Методические руководства кафедры / Пульмонология / 06 Легочно-сердечная недостаточность

мококка. В любом случае длительной лихорадки у больного с внутривенным катетером для постоянного введения эпопростенола следует исключать инфицирование катетера.

Лечение пероральными антикоагулянтами

Целесообразность применение пероральной антикоагулянтной терапии у больных с ЛАГ объясняется наличием таких традиционных факторов риска венозной тромбоэмболии как сердечная недостаточность и сидячий образ жизни, а также предрасположенностью к тромбоэмболии и тромботическим изменениям в системе легочной микроциркуляции и в эластических легочных артериях. Международное нормализационное отношение (МНО) у больных с ИЛАГ варьировало от 1,5 до 2,5 в большинстве клинических центров Северной Америки и от 2,0 до 3,0 в Европейских клинических центрах.

Диуретики

У больных с декомпенсацией правожелудочковой недостаточности возникает задержка жидкости в организме, что ведет к повышению центрального венозного давления, застою в органах брюшной полости, периферическим отекам и затем к асциту.

Оксигенотерапия

Большинство больных с ЛАГ (кроме ЛАГ на фоне врожденных пороков сердца) в состоянии покоя могут иметь только легкую степень гипоксемии. Патофизиологические механизмы в этом случае включают низкую сатурацию смешанной венозной крови за счет низкого сердечного выброса и минимальные изменения вентиляционно-перфузионного отношения. У некоторых больных с выраженной гипоксемией может обнаруживаться вторичное открытие овального окна. У больных с ЛАГ на фоне врожденных пороков сердца гипоксемия связана с шунтированием крови слева направо и, как правило, рефрактерна к терапии ингаляционным кислородом (ва настоящее время отсутствуют достоверные сведения об эффективности длительной кислородотерапии у больных ЛАГ).

Сердечные гликозиды и добутамин

Дигиталис может назначаться в редких случаях у больных с ЛАГ и мерцанием или трепетанием предсердий для урежения частоты желудочковых сокращений. У больных с конечной стадией ЛАГ, получавших внутривенный добутамин, наблюдалось клиническое улучшение различной продолжительности, как при тяжелой левожелудочковой недостаточности.

Антагонисты кальция

Преимущественно использовались нифедипин и дилтиазем, и выбор основывался на исходной ЧСС пациента (при относительной брадикардии выбирали нифедипин, при относительной тахикардии - дилтиазем). Дозы этих препаратов, эффективные в отношении ИЛАГ, были относительно высокими – до 120-240 мг / сут. для нифедипина и 240-720 мг / сут. для дилтиазема. Рекомендуется у больных с положительным тестом на вазореактивность начинать с низких доз (30 мг нифедипина длительного действия дважды в день или 60 мг дилтиазема 3 раза в день) и осторожно повышать их в течение нескольких недель до максимально переносимого уровня. Факторами, ограничивающими дальнейшее наращивание дозы, обычно становятся системная гипотензия и отеки нижних конечностей. В некоторых случаях побочные эффекты антагонистов кальция можно уменьшить добавлением дигоксина и/или диуретиков. Данные об эффективности, переносимости и эффективных дозах антагонистов кальция новых поколений, таких как амлодипин и фелодипин, отсутствуют.

Синтетический простациклин и его аналоги

Простациклин вырабатывается в основном эндотелиальными клетками и вызывает мощную вазодилатацию всех сосудов. Также он является наиболее сильным эндогенным ингибитором агрегации тромбоцитов и, по-видимому, обладает как цитопротективными, так и антипролиферативными свойствами. При ЛАГ нарушается метаболизм простациклина в виде снижения экспрессии простациклинсинтетазы в легочных артериях и метаболитов простациклина в моче. Фактически, длительное внутривенное назначение эпопростенола снижает ЛСС ниже уровня, достигаемого в остром тесте на вазореактивность. Объяснение такого результата основано на ингибирующем влиянии простациклина на рост, ремоделирование и

