3. Обращаемость за скорой медицинской помощью. Факторы, влмяющие на обращаемость.

Значительную роль в формировании потока обращений играет обеспеченность населения амбулаторно-поликлинической помощью и качество работы участковых врачей поликлиник. В последние годы появились ранее не существовавшие причины обращений на ССМП. К таким причинам можно отнести низкий жизненный уровень основной части населения, когда многие из них не в состоянии приобрести дорогостоящие препараты для лечения длительно протекающих хронических заболеваний и обращаются за СМП. Однако СМП не проводит систематического лечения, а осуществляет купирование симптоматических проявлений заболеваний. Анализ состава обратившихся свидетельствует, что в 80% случаев бригады оказывают помощь на дому при внезапных заболеваниях, а лица в возрасте старше 60 лет составляют более половины. Частота обращений у лиц старше 60 лет в 6 раз у мужчин и 20 раз у женщин превышает частоту обращений в остальных возрастных группах.

В структуре обращаемости на ССМП основная доля приходится на внезапные заболевания (80 – 90%), среди которых заболевания системы кровообращения составляет более 30%, заболевания органов дыхания – 20 – 25% и нервной системы 10- 12%. На отравления и травмы приходится до 10% среди всех экстренных обращений на ССМП.

Наибольшее число выездов бригады СМП осуществляют «на квартиру» – (80–85%).Выезды к пострадавшим и заболевшим на улице, в общественных и рабочих местах составляют 5–6%, в лечебно-профилактические учреждения – около 2%.

Все выезды бригад СМП можно разделить по результатам их деятельности на три группы. Первая, (до 65-70% от числа всех выездов), включает случаи, когда больной или пострадавший после оказания медицинской помощи остается на месте. Вторая группа – госпитализированные в стационары (25-30%).

В третью группу включаются безрезультатные выезды. Это ложные вызовы: больной отсутствует на месте, бригада при выполнении не находит указанного адреса и т.п.

Основные жалобы, с которыми обращаются пациенты, связаны с поздним (по их мнению) прибытием бригады «03» по вызову. И действительно, нередко прибытие бригады СМП на свои профильные вызовы по жизненным показаниям приезжают с опозданием, т. к. работа ССМП «засоряется» непрофильными вызовами по поводу «неотложной помощи», которые находятся в компетенции амбулаторно-поликлинических учреждений, и в первую очередь – участковых врачей-терапевтов, врачей общей (семейной) практики. К таким поводам относятся: повышенная температура, кашель, головная боль и мн. др.

4. Приемственность и взаимодействие в оказании медицинской помощи ссмп и другими лечебно-профилактическими учреждениями.

В условиях реструктуризации системы здравоохранения значимость преемственности и взаимодействия медицинских учреждений, в том числе в соблюдении лечебно-диагностического процесса на всех этапах его организации существенно возрастает. Можно выделить две равноправные (равнозначные) подсистемы.

- «станция скорой медицинской помощи  стационар»,

• «станция скорой медицинской помощи  амбулатория»

Взаимодействие ССМП и больницы характеризуется многообразием связей, как правило, они регламентированы различными приказами, инструкциями, распоряжениями, указаниями и т. д. Можно выделить три основных вида связей: информационное, собственно медицинское и организационно-методическое.

Информационный тип взаимодействия заключается в обмене между собой информацией. ССМП при направлении больного в стационар заполняет «Сопроводительный лист ССМП» (уч. ф. №144/у). Стационар после выписки больного заполняет «Талон к сопроводительному листу» и возвращает его на станцию.

Собственно медицинское взаимодействие состоит в продолжении лечебно-диагностического процесса, начатого ССМП на догоспитальном этапе.

Организационное взаимодействие предполагает выработку единых организационно-методических подходов: к анализу уровня и качества лечебно-диагностического процесса (расхождение клинических и поставленных скорой помощью диагнозов); преемственности в деятельности ССМП и стационара; проведение совместных научно-практических конференций, оперативных совещаний, обеспечение рабочих контактов между администрацией больницы и ССМП по вопросам организации экстренной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах и т.д.

