Хирургия ответы!

нетравматичных операциях (удаление липомы, операция по поводу грыжи и пр.), особенно в тех случаях, когда наркоз представляет опасность для пациента.

Следует отметить, что инфильтрационная анестезия не должна осуществляться в гнойной хирургии (нарушение норм асептики) и онкологии (нарушение норм абластики).

Для инфильтрационной анестезии применяют прокаин, лидокаин, бупивакаин. Для усиления их эффекта в раствор добавляют сосудосуживающие препараты (эпинефрин).

В настоящее время инфильтрационную анестезию осуществляют по следующим принципам, разработанным А.В. Вишневским (метод «тугого ползучего инфильтрата»).

1.Использование низкоконцентрированных растворов местных анестетиков в большом количестве.

Применяют 0,25-0,5% растворы прокаина или лидокаина, при этом во время анестезии безопасно использовать до 200400 мл раствора (до 1 г сухого вещества анестетика).

2.Метод тугого инфильтрата. Для доступа анестетика ко всем рецепторам и мелким нервам необходимо туго

инфильтрировать ткани - образуется так называемый ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза. При необходимости новую инъекцию анестетика осуществляют в край инфильтрата. Таким образом, болезненным является только первое введение.

3.Послойность. Раствор анестетика вводят послойно. В первую очередь инфильтрируют кожу, за счёт обильного введения анестетика она приобретает вид «лимонной корочки». Затем после её рассечения инфильтрируют подкожную клетчатку и её рассекают. После этого анестетик вводят под фасцию, затем в мышцы, после чего пересекают указанные образования и т.д.

4.Учёт строения фасциальных футляров. Соблюдение этого принципа позволяет посредством одного вкола иглы наводнить анестетиком весь мышечно-фасциальный футляр. Важно учитывать и то, что фасция является препятствием для распространения анестетика.

5.Принцип гидравлической препаровки тканей. Введение большого количество раствора приводит к разделению анатомических образований, что в ряде случаев облегчает их препаровку.

26)Понятие о хирургической операции. Виды операций. Показания и противопоказания к хирургической операции. Этапы хирургической операции: доступ, прием, завершение операции.

Хирургическая операция - важнейший этап в лечении больного. Однако для того чтобы эффект операций был максимальным, необходимы соответствующая предоперационная подготовка и квалифицированное лечение в

послеоперационном периоде Лечебные Радикальные. Цель — полностью устранить причину патологического процесса (гастрэктомия при раке желудка,

холецистэктомия при холецистите). Радикальная операция не обязательно является операцией органоудаляющей. Существует большое количество реконструктивно-восстановительных (пластических) радикальных операций, например, пластика пищевода при рубцовой стриктуре.

Паллиативные. Цель — частично устранить причину патологического процесса, тем самым облегчая его течение. Выполняются, когда радикальная операция невозможна (например, операция Гартмана с удалением видимой части опухоли, созданием кармана и наложением одноствольной колостомы). В название операции иногда вводится поясняющий термин, характеризующий её цель. Паллиативная операция не всегда означает невозможность и бесперспективность излечения больного (напр. при тетраде Фалло («синий» порок сердца) после паллиативной операции в младенческом возрасте, есть возможность радикальной хирургической коррекции в последующем). Симптоматические. Цель — облегчить состояние пациента. Выполняются, когда радикальная или паллиативная операция по каким-либо причинам невозможна. В название операции вводится поясняющий термин, характеризующий её цель (питательная гастростомия у неизлечимо больных раком пищевода; дренирующая холецистотомия при общем тяжёлом состоянии и приступе холецистита, санитарная мастэктомия при распадающемся раке молочной железы). Симптоматическая операция не всегда означает невозможность и бесперспективность излечения больного, нередко симптоматическая операция выполняется как этап или как дополнение радикального лечения.

Диагностические:

К диагностическим операциям относятся: биопсия, пункции, лапароцентез, торакоцентез, торакоскопия, артроскопия; а также диагностические лапаротомия, торакотомия и др. Диагностические операции представляют определённую опасность для больного, поэтому должны быть применены на завершающем этапе диагностики, когда исчерпаны все возможности неинвазивных методов диагностики.

По срочности:

•Экстренные Производятся немедленно после постановки диагноза.

•Срочные Могут быть отложены максимум на 24—48 часов. Это время используется для подготовки больного к операции, а иногда и для попыток вылечить болезнь консервативными методами.

•Плановые операции

По этапности:

•Одномоментные; Двухмоментные; Многоэтапные

Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём.

• злокачественные новообразования (рак лёгкого, желудка, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки и

пр.);

•стеноз пищевода, выходного отдела желудка;

•механическая желтуха и др.

Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:

• Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, неущемлённые грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).

• Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учётом возможной эффективности хирургического или консервативного метода у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке при соблюдении оптимальных условий.

Хирургическая операция состоит из трёх основных этапов: оперативного доступа (обнажения органа или патологического очага), оперативного приёма (хирургических манипуляций на органе или патологическом очаге) и оперативного выхода (комплекса мероприятий по восстановлению целостности тканей, повреждённых во время осуществления оперативного доступа).

27) Предоперационная подготовка больных к экстренным и плановым операциям. Наблюдение за состоянием больного в послеоперационном периоде. Осложнения послеоперационного периода, их диагностика, лечение и профилактика.

Цель предоперационной подготовки - снижение риска развития интра- и послеоперационных осложнений.

