КЛАССИФИКАЦИЯ
По степени поражения легочного сосудистого русла
•Массивная - эмболическое перекрытие ствола и /или главных ветвей легочной артерии (окклюзия >50% сосудистого русла легких). Стойкая артериальная гипотензия или шок (снижение АД на 40 мм рт.ст. в течение 15 минут, не связанное с развитием аритмии, гиповолемии или сепсиса), признаки дисфункции правого желудочка при нормальном АД
•Субмассивная - тромбоэмболы локализуются в нескольких долевых легочных артериях либо многих сегментарных (окклюзия от 30 до 50% легочного сосудистого русла). Нет ни артериальной гипотензии , ни дисфункции правого желудочка (при проведении ЭХО -КГ)
•Немассивная - поражение мелких ветвей легочных артерий с суммарным поражением менее 30% артериального русла легких
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТЭЛА
•Механическая окклюзия ветвей ЛА
•Внезапное увеличение постнагрузки правых отделов сердца
•Нарушение газообмена
•Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, шунтирование крови =>↓PaO2
•Гипертензия в правых отделах сердца и гипотензия в левых ↓коронарный кровоток
•Артериальная гипоксемия усугубляет О2-недостаточность миокарда и приводит к развитию ЛЖ недостаточности
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ДИАГНОСТИКА
•Всем женщинам с симптомами и/или признаками, указывающими на ВТЭО, следует срочно провести объективное обследование и лечение низкомолекулярным гепарином (НМГ) до момента исключения диагноза при помощи объективного обследования.
•При клиническом подозрении на ТГВ следует провести компрессионное дуплексное ультразвуковое исследование
•Женщинам с подозрением на наличие ТЭЛА без симптоматики ТГВ, следует провести вентиляционно- перфузионное(V/Q) сканирование легких (ВПСЛ) или компьютерную томографию (КТ) легких с ангиографией
Цель лечения: ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
•предотвращение смерти пациента в острой стадии,
•профилактика рецидива ТЭЛА,
•профилактика хронической постэмболическойлегочной гипертензии (ХПЭЛГ)
АнтикоагулянтыТромболизисЭмболэктомияКава–фильтры
Дополнительные методы (оксигенотерапия, инфузионнаятерапия, ИВЛ, ЭКМО, инотропная поддержка,
бронхолитикии проч.)
При клиническом подозрении на ТГВ или ТЭЛА лечение низкомолекулярным гепарином (НМГ) необходимо начать немедленно при отсутствии абсолютных противопоказаний для лечения до исключения диагноза на основании данных объективного исследования
ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ КАВА- ФИЛЬТРЫ
Показания к имплантации:
•Невозможность проведения антикоагулянтной терапии
•Неэффективность антикоагулянтной терапии, на фоне которой происходит формирование эмболоопасного тромба
•Распространенный эмболоопасный тромбоз
•Рецидивирующая ТЭЛА с высокой легочной гипертензией (>50 мм рт. ст.)
У пациенток молодого возраста при устранимых факторах риска и причинах ТГВ необходимо имплантировать только съемные модели
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
•Коррекция гипоксемии Ингаляция О2
ИВЛ 6 мл на 1 кг идеальной массы тела
•Купирование возбуждения и удушья
•Устранения артериальной гипотензии
Неагрессивная инфузионнаятерапия, т.к. при высоком давлении в легочной артерии отмечается перегрузка ПЖ
• Инотропная поддержка Добутамини/или допамин норэпинефрин
Втечение оставшегося периода беременности
ив течение не менее 6 недель послеродового периода следует применять лечение
терапевтическими дозами НМГ подкожно, и, в общей сложности, лечение следует проводить в течение не менее 3 месяцев.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.Рекомендации российского общества флебологов 2015 г.
2.Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО 2015
3.«Профилактика ВТЭО в акушерстве и гинекологии», 2014
4.Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактикие венозных тромбоэмболических осложнений, 2015