облитерацию сосудов, что облегчает частичное восстановление нарушенных функций легочной микроциркуляции. Однако точный механизм эффектов простациклина при ЛАГ неизвестен и, вероятно, многофакторный. Он может включать релаксацию гладкомышечных клеток (острую), подавление агрегации тромбоцитов, нормализацию агрегационных нарушений, "разбивание" тромбоцитарных агрегатов, восстановление поврежденных эндотелиальных клеток, торможение миграции и пролиферации сосудистых клеток, что способствует обратному развитию изменений легочных сосудов, улучшает легочный клиренс ЕТ-1, оказывает прямой инотропный эффект, улучшает потребление кислорода скелетными мышцами и снижает гемодинамическую нагрузку.

Длительное лечение эпопростенолом начинается с дозы 2-4 нг/кг/мин, которая повышается со скоростью, зависящей от развития побочных эффектов (покраснение кожи, головная боль, диарея, боль в ногах). Эффективная доза в первые 2-4 нед. лечения обычно составляет 10-15 нг/кг/мин, в дальнейшем в связи с возможным развитием толерантности к препарату для достижения и сохранения максимального результата требуется периодическое повышение дозы. Оптимальная доза варьирует между 20 и 40 нг/кг/мин Побочные эффекты при постоянной терапии эпопростенолом встречаются часто и включают покраснение кожи, боль в области челюсти, диарею, головную боль, боль в спине, голенях и стопах, спазмы в брюшной полости, тошноту и иногда гипотензию. Частота побочных эффектов зависит от скорости повышения дозы. Редко развиваются пневмо- и гемоторакс как осложнения постановки катетера. Следует избегать резкого прекращения инфузии эпопростенола, так как у некоторых больных это вызывает синдром отмены в виде утяжеления клинической картины ЛГ и даже летального исхода.

Трепростинил является трициклическим бензидиновым производным эпопростенола с удовлетворительной химической стабильностью, позволяющей вводить его в физиологическом растворе при температуре окружающего воздуха как внутривенно, так и подкожно. Подкожное введение препарата можно проводить с помощью микроинфузионной помпы

(помпа Mini-Med®) и маленьких подкожных катетеров, аналогичных катетерам, используемым для введения инсулина больным диабетом. В этих случаях устраняются проблемы, связанные с постоянным вмешательством в центральную венозную сеть, например, инфекции, и уход за системой намного проще.

Берапрост натрия является первым химически стабильным аналогом простациклина, активным при пероральном приеме. Он быстро всасывается, пиковая концентрация достигается через 30 мин, период полувыведения 35-40 мин после однократного перорального приема.

Ингаляционный илопрост представляет собой химически стабильный аналог простациклина, имеющийся в форме для внутривенного, перорального и ингаляционного введения.

Антагонисты рецепторов эндотелина-1 (АЭР)

ЕТ-1, пептид, вырабатываемый преимущественно эндотелиальными клетками сосудов, характеризуется мощным вазоконстрикторным и митогенным воздействием на гладкие мышцы. ЕТ-1 связывается с двумя типами рецепторов: ЕТА и ЕТВ. Рецепторы ЕТА находятся в гладкомышечных клетках, рецепторы ЕТВ – в эндотелиальных и гладкомышечных клетках. Активация рецепторов ЕТА и ЕТВ на гладкомышечных клетках вызывает вазоконстрикторный и митогенный эффекты ЕТ-1. Стимуляция эндотелиальных рецепторов ЕТВ способствует клиренсу ЕТ-1 и высвобождению NO и простациклина.

Активация системы ЕТ-1 продемонстрирована как в плазме, так и в легочной ткани больных с ЛАГ.