Начало предоперационного периода обычно совпадает с моментом поступления больного в хирургический стационар. Хотя в редких случаях предоперационную подготовку начинают и намного раньше (врождённая патология, первая помощь на месте происшествия и др.). Иногда при госпитализации пациента планируют консервативное лечение, а необходимость в операции возникает внезапно при развитии какого-либо осложнения.

Таким образом, правильнее считать, что предоперационная подготовка начинается с момента постановки диагноза, требующего операции, и принятия решения о выполнении оперативного вмешательства. Заканчивается же она подачей больного в операционную.

Весь предоперационный период условно делят на два этапа: диагностический и подготовительный, во время которых решают основные задачи предоперационной подготовки.

Для достижения целей предоперационной подготовки врач-хирург должен решить следующие задачи:

•Установить точный диагноз основного заболевания, определить показания к операции и срочность её выполнения.

•Оценить состояние основных органов и систем организма больного (выявить сопутствующие заболевания).

•Психологически подготовить пациента.

•Провести общую соматическую подготовку.

•По показаниям выполнить специальную подготовку.

•Непосредственно подготовить больного к операции.

Раздел 2. Общие вопросы хирургии повреждений

28) Понятие об изолированных, множественных, сочетанных и комбинированных травмах. Задачи, принципы и средства транспортной иммобилизации.

К изолированным закрытым травмам или ранениям относят одно повреждение одной анатомической области или её сегмента. В хирургии повреждений принято выделять семь анатомических областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.

К множественным закрытым травмам или ранениям относят несколько повреждений в пределах одной анатомической области или её сегментов.

Под сочетанными повреждениями следует понимать закрытые травмы или ранения двух или более различных анатомических областей. Терминологически нередко выделяют устойчивые сочетания повреждений соседствующих анатомических областей (торако-абдоминальные или абдомино-торакальные, кранио-цервикальные, тораковертебральные). В специальной литературе очень часто повреждения конечностей, сочетающиеся с повреждением других анатомических областей, называют политравмой.

При сочетании различных по происхождению механических факторов (огнестрельное и колото-резаное ранения или др.) либо одновременном воздействии на человека механического и другого вида факторов (термического, радиационного, химического и др.) говорят о комбинированной травме.

Перекладывание пострадавшего на носилки и транспортировка вызывает резкие боли в области перелома и смещение отломков. Поднимая пострадавшего, нужно удерживать руками и одновременно вытягивать конечность по длине для предупреждения смещения отломков. Транспортная иммобилизация позволяет уменьшить воздействие на пациента неблагоприятных последствий перелома.

Транспортная иммобилизация - обеспечение неподвижности повреждённой анатомической области или её сегмента на время перевозки пострадавшего (раненого).

Показания к транспортной иммобилизации довольно широки и охватывают практически все направления хирургии повреждений:

• переломы костей;• вывихи и ранения суставов;• обширные повреждения мягких тканей конечностей;• повреждения магистральных сосудов и нервов конечностей;• термические поражения конечностей (ожоги, отморожения);• раневая (анаэробная) инфекция.

Назначение (задачи) транспортной иммобилизации: • обеспечение покоя повреждённому сегменту (конечности);• предотвращение смещения костных отломков;• предупреждение вторичного повреждения сосудов, нервов и других мягких тканей;• едупреждение вторичного кровотечения;• предупреждение развития и распространения раневой инфекции;• уменьшение болевого синдрома.

Правила применения транспортной иммобилизации:

•максимально раннее использование;• наложение шины на одежду и обувь • придание повреждённому сегменту или конечности физиологически выгодного положения;• наложение шины с захватом смежных (проксимальнее и дистальнее перелома) суставов;

•моделирование шины; • использование ватно-марлевых прокладок в области костных выступов;• не скрывать

кровоостанавливающий жгут;• согревание сегмента (конечности) в холодное время года.

Средства транспортной иммобилизации подразделяют на следующие категории:

1.Штатные (табельные) - представляют собой стандартные средства, изготовленные промышленным методом, либо различные комплекты (комплект Б-2, состоящий из 72 шин, комплекты пластмассовых и пневматических шин).

2.Подручные средства (импровизированные шины) - случайные предметы (щит, палки, доски, фанера, лыжи, картон и

пр.), которые можно использовать для иммобилизации при отсутствии штатных средств.

29) Раны. Классификация. Клиническая картина. Огнестрельные раны. Особенности патоморфологии и лечения. Профилактика осложнений.

Классификация ран: В зависимости от механизма травмы и характера повреждения тканей.

Резаная рана - vulnus incisum (нож, бритва, стекло).

Окружающие ткани повреждаются незначительно, боли умеренные, кровотечение интенсивное, степень зияния зависит от взаимоотношения оси раны и «лангеровских» линий. Возможно проникновение ранящего орудия на начительную глубину с повреждением крупных сосудов, нервов, полых органов и др. При небольшом объеме повреждений в большинстве случаев заживают первичным натяжением.

Колотая рана – vulnus punctum (нож с узким лезвием, штык, шило, игла).

Характеризуется незначительным повреждением кожи, при большой глубине раневого канала, боли незначительные, зияние отсутствует, наружное кровотечение часто не наблюдается. Высокий риск повреждения важных анатомических структур. Имеется предрасположенность к образованию гематом, развитию инфекции за счет затруднений оттока раневого отделяемого по узкому раневому каналу. При колотых ранах в ряде случаев имеются значительные трудности диагностики проникающего характера ранения и повреждений внутренних органов.

Ушибленная рана – vulnus contusum (тупой предмет).

