Тактика врача при проталкивании зуба (корня) в интактную пазуху.
В случае проталкивания зуба в верхнечелюстную пазуху врач должен придерживаться такого же подхода к оказанию помощи, как и при возникновении перфорации. Предупреждению инфицирования верхнечелюстной пазухи и развития перфоративного синусита способствует ранняя экстракция этого зуба и пластика отверстия, полученная при перфорации. Удаление корня зуба из верхнечелюстной пазухи при определённой квалификации врача - несложная процедура, представленная в виде откидывания трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной стороны, далее фрезой или кусачками расширяют лунку зуба, вскрывают пазуху и удаляют зуб. Если зуб расположен в глубоких отделах синуса, то синус подлежит тампонированию стерильным бинтом, извлечение которого способствует удалению зуба. Бывает, что такая процедура требует нескольких попыток. Эндоскоп позволяет удалить зуб под визуальным контролем через лунку. Показаний к созданию искусственного соустья при неизменённой слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи в области нижнего носового хода нет. После пластики перфорационного сообщения в области лунки удалённого зуба щёчным лоскутом, пациенту назначается противовоспалительная терапия, и продолжается лечение в условиях амбулатории. Если квалификация специалиста не позволяет ликвидировать остаточный корень из пазухи или произвести пластику лунки удалённого зуба, ему необходимо прикрыть лунку йодоформной турундой с назначением противовоспалительной терапии и направить пострадавшего в специализированное учреждение, где будет проведено соответствующее оперативное лечение, которое будет зависеть от клинических показаний.
Если пациент обратился за помощью со сформированным свищевым ходом, план лечения врача зависит от времени, прошедшего после экстракции зуба, и клинического состояния верхнечелюстной пазухи. Если удаление зуба было недавно (несколько дней назад), то при отсутствии хронического верхнечелюстного синусита в течение двух-трёх недель существует вероятность самопроизвольного закрытия перфорации, которое повышается при промывании пазухи антисептическими препаратами, учитывающие динамику заживления лунки и эффективность антибактериальной терапии. Самостоятельное закрытие ороантрального сообщения происходит исключительно редко, даже при активной терапии. Поэтому при интактной верхнечелюстной пазухе метод закрытия лунки удалённого зуба местными тканями является лучшим вариантом, гарантирующий положительный результат при правильном выполнении методики.
Способы закрытия ороантральных сообщений.
Для закрытия перфорационного отверстия наиболее часто используется трапецивидный щечно-десневой лоскут по методике Вассмунда. Его ученик Рерман дополнил метод, проводя из медиальной точки основания лоскута горизонтальный разрез до бокового резца. Это делает лоскут более мобильным, создает оптимальные условия для выполнения операции по Колдуэллу-Люку.
а б
Формирование шечно-десневого лоскута по Вассмунду (а) и по Вассмунду-Рерману (б).
Аксхаузен для закрытия перфорации предложил использовать языкообразный лоскут на питающей ножке со стороны преддверия полости рта, выкроенный из слизистой оболочки щеки. В основание лоскута он включает мышцу щеки.
Недостатком метода является выраженная деформация преддверия полости рта. В тоже время, когда дефект значительный, а слизистая оболочка вокруг него рубцово изменена или отмечается ее дефицит, то последней возможностью устранения перфорационного отверстия может служить метод Аксхаузена.
а б
Этапы формирования языкообразного лоскута по Аксхаузену: а - линии разреза, б – перемещение лоскута на дефект и фиксирование его швами.
Пихлер предлагает закрывать перфорацию слизистым лоскутом на питающей ножке, сформированном на твердом небе.
Закрытие перфорации дна верхне-челюстного синуса небным лоскутом на питающей ножке по Пихлеру.
Хороший результат можно получить при закрытии перфорационного отверстия опрокидывающимися лоскутами с последующим их перекрытием лоскутом на питающей ножке с твердого неба.
