Занятие №9. Несъёмные зубные протезы (продолжение). Мостовидные протезы. Виды, методы изготовления. Лабораторные этапы изготовления цельнолитых и пластмассовых мостовидных протезов.

1. Мостовидные протезы, их функциональная характеристика.

Термин «мостовидный протез» заимствован из техники и от­ражает инженерные особенности конструкции. Сходство мостовидных протезов со строительными сооружениями — мостами чисто формальное, основанное на том факте, что мостовидный протез, как и любой мост, имеет опоры. Однако на этом сход­ство заканчивается и выступают коренные различия. Шоссей­ный мост лежит своими сваями на неорганической породе, тог­да как протез опирается на естественные зубы, передавая через них нагрузку на пародонт — аппарат, филогенетически приспо­собленный для этих целей. Пародонт, естественно, отвечает на это соответствующими реакциями тканей, знание которых помогает правильно планировать конструкцию мостовидного протеза, используя при этом наилучшим образом его качества. Несмот­ря на то что термин «мостовидный протез» отражает техничес­кие, а не лечебные свойства, он применяется стоматологами всего мира и сейчас нет другого слова или сочетания слов, ко­торым можно его заменить.

Как отмечалось, мостовидные протезы имеют на зубах две точки опоры и более, расположенные по обе стороны дефекта. Эта конструкция наиболее распространена в клинической прак­тике, хотя наряду с ней известны мостовидные протезы с односторонней опорой. Показания к их применению ограничены строгими условиями: малые дефекты, образовавшиеся от потери резца, клыка или премоляра. Протезирование в этом случае преследует главным образом эстетические цели. При замеще­нии дефектов, образовавшихся после потери коренных зубов, мостовидные протезы с односторонней опорой применяются очень редко и только по строгим показаниям.

Биомеханика мостовидных протезов. Характер распреде­ления и величина жевательного давления, падающего на те­ло мостовидного протеза и передающегося на опорные зу­бы, зависит прежде всего от места приложения и направле­ния нагрузки, длины и ширины тела протеза. Очевидно, что для живых органов и тканей человека законы механики не абсолютны. В частности, состояние тканей пародонта зави­сит от общего состояния организма, возраста, местного со­стояния окружающих их органов и тканей, деятельности нервной системы и многих других факторов, определяющих реактивность организма в целом. Однако для клинициста важно знать не только реакцию пародонта на функциональ­ную перегрузку опорных зубов, несущих мостовидные про­тезы, но и пути распределения упругих напряжений как в самом мостовидном протезе, так и в тканях пародонта опорных зубов.

Р ис. 273. Влияние вертикальной нагрузки на биомеханику мосто­видного протеза:

а — нагрузка приложена к середине короткого те­ла мостовидного протеза;

б — нагрузка приложена к середине длин­ного тела мостовидного протеза; в - нагрузка приложена к одному из опорных зубов.

Если функциональная нагрузка падает на середину про­межуточной части мостовидного протеза (рис. 273 а), то вся конструкция и ткани пародонта нагружаются равномерно и оказываются в связи с этим в наиболее благоприятных ус­ловиях. Однако подобные условия в процессе разжевыва­ния пищи наблюдаются исключительно редко. В то же вре­мя следует иметь в виду, что при увеличении длины проме­жуточной части или недостаточно выраженных упругих свойствах сплава тело протеза может прогибаться и вызы­вать дополнительную функциональную перегрузку в виде встречного, или конвергирующего, наклона опорных зубов (рис. 273 б). В связи с этим функциональная перегрузка не­равномерно распределяется в тканях пародонта, способст­вуя развитию локального дистрофического процесса.

Таким образом, для предупреждения возможных изменений в па-родонте опорных зубов под мостовидными протезами тело его должно иметь достаточную толщину и не превышать предельной длины, исключающей прогиб металла в области дефекта зубного ряда.

При приложении жевательной нагрузки к одному из опорных зубов происходит смещение обеих опор по окруж­ности, центром которой является противоположный, менее нагруженный опорный зуб. Именно этим объясняется тен­денция опорных зубов к расхождению, или дивергенции. В этих условиях функциональная перегрузка также распре­деляется неравномерно в тканях пародонта (рис. 273 в).

Рис. 274. Распределение функциональной нагрузки мостовидного протеза:

а — при появлении горизонтального компонента;

б — при применении консольного протеза (объяснение в тексте).