Характеризуется широкой зоной повреждения предлежащих тканей с пропитыванием их кровью и некрозом. Болевой синдром выражен значительно, наружное кровотечение небольшое за счет повреждения стенок сосудов на протяжении, что способствует быстрому образованию тромбов. В большинстве случаев ушибленные раны заживают вторичным натяжением.

Размозжённая рана – vulnus conquassatum (тупой предмет).

Механизм образования разможенной раны аналогичен таковому при ушибленной, но степень повреждения тканей максимальная. Отмечается раздавливание мягких тканей, повреждение костей. В отличие от колотых и, особенно, резаных ран, пересечение крупных сосудов возникает достаточно редко. За счет большого объема нежизнеспособных и некротизированных тканей высока вероятность развития инфекции. В большинстве случаев раны заживают длительно. Рваная рана – vulnus laceratum (тупой предмет, направленный под острым углом к поверхности тела, повреждение кожных покровов изнутри концами сломанных костей). Характерны отслойка или скальпирование кожи на значительном протяжении, часто с нарушением кровоснабжения и последующим его некротизированием.

Рубленая рана – vulnus caesum (сабля, топор).

Механизм образования и характер повреждения тканей при рубленых ранах сочетают в себе особенности резаной и ушибленной ран. Болевой синдром выражен значительно, кровотечение умеренное, характерно образование кровоизлияний и обширных очагов некроза. Часто повреждаются внутренние органы, кости.

Укушенная рана – vulnus morsum (животные, человек).

Зона повреждения тканей может варьировать в значительных пределах, что определяется видом животного, локализацией повреждения и др. Особенностью укушенной раны является максимальная степень ее инфицирования вирулентной микрофлорой ротовой полости.

Огнестрельная рана – vulnus sclopetarium. (пуля, осколок, вторичный снаряд).

Отличительными особенностями огнестрельных ран являются следующие: наличие трех зон повреждения: а) раневого канала, б) зоны травматического некроза и в) зоны молекулярного сотрясения; сложный анатомический характер раневого канала; высокая степень бактериального загрязнения. (По типу ранящего снаряда: осколочное, пулевое. По особенностям раневого канала: слепое, сквозное, касательное. По отсутствию или наличию повреждения полостей тела: проникающие и непроникающие. По характеру поврежденных тканей: с повреждением мягких тканей, нервов, сосудов, костей и внутренних органов. По количеству и особенностям повреждений: множественные, одиночные, сочетанные (пострадали 2 и более органа, расположенных в одной анатомической области, либо 2 или более анатомических области). Кроме того, выделяют комбинированные ранения, при которых наблюдается сочетание различных повреждающих факторов, например, огнестрельного оружия и радиации или отравляющих веществ. По локализации: раны конечностей, таза, живота, груди и головы.)

Лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери, ПХО с ушиванием или удалением поврежденных органов, перевязки и антибиотикотерапию

Cмешанная рана – vulnus mixtum - объединяет в себе характерные особенности нескольких ран. Таким образом, можно выделить колото-резанные раны, рвано-ушибленные и др.

31) Первичная хирургическая обработка ран, ее виды. Методика выполнения. Показания к наложению первичных, первично-отсроченных и вторичных швов на раны.

Первичная хирургическая обработка ран (ПХО). Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель — удалить нежизнеспособные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.

Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную —на протяжении вторых суток и позднюю— спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупредить развитие в ране инфекционных осложнений. Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т. е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнением ран землей, при котором имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции.

Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений.

Первичная хирургическая обработка начинается с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5—1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудистонервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз /-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах.

После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей. Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании пинцетом. Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности

осторожно удаляют загрязненные ткани. (1вободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).

Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого. Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.

Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.

Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением.

Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии высокого риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны. Снятие швов осуществляется после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации в определенные сроки. Первично-отсроченные швы также накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает по типу первичного натяжения). Их применяют в тех случаях, когда имеется определенный риск развития инфекции.

Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов — уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объема раневого дефекта ведет к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые велись открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, на его размерах, прочности и эластичности. Сближение краев раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции. Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев раневого отделяемого — при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы.

32) Вторичная хирургическая обработка. Методика выполнения.

Вторичная хирургическая обработка выполняется всегда по вторичным показаниям, т.е. по поводу осложнений (в абсолютном большинстве инфекционных), требующих для своего развития дополнительных факторов вроде активно вегетирующей в ране патогенной микрофлоры и, следовательно, являющихся не прямым, а опосредованным последствием огнестрельной травмы. Даже если хирургическая обработка, выполненная по вторичным показаниям, стала первым по счету хирургическим вмешательством, она, по сути, остается вторичной хирургической обработкой. После такой операции первичные швы не накладываются, прибегают к наложению ранних или поздних вторичных швов. Техника выполнения: Хирургическая обработка раны должна производиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Кожу вокруг раны необходимо побрить и обработать как операционное после. Производят тщательный осмотр раны. При сильном загрязнении необходимо промыть ее дезинфицирующими растворами. Если рана узкая и глубокая, или она имеет карманы, то чтобы произвести адекватную ревизию ее следует рассечь. Рассечение раны делают с учетом топографо-анатомической характеристики раны. Разрез должен быть достаточным для создания надежного оперативного доступа и ревизии раны, обеспечивать полное удаление некротизированных тканей и последующий отток раневого отделяемого. В то же время он должен быть по возможности щадящим, позволяющим добиться в дальнейшем хорошего косметического эффекта.