Г.И. Семенченко и соавт. (1987) предложен лоскут на питающей сосудистой ножке. Операцию выполняют следующим образом. Отступя от края соустья на величину, равную половине дефекта, с небной и вестибулярной сторон проводят окаймляющий разрез слизистой оболочки и надкостницы.
а б в
Этапы формирования опрокидывающегося лоскута с последующем перекрытием его языкообразным лоскутом со стороны твердого неба: а – линии разрезов, б – лоскуты опрокинуты на дефект и фиксированы швами, в – перемещения языкообразного лоскута на дефект и фиксирование его швами.
Отслаивают лоскуты по краю соустья, опрокидывают их на 180° и сшивают между собой погруженными швами. На твердом небе выкраивают языкообразный слизисто-надкостничный лоскут, начиная от второго резца или клыка, шириной, равной раневой поверхности в области соустья. Выделяют сосудисто-нервный пучок от половины его длины путем расслаивания между ними рыхлой клетчатки.
а б
в г
Формирование лоскута на питающей сосудистой ножке по Г.И.Семенченко
Из переднего отдела слизисто-надкостничного небного лоскута кзади от места вхождения в него сосудисто-нервного пучка выкраивают часть его, равную по величине образовавшейся раневой поверхности в области соустья, которую на сосудистой ножке поворачивают на 90° и укладывают на раневую поверхность в области соустья. Остаток слизисто-надкостничного лоскута помещают на прежнее место. Оба лоскута фиксируют узловыми швами. Раневую поверхность в переднем отделе твердого неба закрывают йодоформной марлей и коллоидной повязкой.
Когда в области перфорации на большом участке нет зубов возможно использование лоскута на двух питающих ножках (метод Казаньяна).
Суть метода состоит в том, что сначала формируют опрокидывающиеся лоскуты, потом проводят два параллельных разреза в поперечном направлении на твердом небе через альвеолярный отросток к слизистой оболочки преддверия полости рта. Отслаивают мостовидный лоскут и, перемещая его, укладывают на дефект и фиксируют узловыми швами. Донорская рана заживает вторичным натяжением.
а б в
Формирование мостовидного лоскута по Казаньяну.
Ефимов Ю.В. (1991) предлагает формировать слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной стороны альвеолярного отростка до переходной складки преддверия полости рта с предварительной дезэпителизацией его вершины (А.с.№1704770). Слизистая оболочка твердого неба в области перфорации отслаивается, после чего лунка зуба заполняется формалинизированным аллогенным плацентарным трансплантатом, лоскут перемещается на дефект при этом его вершина подводится под слизистую оболочку твердого неба и фиксируется П-образным швом.
а б в
Пластика перфорационного отверстия по Ю.В.Ефимову:
а-выкраивание слизисто-надкостничного лоскута (1-вершина лоскута соответствует соответствует ширине альвеолярного сегмента в области дефекта, 2-основание лоскута, равное удвоенной его вершине); б-отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, рассечение надкостницы –3, отслаивание по краю дефекта слизистой оболочки твердого неба-4, в-прошивание слизисто-надкостничного лоскута П-образным швом, г-фиксация вершины слизисто-надкостничного лоскута под слизистую оболочку твердого неба.
В последние годы разработано большое количество методов пластики перфорации верхнечелюстного синуса с использованием различных синтетических материалов способствующих направленной тканевой регенерации.
В 2004 году предложен метод пластики перфораций верхнечелюстного синуса с использованием клеевой композиции МК-9М, модифицирующие компоненты которой представлены солями кальция, входящими в состав неорганической составляющей костной ткани, а также лекарственными препаратами направленного тканевого действия. Недостатками данного метода являются недостаточно эффективная интеграция клеевой композиции в ткани, отсутствие восстановления костной ткани, высокий процент воспалительных осложнений.
Есть сообщение о применении мембраны из пчелиного воска в сочетании с богато тромбоцитами плазмой, с целью пластического закрытия одонтогенной перфорации верхнечелюстного синуса.