Важным показателем является процент отказа в госпитализации больным, направленным по экстренным показаниям. При этом в аспекте оценки уровня и качества преемственности частоту отказов целесообразно анализировать по причинам: отсутствие коек для госпитализации; отсутствие показаний к госпитализации; отказ больного; дефекты диагностики приемных отделений больниц (гиподиагностика), необоснованные отказы. Важным показателем является летальность в стационаре экстренно поступивших больных, выделяя досуточную летальность.

Приемные отделения больниц, оказывающих экстренную стационарную помощь, фиксируют в специальных журналах выявленные дефекты в оказании СМП и в оформлении документации на догоспитальном этапе с последующим обсуждением этих вопросов на совместных врачебных конференциях и оперативных совещаниях.

Эффективным и оправдавшим себя на практике путем оптимизации взаимосвязи и преемственности в оказании СМП на догоспитальном и госпитальном этапах является создание больниц скорой медицинской помощи (БСМП), в которых круглосуточно созданы оптимальные условия для диагностики, обследования, обеспечения консультаций специалистов основных профилей, что существенно повышает качество экстренной медицинской помощи.

Исходя из конкретных условий городов и возможностей учреждений здравоохранения на основе единой медицинской доктрины разрабатываются и внедряются унифицированные тактические программы по оказанию экстренной специализированной помощи (хирургической, травматологической, кардиологической, реанимационной и др.) на догоспитальном и госпитальном этапах. В приемном, реанимационном и специализированных отделениях больниц продолжается лечебно-диагностический процесс, начатый по единым схемам (алгоритмам) бригадами СМП на месте происшествия (на дому) и проведенный в период транспортировки больного или пострадавшего в стационар.

Взаимодействие «ССМП  амбулаторно-поликлиническое учреждение». Оценку уровня и качества преемственности и взаимодействия между ССМП и амбулаторно-поликлиническими учреждениями проводят путем расчета специальных показателей, среди которых наиболее информативными являются:

• доля вызовов СМП к больным с хроническими заболеваниями, состоящими под динамическим наблюдением у участковых врачей-терапевтов или врачей общей (системной) практики,

• процент лиц с временной нетрудоспособностью в период амбулаторного лечения и обратившихся на ССМП,

• летальность, зарегистрированная врачами СМП у больных, находившихся на амбулаторном лечении.

Выборочно, методом экспертной оценки, анализируются необоснованные вызовы бригад СМП (вызовов в дневное время по поводу повышенной температуры, кашля, головной боли и т. д.), непрофильные вызовы (по поводу хронических заболеваний, для выполнения обследований и различных пособий: ЭКГ, инъекции хроническим больным и т. п.).

Основные пути совершенствования взаимодействия между ССМП и амбулаторно-поликлиническими учреждениями:

- Улучшение качества выполнения лечебной функции врачами поликлиник: общей (семейной) практики, участковыми врачами, увеличение активных посещений к хроническим больным.

- Организация в поликлиниках отделений неотложной помощи с режимом работы круглосуточно или до 21–23 часов.

- Организация и расширение форм сестринской помощи и ухода за онкологическими больными, а также некоторыми хроническими больными, требующими проведения инъекций обезболивающих, сердечно-сосудистых и других препаратов.

- Расширение форм и методов лечения по принципу «стационар на дому». Динамическое наблюдение за хроническими больными в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому, включая проведение плановых профилактических курсов противорецидивного лечения; обеспечение при необходимости плановой госпитализации хронических больных и т. д.

- Систематическая информация ССМП поликлиник района обслуживания о выполненных вызовах к хроническим больным, оставленным на дому и требующим на следующий день активного посещения участкового врача-терапевта или другого специалиста. Практикуется оставление на дому «амбулаторной карточки больного, обслуженного ССМП», в которую заносятся данные о лечении и обследованиях, выполненных бригадой.

- Периодическое обобщение службой СМП (1 раз в квартал) причин частых и необоснованных обращений больных, страдающих хроническими заболеваниями.