33) Вывихи. Классификация. Механизм возникновения. Клинические симптомы, рентгенодиагностика. Принципы лечения Вывихи - смещение суставных поверхностей костей по отношению друг к другу. Классификация:1. Полные.2. Неполные

(подвывих) - суставные поверхности сохраняют частичный контакт.1. Приобретенные.2. Врожденные.1. открытые, 2. закрытые. 1. свежие, несвежие,застарелые1. невправимые.Привычный вывих - при повреждении связочного аппарата и капсулы сустава. Привычный - более 1 раза в одном суставе. Диагностика: 1. Клиника.2. Рентгенография сустава. Лечение:1. Вправление - под местной анестезией или наркозом. Методы Кохера, Джанелидзе, Гиппократа.2. Фиксация (иммобилизация) конечности на 2-3 недели. Оперативное вмешательство - при застарелых вывихах, при привычном вывихе. Флебит, тромбофлебит, флеботромбоз (этиология, клиника, лечение, профилактика). Флебит – воспаление стенки вены. Вызывается инфекцией или введением в рану раздражающих веществ. Редко протекает изолированно. Воспаление приводит к образованию тромба и переходу флебита в тромбофлебит. Тромбофлебиты могут возникать в поверхностных венах конечностей, венах матки, тазовых венах или глубоких венах нижних конечностей. Флеботромбоз -

обуславливается первичным развитием тромба в просвете той или иной не пораженной вены. Развитию способствует: гиперкоагуляция, венозный застой, длительная иммобилизация конечности, варикозное расширение вен.

Клиника. Воспаленные вены напряжены, болезненны при пальпации, кожа над пораженным участком гиперемирована, температура субфебрильная, небольшая тахикардия. Лечение. Постельный режим, при тромбофлебите нижних конечностей возвышенное положение ног; антибиотики, сульфаниламиды, препараты, обладающие противовоспалительными свойствами (эскузан, бутадион, ацетилсалициловая кислота), гепарин, антикоагулянты, промедол, папаверин. При остро возникшем тромбозе вен нижних конечностей в первые сутки назначают в/в капельно фибринолизин или стрептокиназу (стрептодеказу) и гепарин.

34) Переломы костей. Классификация. Клинические симптомы переломов костей. Диагностика. 35) Принципы и методы консервативного и оперативного лечения.

Перелом - нарушение анатомической целостности костей. Переломы являются широко распространенным повреждениями. Классификация: По происхождению: 1.Врожденные - при внутриутробном развитии. 2.Приобретенные - переломы при родах и далее в последующие годы. По причинам: 1. Травматические (при падении, ударе, компрессии, ротации, отрывные). 2. Патологические (при остеомиелите, опухолях, нарушении обмена веществ). По состоянию кожных покровов и слизистых: 1. Закрытые - без повреждения кожи и слизистых. 2. Открытые - с повреждением кожных покровов и слизистых. По полноте перелома: 1. Полные. 2. Неполные: а) трещины; б) поднадкостничные (у детей по типу "зеленой ветки"). По локализации: 1. Диафизарные. 2. Метафизарные. 3. Эпифизарные. 4. Внутрисуставные. По линии перелома: 1. Поперечные.2. Продольные.3. Косые. 4. Винтообразные. 5. Оскольчатые.6. Отрывные. 7. Вколоченные.8. Компрессионные. По смещениям: 1. Без смещения.2. Со смещением а)по длине: с укорочением и удлинением конечности. б)под углом: абдукционные - угол кнаружи аддукционные - угол во внутрь в)ротационные - по оси. По сложности: 1. Простые. 2. Комбинированные (переломы нескольких костей). 3. Сочетанные (перелом с другой травмой: ожогом и др.). Осложненные: 1. Кровотечение. 2. Травматический шок. 3. Повреждения головного и спинного мозга. 4. Повреждения внутренних органов. Заживление:1. Первичная гематома.2. Первичная костная мозоль (4-6 недель). 3. Вторичная костная мозоль (5-6 недель).