Если мостовидные протезы применяются при выражен­ной сагиттальной окклюзионной кривой или при значи­тельной деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, например, на фоне частичной потери зубов, часть вертикальной нагрузки трансформируется в горизонталь­ную. Последняя смещает протез сагиттально, вызывая на­клон опорных зубов в этом же направлении (рис. 274 а). По­добные условия возникают и при использовании подвиж­ных зубов в качестве одной из опор. Однако в этом случае смещение протеза может достигать критических величин, усугубляющих патологическое состояние пародонта.

Чрезвычайно опасными для пародонта являются верти­кальные нагрузки, падающие на тело мостовидного протеза с односторонней опорой (то есть консольного). В этом слу­чае функциональная нагрузка вызывает наклон опорного зуба в сторону отсутствующего. В тканях пародонта также имеет место неравномерное распределение упругих напря­жений. По величине эти усилия значительно превосходят те, которые развиваются в мостовидных протезах с двусто­ронней опорой. Под воздействием вертикальной нагрузки, падающей на тело такого протеза, возникает момент изгиба. Опорный зуб наклоняется в сторону дефекта, а пародонт испытывает функциональную перегрузку необычного на­правления и величины. Итогом может быть образование па­тологического кармана на стороне движения зуба и резорб­ция лунки у верхушки корня на противоположной стороне.

При боковых движениях нижней челюсти во время жева­ния возникает вращение опорного зуба — крутящий момент, усугубляющий функциональную перегрузку пародонта. Моменты кручения и изгиба определяются длиной тела мостовидного протеза, высотой клинической коронки опорного зуба, длиной корня, наличием или отсутствием рядом стоящих зубов, величиной прилагаемого усилия и со­стоянием резервных сил пародонта. Вероятность же разви­тия функциональной перегрузки в стадии декомпенсации может быть существенно снижена при увеличении количе­ства опорных зубов консольного протеза в случае включен­ных дефектов протяженностью не более одного зуба (рис. 274 б).

Вопрос о целесообразности применения указанных кон­струкций протезов при замещении концевых дефектов тес­но связан с их влиянием на пародонт опорных зубов. Все мостовидные протезы в той или иной степени перегружают опорные зубы, но функциональная перегрузка при кон­сольных протезах имеет свои особенности, порожденные принципом одностороннего крепления протеза. Наиболь­ший вред от подобных протезов для пародонта опорных зу­бов получается при замещении больших коренных зубов. При правильно построенных окклюзионных взаимоотно­шениях давление на тело протеза по времени будет совпа­дать с давлением, падающим на опорный зуб. Когда же только на тело протеза попадает кусок пищи, то его давле­ние будет оказывать вывихивающее действие. Таким обра­зом, в этом случае возникает опрокидывающий момент, ко­торый будет тем больше, чем длиннее рычаг и выраженней приложенная к нему сила. Несколько иное положение скла­дывается при боковых движениях зубов. В этом случае тело протеза будет смещаться кнаружи, поворачивая опорный зуб. Возникающий момент вращения будет равен произве­дению длины рычага на величину силы. Как опрокидываю­щий, так и вращающий момент создает необычную функ­циональную нагрузку по направлению. Функциональная перегрузка зубов при консольных протезах, замещающих коренные зубы, ведет к патологической подвижности зубов, наклону их в сторону дефекта, отчего конец тела протеза при низких клинических коронках начинает давить на сли­зистую оболочку, образуя пролежни.

Наблюдаются также отломы тела протеза с внедрением его в слизистую оболочку альвеолярного отростка. Рентге­нологически отмечается расширение периодонтальной ще­ли, атрофия костной лунки, главным образом на той ее сто­роне, которая испытывает функциональную перегрузку от наклона зуба.

Описанные изменения наиболее глубоки тогда, когда имеется длинное плечо (тело протеза) и большая жеватель­ная поверхность искусственного зуба. Они еще более выра­жены, если перегрузка развертывается на фоне заболевания пародонта.

При применении искусственного зуба в консольном протезе с двумя опорными зубами имеет место преобладаю­щее погружение в альвеолу опорного зуба, примыкающего к искусственному. Другой опорный зуб находится под воз­действием вытягивающих усилий. Таким образом, происхо­дит как бы вращение протеза вокруг центра, расположенно­го в опорном зубе, несущем подвесной искусственный. В этом случае разница в сдавливании и растяжении тканей пародонта достигает достаточно больших величин и также пагубно может сказаться на опорных тканях. Наряду с этим можно наблюдать пациентов, у которых опорные зубы оста­вались устойчивыми продолжительное время.