказываться на функции легких в периоперационный период.

3. Искусственное кровообращение. Веноз­ная кровь забирается из правого предсердия, ВПВ и НПВ или бедренных вен и проходит через оксигенатор (пузырьковый или мембран­ный). Она возвращается пульсирующим или не­пульсирующим потоком в аорту или бедренную артерию. АИК заполняется примерно двумя лит­рами жидкости. В начале И К происходит падение АД примерно до 40 мм рт.ст. и наблюдается выраженная гемодилюция. Для поддержания нормального РаСО; может добавляться двуокись углерода, так как она очень эффективно элими­нируется оксигенатором. Спорным вопросом яв­ляется скорость перфузии (1,5—3 л/м²), а так­же использование пульсирующего режима.

4. Антикоагулянты, и их нейтрализация. До начала ИК вводится гепарин 3 мг/кг (300 ЕД/кг). Постоянно проверяется АВС, а после прекращения И К вводится протамин. Один мил­лиграмм протамина нейтрализует 100 ЕД гепа-рина, но при продолжительном И К требуется более низкая доза. В качестве ориентира исполь­зуется АВС.

5. Кислотно-щелочной дисбаланс и электролит­ные нарушения возникают вследствие наруше­ний вентиляции, гидробаланса и изменений тем­пературы тела. Кардиоплегия (используется для быстрой остановки сердца в диастоле и после­дующей защиты миокарда) способствует разви­тию этих изменений. Ее состав варьирует в раз­личных клиниках, но она всегда содержит при­мерно 20 ммоль/л калия и стабилизатор мем­бран, например прокаин (новокаинамид).

6. Температура. Часто для защиты органов ис­пользуется общее охлаждение. Основной обмен (00) снижается (уменьшая потребность в кис­лороде и продукцию С02). Согревание сопро­вождается риском пробуждения, усилением ги-перкоагуляции, электролитными нарушениями и скачкообразными изменениями периферического сосудистого сопротивления.

7. Сложность и продолжительность кардиохи-рургических операций, требующих послеопера­ционной ИВЛ и стабилизации гемодинамики.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка Необходимо определить признаки патологии и премедикация сердца и наличие сопутствующих заболеваний. Обследование включает OAK, оценку сверты­вающей системы крови, Ж+Э, определение фун­кции печени, РГК и ЭКГ (часто с нагрузкой). Обязательно осуществляется эхокардиография или ангиография. Могут быть показаны иссле­дования функции дыхания и напряжения газов артериальной крови. Анестезиолог должен уметь интерпретировать результаты этих исследований во избежание возможных периоперационных ос­ложнений. Получение препаратов, назначенных до операции, должно быть продолжено (за ис­ключением ацетилсалициловой кислоты и анти­коагулянтов); при отсутствии противопоказаний в премедикацию включают анксиолитики.

Проведение анестезии

Больной транспортируется в операционную с ин-суффляцией кислорода. Налаживается монито­ринг (в том числе прямое измерение АД), а также венозный доступ. Индукция начинается после преоксигенации. Для гарантированного выключения сознания используются большие дозы опиоидов (например, 20—75 мкг/кг фен-танила) с малыми дозами тиопентала натрия или бензодиазепинов. В качестве релаксанта чаще всего используется панкурониум с предваритель­ным введением сукцинилхолина (или без него). Устанавливается центральновенозный катетер для измерения ЦВД, а также катетер в мочевой пузырь, температурный датчик и (иногда) кате­тер в легочную артерию. Анестезия поддержива­ется летучими или внутривенными анестетика-ми. После начала ИК вентиляция прекращается, хотя кислород инсуффлируется в трахею с по­стоянной скоростью в 4 л/мин; анестезия под­держивается внутривенными препаратами или летучими анестетиками, добавляемыми через ок-сигенатор. Препараты, воздействующие на ЧСС, сократимость и сосудистый тонус, должны быть приготовлены до начала операции. Они могут вводиться болюсно или при постоянной инфу-зии. После согревания и прекращения И К до­бавляется очередная доза гипнотика. Введение инотропных и хромотропных препаратов ис­пользуется по мере необходимости.

Послеоперационный период

Больной транспортируется в ОИТ для проведения ИВЛ. Экстубация осуществляется при нормализа­ции у больного центральной и периферической температуры, наличии уверенных попыток дыха­ния и хорошего газообмена, стабилизации гемодинамики. Относительно частыми проблемами явля­ются послеоперационная гипертензия и кровотече­ние; в течение нескольких дней необходимы аналгезия, физиотерапия и кислород отерапия.

Дополнительная литература

Hug С.С. Anesthesia for Cardiac Surgery.— In: Miller R.D., ed. Anesthesia.— New York:

Churchill Livingstone, 1986: 1463-1518. Murkin J.M. Cardiopulmonary bypass. Current Opinion in Anaesthesiology, 1989; 2: 36—39.

Смежные темы

Свертывающая система крови (с. 173). Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200). Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203). Гипертензия (с. 261).

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Рекомендации Совета по реанимации (Великобритания) пересматрива­ются каждые 5 лет.

Основные мероприятия по поддержанию жизни

Необходимо обеспечить проходимость дыхатель­ных путей, ИВЛ, массаж сердца; позовите на по­мощь.

/. Дыхательные пути. Если больной не отвеча­ет на вопрос: “Все ли у Вас в порядке?”, то по­старайтесь восстановить и поддержать проходи­мость дыхательных путей. Для этого может по­требоваться выполнение тройного приема: отки­нуть голову назад, выдвинуть вперед нижнюю челюсть и приоткрыть рот.

2. Дыхание. Внимательно наблюдайте за цветом губ и дыханием, а также за движением грудной клетки и живота. При его отсутствии начинайте дыхание “рот в рот” или “рот в нос”.

3. Кровообращение. Определите наличие пуль­са, пальпируя в течение 5 с сонную артерию. Если пульса нет, начните наружный массаж сердца (НМС) с частотой 80 компрессий в мину­ту. НМС осуществляется посредством давления на нижнюю треть грудины по средней линии. Одну руку помещают на другую, скрестив паль­цы. Грудину сжимают на 3—4 см. Через каждые 15 компрессий производят 2 вдувания воздуха в дыхательные пути. При наличии двух реаними­рующих проводится 1 вдох на 5 компрессий, но компрессию не следует прекращать во время вдоха. Механизм, по которому НМС перемеща­ет кровь, неясен, но, по-видимому, здесь имеет значение комбинация прямого массажа сердца и изменений внутригрудного давления. Последнее может быть усилено ИВЛ с перемежающимся положительным давлением на вдохе. НМС может поднять систолическое давление выше 100 мм рт.ст., но диастолическое давление обыч­но бывает менее 10 мм рт.ст. ЦВД может быть таким же высоким, как АД, поэтому перфузион-ное давление низко. Это не относится к открыто­му массажу сердца, когда венозное давление обычно не повышается.

Квалифицированные мероприятия по поддержанию жизни

Это продолжение “основных мероприятий по поддержанию жизни”.