Клиника. Косвенные признаки: 1. Боль. 2. Припухлость, гематома. 3. Деформация. 4. Нарушение функции. 5.Изменение длины конечности (укорочение, удлинение). Достоверные признаки: 1. Ненормальная подвижность. 2. Крепитация (костный хруст). Диагностика: Рентгенография в 2-х проекциях. Лечение: При лечении переломов должны быть соблюдены 4 принципа: 1. Репозиция - сопоставление отломков в правильном положении, выполняют после рентгенологической оценки характера смещения, хорошего обезболивания (новокаиновая блокада, наркоз). Различают: Одномоментная репозиция: при переломах небольших костей, или при небольших смещениях под углом. При переломе больших костей (бедренная, кости голени, плечевая) со смещением костей по длине одномоментная репозиция невыполнима из-за сопротивления мышц. В таких случаях выполняют длительную репозицию - путем скелетного вытяжения. 2. Фиксация - обеспечение неподвижности отломков для заживления перелома. 3 вида: Гипсовая повязка: должна фиксировать 2 сустава, при переломе бедренной и плечевой костей - 3 сустава. Виды: 1. Циркулярная повязка, 2. Лангетная повязка, 3. Корсетная повязка (на туловище). Гипсовые повязки не должны сдавливать ткани, не должны нарушать кровообращение (оставляют пальцы открытыми для контроля за кровоснабжением). При наличии ран на коже в гипсовой повязке оставляют окно для перевязок. 3. Функциональное лечение - применяется при всех видах и всех методах лечения. Это сохранение функциональной активности конечности в период созревания костной мозоли. Метод вытяжения: + Липкопластырное. + Скелетное. Конечность располагают в специальных шинах (шина Белера) и подвешивают груз (8-12 кг при переломе бедра, 2-4 кг - при переломе голени). Скелетное вытяжение применяют в тех случаях, когда одномоментная репозиция отломков невозможна. При вытяжении: сохраняется подвижность в суставах, что предупреждает атрофию мышц и нарушение трофики, поэтому этот метод называют функциональным методом. Сюда относятся: сопоставление отломков при физилогическом адекватном положении конечности, возможность сохранения функции конечности без ущерба на процесс заживления, что предупреждает неправильное сращение переломов, контрактуру, ложный сустав. Однако скелетное вытяжение имеет недостаток: необходимость соблюдения постельного режима в течение длительного времени. Поэтому чаще всего скелетное вытяжение проводят до полной репозиции отломков, после чего переходят на гипсовый метод. Оперативное лечение переломов. Все виды операций при переломах называются остеосинтезом, делятся на 3 группы: 1.Интрамедулярный остеосинтез, когда металлический стержень вводится в костномозговой канал. 2.Экстрамедулярный остеосинтез, когда отломки соединяются вне костно-мозгового канала, с помощью пластин, шурупов, проволоки и др. 3. Внеочаговый остеосинтез, с использованием аппаратов Илизарова, Гудушаури и др. по-другому - компрессинно-дистракционный способ - стимуляция образования костной мозоли дозированной компрессией или дистракцией области перелома. Осложнения переломов. Непосредственные - травматический шок, повреждение отломками мягких тканей, кровотечения, повреждения мягких тканей. Отдаленные - неправильное сращение переломов, остеомиелит, ложный сустав, анкилоз. К нарушениям консолидации переломов относятся: Замедленная консолидация переломов - сращение есть, но замедлено по срокам. Причины: 1) общие: недостаток витаминов, Са, пожилой возраст, сопутствующие заболевания; 2) местные: недостаточная иммобилизация, частичная интерпозиция мягких тканей между отломками. Ложный сустав - сращение между отломками полностью отсутствует. Причины: остеомиелит, полная интерпозиция мягких тканей между отломками. Лечение: При замедленной

консолидации - удлинить сроки гипсования, общее лечение (препараты Са, витамины и др.). При ложном суставе - лечение оперативное: 1) удаление мягких тканей; 2) резекция пораженных отломков, фиксация аппаратом Илизарова

36)Травматический шок. Определение. Этиология и патогенез. Клиника травматического шока. Классификация шока по тяжести. Принципы лечения травматического шока. Противошоковые мероприятия на догоспитальном этапе. Травматический шок - реактивное тяжелое общее состояние организма, развивающееся вскоре после травмы и обусловленное резким нарушением нервной регуляции жизненных процессов. Травматический шок выражается тяжелыми расстройствами гемодинамики, дыхания и обмена веществ. ПАТОГЕНЕЗ: дефицит ОЦК и плазмы — одна из важнейших причин развития травматического шока. Снижение ОЦК при травматическом шоке приводит к уменьшению венозного возврата, следствием чего является снижение ударного объема сердца. Активация барорецепторов дуги аорты и рецепторного аппарата сердца сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений, и это является единственным компенсаторным механизмом, позволяющим поддерживать органную перфузию. Шокогенная импульсация из зоны повреждения вызывает ответную реакцию организма, проявляющуюся стимуляцией симпатической и всех звеньев гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Последнее значительно увеличивает потребности организма в кислороде, не обеспечивая адекватной его доставки, связанной со снижением сердечного выброса и сосудистого тонуса. Кровопотеря сопровождается значительными изменениями коллоидно-осмотического давления крови и переходом ее жидкой части во внесосудистый сектор. При продолжающейся кровопотере, а также на фоне болевой импульсации открываются артериоловенулярные анастомозы, по которым кровь шунтируется, минуя капиллярное русло. Данный тип тканевого кровообращения способен покрыть приблизительно 50% потребностей в кислородном обеспечении тканей. Однако тканевая ишемия у пострадавших нарастает и сопровождается развитием метаболического ацидоза и гипоксией, формирующейся на клеточном уровне. Таким образом, гиповолемия, являющаяся следствием острой кровопотери, снижения коллоидно-осмотического давления крови, экстравазации ее жидкой части, снижение сердечного выброса и нарушение механизмов компенсации органной гемодинамики (сосудистого сопротивления) лежат в основе тех изменений, в ликвидации которых принимает участие специалист, оказывающий помощь пострадавшему на месте происшествия. КЛАССИФИФКАЦИЯ И КЛИНИКА: I степень (легкий шок). Пострадавший может быть несколько заторможен, кожа бледная и холодная, симптом «белого пятна» резко положителен, дыхание учащено. Тахикардия с частотой до 100 в 1 мин. Систолическое АД в пределах 90—100 мм рт.ст. Своевременное начало лечебных мероприятий позволяет в значительной части случаев стабилизировать состояние таких пострадавших еще на догоспитальном этапе. II степень (шок средней тяжести). Больные адинамичны и заторможены. Бледные и холодные кожные покровы могут иметь мраморный рисунок. ЧСС возрастает до 110-120 в 1 мин. Систолическое АД понижается до 80-75 мм рт.ст., диурез снижен. Требуются значительно большие усилия для стабилизации их состояния, но иногда, особенно в условиях реанимационных бригад СМП, это удается сделать и на догоспитальном этапе. III степень (тяжелый шок). Больной заторможен и безразличен к окружающему, кожа его имеет землистый оттенок. ЧСС возрастает до 130-140 в мин, систолическое АД снижается до 60 мм рт.ст. и ниже. Диастолическое давление чаще не определяется, развивается анурия. Интенсивная терапия у таких пострадавших приобретает характер реанимационных мероприятий. Стабилизация состояния, если она удается, возможна только в условиях реанимационного отделения специализированного стационара. ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТ. ЭТАПЕ: 1. Временная остановка наружного кровотечения., 2. Устранение дефицита ОЦК., 3. Коррекция нарушений газообмена., 4. Прерывание шокогенной импульсации из места повреждения., 5. Транспортная иммобилизация., 6. Медикаментозная терапия.