- Разработка и издание органами здравоохранения указаний, рекомендаций по регламентации взаимодействия и преемственности в работе ССМП и поликлиник, а также издание совместных распоряжений по результатам анализа дефектов наблюдения за временно нетрудоспособными, хроническими больными, приводящими к необоснованным обращениям.

- Проведение разъяснительной и воспитательной работы с населением, администрацией предприятий, общественными организациями о порядке и правилах обоснованного обращения за помощью на ССМП.

Проблемы скорой медицинской помощи и перспективы ее развития.

Сложившаяся за долгие годы в России система организации скорой и неотложной медицинской помощи населению, ориентированная на оказание пациентам максимального объема помощи на догоспитальном этапе по их вызову «03», не обеспечивала необходимой эффективности и являлась к тому же высокозатратной.

Как показывал анализ, почти в 60% случаев служба скорой и неотложной медицинской помощи выполняла несвойственные ей функции, подменяя обязанности амбулаторно-поликлинической службы по оказанию помощи на дому и транспортировке больных. И, как следствие, отвлечения бригад СМП на несвойственные ей виды работ. Отмечается значительная доля несвоевременно выполненных выездов бригад СМП к больным, нуждающимся в экстренном поддержании жизненных функций на место происшествия.

Недостаточное финансирование ССМП, как и других учреждений здравоохранения, несовершенная система оплаты труда медицинских работников, работающих в составе бригад ССМП, затрудняют комплектование станций достаточным числом бригад и медицинским персоналом. Оптимизация работы станции представляет собой сложную задачу, так как все станции, подстанции и бригады работают в различных условиях и имеют разные по протяженности районы обслуживания, различное удаление от баз госпитализации, плотность проживания населения и т.п. При этом уровень потока вызовов колеблется в зависимости от времени года, дней недели и времени суток. Эти и многие другие факторы, влияющие на эффективную работу станции по оказанию своевременной экстренной помощи пострадавшим и внезапно заболевшим, значительно осложняют определение оптимального числа бригад на станции, их распределение по территории города.

Для снижения числа обращений на ССМП, в основном больших городов, предлагается вновь разделить скорую и неотложную медицинскую помощь и создать службу неотложной помощи поликлиник. Однако, если проанализировать причины ликвидации пунктов неотложной помощи и создание в крупных городах в 70-е годы единой службы экстренной помощи, то такое решение представляется проблематичным.

При объединении ССМП больших городов и пунктов неотложной помощи поликлиник станции получили наименование «скорой и неотложной медицинской помощи».

Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации (1997 г.) как одну из приоритетных задач реформирования отрасли определила необходимость укрепления службы скорой медицинской помощи, придания ей мобильности, оснащения современными средствами для оказания экстренной помощи населению.

В утвержденной правительством РФ 11 сентября 1998 г. «Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» подтверждено конституционное право человека на гарантированную скорую медицинскую помощь.

В развитие вышеназванных Правительственных акций Минздравом РФ 26.03.99 г. издан приказ №100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации».

Основными задачами, поставленными приказом МЗ РФ №100 перед службой скорой помощи явились: «… оказание больным и пострадавшим доврачебной медицинской помощи, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма и доставка их в кратчайшие сроки в стационар для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Эта работа должна осуществляться, в основном, фельдшерскими бригадами. Учитывая это, соотношение бригад скорой медицинской помощи должно постепенно перерасти в сторону преобладания фельдшерских. Необходимо повысить роль и эффективность специализированных врачебных бригад.

Успешное решение проблем организации и оказания населению СМП возможно только в тесной увязке с вопросами совершенствования работы амбулаторно-поликлинической службы, в том числе с переходом на организацию первичной медицинской помощи по принципу врача общей врачебной практики (семейного врача), стационаров дневного пребывания, стационаров на дому и т.д.

В условиях реформы здравоохранения в службе СМП весьма активными становятся экономические методы управления, том числе более строгий и четкий контроль за расходованием медикаментов.