Суть метода для разграничения полости синуса с полостью рта применяется мембрана из пчелиного воска, лунка удаленного зуба заполняется богатой тромбоцитами плазмой в комбинации с аллогенным размельченным аллогенным деминерализованным костным материалом. Со стороны полости рта выкраивается привычный трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут, и фиксируется к слизистой оболочке небного края лунки.
Относительно недавно предложен вариант пластики верхнечелюстного синуса с использованием синтетических остеопластических материалов на основе коллагена, и резорбируемых коллагеновых мембран. Суть данного метода в том, что в перфоративный канал помещается остеопластический материал (коллапан, остеодант К, Biooss, и др.). Непосредственно перфорация при этом ушивается по какой-либо стандартной методике.
Преимущества данного метода состоит в возможность восстановления костной ткани в области перфорации. Недостатком является некотролируемая миграция в полость синуса гранул остеопластического материала, что, учитывая высокую склонность большинства материалов к воспалению, может привести к развитию хронического или острого ятрогенного верхнечелюстного синусита, возможно с формированием стойкого свища.
Существует модификация данного метода с использованием коллагеновых резорбируемых мембран, в попытке герметизации полости синуса вводимых в перфоративный канал и фиксируемых к шнейдеровой мембране.
Однако учитывая сложность фиксации мембраны к слизистой оболочке синуса, а также возможную бионесовместимость с организмом больного, полностью исключить миграцию инородных тел в синус, исключить не возможно. Кроме того, последующее закрытие перфорации с мобилизацией местных тканей приводит, как уже сказано выше к уменьшению области прикрепленной кератинизированной десны.
Эффективность применения остеопластических материалов при пластике перфорации верхнечелюстного синуса хорошо проанализирована в работе ученых. Авторы проанализировали эффективность применения различных синтетических остеопластических материалов, и пришли к выводу, что помещение их в область перфорации способствует регенерации костной ткани в среднем на 1-3 мм.
Начиная с 50-ых годов прошлого века, в стоматологическую практику все шире входит использование аллогенных коллагеновых материалов. Если в начале их использовали для ускорения сращения переломов челюсти, то со временем показания для их применения стали включать в себя: увеличение объема костной ткани области альвеолярного дефекта, презервацию лунки удаленного зуба, устранение костных карманов, лечение рецессий десны при пародонтите, направленную тканевую регенерацию при имплантологическом лечении, замещение тканей при лечении расщелин челюстно-лицевой области, в некоторых методах вестибулопластики, и наконец, при пластике перфораций верхнечелюстного синуса.
Остеопластические материалы на основе коллагена можно по механизму действия отнести к остеокондукторам. Остеокондуктивность – это способность материала к адгезии и связыванию остеогенных клеток, обеспечению биологических потоков, неоваскуляризации, и поддержанию процессов пролиферации и дифференцировки клеток из окружающей живой ткани, с образованием непосредственной связи с костной тканью. Эти материалы постепенно замещаются новообразованной костной тканью.
Коллагеновые мембраны представляют собой тонкую эластичную пленку, которая различными способами крепится поверх раны, и выполняет разграничительную (препятствует соприкосновению остеопластического материала с биологическими жидкостями, воздухом или слизистой оболочкой), армирующую (удерживает форму, не дает сместиться материалу в нежелательном направлении), и антибактериальную (предохраняет материал от инфицирования) функцию.
Коллагеновые мембраны бывают двух типов – резорбируемые (остеодент барьер, остеодент-барьер+, Evolution, Punti) и нерезорбируемые (cytoplast, titanium). Нерезорбируемые – плотные не рассасывающиеся мембраны, которые удаляются на определенном этапе оперативным путем. Резорбируемые – рассасывающиеся барьерные мембраны через определенное время и не требующие дополнительных манипуляций и проведения повторных операций.