37)Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Патогенез, клиника, диагностика и лечение.

38)Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Клиника, диагностика и лечение.

Закрытая ЧМТ – это повреждения мозга без нарушения целостности кожного покрова или случаи поражения мягких тканей головы без повреждения костей черепа. (Сотрясение, ушиб, сдавление мозга). Механизм: 1.непосредственное поражение мозга в точке приложения механической силы; 2.распространение ударной волны внутри черепа с механической деформацией и сотрясением мозга, возможным ушибом его о внутренние костные выступы черепа.

Сотрясение ГМ - травма головного мозга, сопровождающаяся непродолжительным нарушением его функции. Характерный признак сотрясения мозга - потеря сознания (или его затемнение). Кроме того, наблюдаются головокружение, головная боль, тошнота, расстройства памяти. Чаще всего пострадавший не помнит события перед травмой - ретроградная амнезия. Потеря сознания обычно непродолжительна, несколько минут. Лечение: постельный режим в течение 2-3 недель, дегидратационная терапия (40% раствор глюкозы, гипертонический раствор, 40% раствор уротропина, 25% раствор магнезии), направленная на предупреждение и лечение отека мозга. Назначают анальгетики, седативные, снотворные. При сильном повышении внутричерепного давления производят люмбальную пункцию.

Ушиб ГМ (contusio cerebri) нарушение целостности мозгового вещества на ограниченном участке. Может быть в виде небольших кровоизлияний, размягчения или разрушения мозговой ткани. 1-Легкая степень. Потеря сознания до 1 часа, невыраженные нарушения иннервации., 2-Средняя степень. Утрата либо угнетение сознания до нескольких часов. Выраженные признаки локального повреждения мозга., 3-Тяжелая степень. Утрата либо угнетение сознания до суток и более. Выраженные признаки локального повреждения мозга. Нарушения функции жизненно важных органов. Лечение. Постельный режим. (2-3-4 нед. Соответственно). Лечение консервативное: - дегидратационная терапия, антибиотикотерапия. При размозжении вещества мозга с развитием некроза – показана трепанация черепа с удалением некротизированной ткани мозга.

39) Причины сдавления головного мозга при черепно-мозговой травме. Клиника, диагностика и принципы лечения.

Сдавление ГМ – механическое уменьшение емкости черепной коробки за счет костных отломков при вдавленных переломах черепа, за счет нарастающей внутричерепной гематомы, за счет увеличения мозга вследствие травматического отека при массивных ушибах. Наиболее частая причина: внутричерепные кровоизлияния вследствие повреждения артерий, мозговых вен, венозных синусов и образование гематом. Гематомы могут быть: Эпидуральная – скопление крови над твердой мозговой оболочкой, Субтотальная – скопление крови под твердой мозговой оболочкой, Внутрижелудочковая – скопление крови в желудочках мозга, Внутримозговая – скопление крови в мозговой ткани. Клиника: Для развития клинических симптомов сдавления мозга необходимо 30-40 мл крови, а для внутрижелудочковых гематом и меньший объем. Симптоматика проявляется не сразу, а через несколько дней или часов после травмы – это так называемый «светлый» промежуток. Сразу же после травмы: кратковременная потеря сознания, обусловленная сотрясением мозга, затем сознание восстанавливается, уменьшается головная боль. Затем она вновь нарастает, учащается дыхание, появляются головокружение, тошнота, рвота. АД в норме либо несколько повышено. На стороне гематомы отмечается расширение зрачка, а на противоположной стороне исчезают двигательные рефлексы и наступает паралич. Диагностика: с помощью эхоэнцефалографии, КТ, рентгенографии.

Лечение: Хирургическое (удаление костных отломков при вдавленных переломах., удаление гематомы. остановка продолжающегося кровотечения). При тяжелой ЧМТ лечение включает и реанимационные мероприятия и дегидратационную терапию при отеке мозга.

40) Классификация повреждений груди. Принципы диагностики. Пневмоторакс. Классификация. Клиника, диагностика и лечение закрытого пневмоторакса.

41) Классификация повреждений груди. Принципы диагностики. Напряжённый пневмоторакс. Гемоторакс Повреждения груди. Различают закрытые и открытые повреждения грудной клетки. Закрытые: переломы

рёбер, ушиб грудной клетки, ушиб органов грудной клетки. Открытые: непроникающие и проникающие ранения. Крайне опасными являются не сами повреждения, а их осложнения: гемоторакс, пневмоторакс, плевропульмональный шок, повреждение органов груди.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Наблюдается как при переломах рёбер, так и проникающих ранениях грудной клетки. Гемоторакс проявляется клиникой внутреннего кровотечения, одышкой, при аускультации ослабленное дыхание, при перкуссии - притупление в нижних отделах. Диагноз устанавливается либо при R-графии легких (горизонтальный уровень жидкости), либо при диагностической пункции плевральной полости. Лечение: при остановившемся кровотечении - пункционное лечение: пунктируют плевральную полость и эвакуируют кровь. При продолжающемся кровотечении, особенно при колото резаных ранах, показано оперативное лечение торакотомия, остановка кровотечения, дренирование плевральной полости.

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости. Может быть результатом либо проникающего ранения, либо перелома ребер с повреждением ткани легкого. Скопление воздуха в плевральной полости приводит к сдавлению легкого. При закрытом пневмотораксе в плевральную полость воздух попадает одномоментно и в небольшом количестве.

Лечение - пункционное. При открытом пневмотораксе воздух в плевральной полости сообщается с внешней средой через раневой канал. Лечение: эвакуация воздуха, прекращение доступа воздуха в плевральную полость. Напряженный пневмоторакс, когда при каждом вдохе воздух попадает в плевральную полость, а при выдохе воздух наружу не выходит. Так воздух постепенно скапливается, сдавливает легкое, органы средостения смещаются в здоровую сторону. Клинически у больного выявляется нарастающая дыхательная недостаточность: одышка, цианоз, учащение

пульса, падение АД. Лечение: При клапанном пневмотораксе необходима экстренная помощь. На догоспитальном этапе – перевод клапанного в открытый: производится пункция плевральной полости иглой, игла оставляется. В стационаре - во 2 межреберье устанавливается катетер, через который производится постоянная эвакуация воздуха. Если расправить легкое не удается, то необходимо оперативное лечение - торакотомия, ушивание дефекта легкого.

ПНЕВМОТОРАКС — скопление воздуха в плевральной полости вследствие нарушения герметичности легкого или повреждения грудной стенки. Классификация: 1.Если поступление воздуха в плевральную полость быстро

прекращается вследствие закрытия дефекта в паренхиме легкого или грудной стенке, пневмоторакс называют закрытым., 2.Если же воздух, проникший в полость плевры, свободно сообщается с атмосферным через отверстие в грудной стенке, пневмоторакс называют открытым., 3.В тех случаях, когда во время вдоха воздух засасывается в плевральную полость, а при выдохе не может из нее выйти из-за закрытия (спадения) дефекта, возникает клапанный пневмоторакс., 4.В зависимости от причины возникновения различают спонтанный, травматический и искусственный пневмоторакс.

При закрытом пневмотораксе в плевральную полость воздух попадает одномоментно и в небольшом количестве. Симптомы: Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, перкуторно — звук с коробочным оттенком. Может определяться подкожная эмфизема. Диагностика: Рентгенологическое изображение пневмоторакса. Пневмоторакс на КТ. Лечение. Первая помощь: При подозрении на пневмоторакс следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться к врачу. Если имеет место открытый пневмоторакс, его необходимо превратить в закрытый путём наложения не пропускающей воздух герметичной повязки («окклюзионная повязка») на открытую рану грудной клетки. Например, при помощи клеёнчатого материала или неповреждённой герметичной полиэтиленовой плёнки, вполне подойдет и толстая ватно-марлевая повязка. Квалифицированная помощь: Лечение пневмоторакса заключается в его ликвидации путём отсасывания воздуха из плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления. При закрытом пневмотораксе без действующего сообщения с лёгким достаточно пункционной аспирации газа из плевральной полости при помощи набора для ликвидации пневмоторакса в асептических условиях операционной. Если аспирация иглой оказывается неэффективной, это свидетельствует о поступлении воздуха из ткани лёгкого. В таких случаях выполняют герметичное дренирование плевральной полости («дренаж по Бюлау»). Открытый пневмоторакс требует первоначального перевода в закрытый пневмоторакс (то есть ликвидации сообщения с внешней средой путём герметичного ушивания раны), после чего проводят упомянутые выше процедуры восстановления отрицательного давления в плевральной полости.

Напряженный пневмоторакс, когда при каждом вдохе воздух попадает в плевральную полость, а при выдохе воздух наружу не выходит. Так воздух постепенно скапливается, сдавливает легкое, органы средостения смещаются в здоровую сторону. Клинически у больного выявляется нарастающая дыхательная недостаточность: одышка, цианоз, учащение пульса, падение АД. Лечение: При клапанном пневмотораксе необходима экстренная помощь. На догоспитальном этапе – перевод клапанного в открытый: производится пункция плевральной полости иглой, игла оставляется. В стационаре - во 2 межреберье устанавливается катетер, через который производится постоянная эвакуация воздуха. Если расправить легкое не удается, то необходимо оперативное лечение - торакотомия, ушивание дефекта легкого.

Открытый пневмоторакс - воздух в плевральной полости сообщается с внешней средой через раневой канал. Лечение: эвакуация воздуха, прекращение доступа воздуха в плевральную полость. Открытый пневмоторакс необходимо превратить в закрытый путём наложения не пропускающей воздух герметичной повязки («окклюзионная повязка») на открытую рану грудной клетки. Например, при помощи клеёнчатого материала или неповреждённой герметичной полиэтиленовой плёнки, вполне подойдет и толстая ватно-марлевая повязка. Квалифицированная помощь: Лечение пневмоторакса заключается в его ликвидации путём отсасывания воздуха из плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления. При закрытом пневмотораксе без действующего сообщения с лёгким достаточно пункционной аспирации газа из плевральной полости при помощи набора для ликвидации пневмоторакса в асептических условиях операционной. Если аспирация иглой оказывается неэффективной, это свидетельствует о поступлении воздуха из ткани лёгкого. В таких случаях выполняют герметичное дренирование плевральной полости («дренаж по Бюлау»). Открытый пневмоторакс требует первоначального перевода в закрытый пневмоторакс (то есть ликвидации сообщения с внешней средой путём герметичного ушивания раны), после чего проводят упомянутые выше процедуры восстановления отрицательного давления в плевральной полости.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Наблюдается как при переломах рёбер, так и проникающих ранениях грудной клетки. Гемоторакс проявляется клиникой внутреннего кровотечения, одышкой, при аускультации ослабленное дыхание, при перкуссии - притупление в нижних отделах. Диагноз устанавливается либо при рентгенографии легких (горизонтальный уровень жидкости), либо при диагностической пункции плевральной полости. Лечение: при остановившемся кровотечении - пункционное лечение: пунктируют плевральную полость и эвакуируют

кровь. При продолжающемся кровотечении, особенно при колото резаных ранах, показано оперативное лечение торакотомия, остановка кровотечения, дренирование плевральной полости.

Классификация гемоторакса:1) малый — жидкость в синусах; 2) средний — жидкость доходит до угла лопатки; 3) большой — уровень жидкости выше середины лопатки; 4) тотальный — плевральная полость заполнена кровью до купола. Клиническая картина. Малый гемоторакс — в плевральной полости скапливается около 0,5 л крови, что не обязательно может отразиться на внешнем виде раненого или проявиться в ходе физикального обследования. На рентгеновском снимке небольшое количество крови тоже с трудом различимо. Средний гемоторакс — до 1 – 1,5 литров крови на снимке уже хорошо просматривается. Видна частично затуманенная пострадавшая часть грудной полости, при наличии пневмоторакса виден также уровень. Пострадавший бледен, кожа холодная, потная, понижено кровяное давление, учащены пульс и дыхание. Большой и тотальный гемоторакс — массивное кровотечение с потерей более 1,5 литров крови, которая сдавливает не только легкое, но и крупные сосуды, сердце. На снимке весь гемоторакс затуманен и средостение смещено на другую сторону. Раненый страдает одышкой и цианозом, трахея и сердце смещены в здоровую сторону. При остром кровотечении присутствуют также признаки геморрагического шока, при затяжном кровотечении компенсационные механизмы могут выравнивать гиповолемию, способствуя определенному приспособлению к сдавлению легкого и средостения. Величина гемоторакса в значительной степени определяет исход лечения.

43) Классификация повреждений живота. Принципы диагностики.

Закрытые и открытые повреждения живота. Классификация. Клиника, диагностика. Принципы лечения. Классификация повреждений живота.

Повреждения живота: тупые травмы живота, проникающие и непроникающие ранения живота, повреждение забрюшинных органов. Тупые травмы живота: могут сопровождаться ушибом передней брюшной стенки, а также повреждением внутренних органов. Если происходит повреждение паренхиматозных органов (разрывы печени, селезенки), то наблюдается клиника внутреннего кровотечения: анемия, боли в животе, падение показателей красной крови, тахикардия, падение АД. При повреждении полых органов (разрывы тонкой и толстой кишок, разрыв желудка, мочевого пузыря), наблюдается клиника перитонита: напряжение мышц передней брюшной стенки, боли в животе, симптомы раздражения брюшины, тахикардия, лейкоцитоз, парез кишечника. Все пострадавшие с тупой травмой живота подлежат обязательной госпитализации.

Диагностика повреждений органов брюшной полости нередко затруднена, особенно у поступивших в алкогольном состоянии или с сочетанной травмой. В таких случаях, кроме клиники, необходимы дополнительные методы обследования: рентгенография органов брюшной полости - при разрыве полых органов под куполом диафрагмы определяется свободный газ, так называемый симптом "серпа". При подозрении на внутрибрюшное кровотечение возможны пункция, лапароцентез, УЗИ. В сомнительных случаях - лапароскопия. Если при этих методах обследования в брюшной полости обнаруживают кровь, кишечное содержимое, экссудат, то выполняют лапаротомию с полной ревизией всех органов брюшной полости. Заключение. Ранения живота: могут быть непроникающими и проникающими в брюшную полость. Для уточнения диагноза во всех случаях выполняется хирургическая обработка раны: края раны иссекают, рану расширяют, производят ревизию всего раневого канала. Если при ревизии обнаруживают, что раневой канал проникает в брюшную полость, то необходима обязательная операция - лапаротомия, ревизия всех органов брюшной полости.

Закрытые повреждения живота. Тупые травмы живота: могут сопровождаться ушибом передней брюшной стенки, а также повреждением внутренних органов. Закрытые травмы живота:

•Без повреждения внутренних органов – ушибы брюшной стенки.

•С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника.

•С повреждением органов брюшной полости.

•С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и

печени.

•С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов – желудка и кишечника.

•С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.

Для диагностики повреждения внутренних органов, внутреннего кровотечения и перитонита наиболее эффективна лапароскопия.

Первая помощь при закрытой травме живота заключается в максимально быстрой доставке пострадавшего в хирургическое отделение. При сильном болевом синдроме допустимо введение анальгина. Применение наркотических анальгетиков стирает клинику и поэтому нежелательно. По возможности следует начать введение плазмозаменителей.