Босентан – пероральный антагонист рецепторов ЕТА и ЕТВ и первая молекула этого класса препаратов, которая была синтезирована. Босентан оценивался при ЛАГ в двух РКИ и привел к улучшению физической толерантности, функционального класса, гемодинамических, эхокардиографических и Д-ЭхоГ показателей и увеличивал время до следующего клинического ухудшения.

За счет возможности повышения печеночных трансаминаз FDA требует проводить исследование печеночной функции у больных, получающих босентан, по крайней мере еже-

месячно. Кроме того, следует регулярно исследовать гемоглобин и гематокрит (возможно развитие анемии, обычно нетяжелой). Также у больных, принимавших босентан, отмечались задержка жидкости в организме и отеки нижних конечностей. Особое внимание следует обращать на адекватную контрацепцию у женщин детородного возраста из-за потенциального тератогенного эффекта босентана. Босентан может снижать эффективность гормональных контрацептивов, по этой причине они не должны использоваться в качестве единственного средства. Существует мнение, что класс эндотелиальных антагонистов способен вызывать атрофию яичек и мужское бесплодие.

Босентан разрешен для лечения ЛАГ III и IV функциональных классов по NYHA в США и Канаде.

Ситаксентан – селективный пероральный антагонист рецепторов ЕТА. Амбрисентан является селективным пероральным антагонистом рецепторов ЕТА. Ингибиторы ФДЭ-5

Силденафил – пероральный мощный селективный ингибитор циклического гуанозин- 3'-5'-монофосфата (цГМФ) ФДЭ 5-го типа, фармакологический эффект которого связан с повышением внутриклеточной концентрации цГМФ. Увеличение концентрации этого нуклеотида оказывает релаксирующее и антипролиферативное действие на гладкомышечные клетки сосудов.

Инвазивные методы лечения

Баллонная предсердная септостомия используется либо как паллиативная мера при ожидании трансплантации легких, либо как самостоятельное лечение, когда проведение другого лечения невозможно.

Трансплантация легких и комплекса "сердце-легкие" показана больным с ЛАГ с далеко зашедшим функциональным классом III и классом IV по NYHA при рефрактерности клинических симптомов к доступным методам лечения.

АЛГОРИМ ЛЕЧЕНИЯ

Внастоящее время больные с I и II функциональными классами по NYHA должны получать фоновую терапию, а при положительной реакции на вазодилататоры - антагонисты кальция.

После установления диагноза ЛАГ предпочтительный первоначальный подход состоит в общих мероприятиях и фоновой терапии, которая включает пероральные антикоагулянты (при отсутствии противопоказаний), диуретики при задержке жидкости, иналяционный кислород при гипоксемии и дигоксин при рефрактерной правожелудочковой недостаточности и/или суправентрикулярной аритмии.

Острый тест на вазореактивность должен проводиться всем больным с ЛАГ, хотя чаще всего тест бывает положительным у больных с ИЛАГ и ЛАГ, связанной с приемом анорексигенов, которые хорошо отвечают на высокие дозы антагонистов кальция. Стабильность положительного эффекта от лечения следует оценивать спустя 3-6 мес. от начала терапии антагонистами кальция.

Больные с отрицательным тестом на вазореактивность или с положительным тестом, остающиеся в III функциональном классе по NYHA, должны рассматриваться как кандидаты на лечение либо АЭР, либо простаноидами.

Внастоящее время единственным имеющимся в продаже и разрешенным к использованию АЭР является пероральный антагонист обоих эндотелиновых рецепторов - босентан. Среди порстаноидов: трепростинил, назначается подкожно и разрешен в США; илопрост, используемый в виде аэрозоля, разрешен в Европе и Австралии, берапрост разрешен в Японии и Южной Корее.

Непрерывное внутривенное введение эпопростенола, разрешенного в США и Европе, может рассматриваться как лечение первого ряда при ИЛАГ у больных с IV функциональным классом по NYHA из-за положительного влияния на выживаемость в этой категории больных.

Комбинированная терапия (например, АЭР + простаноиды) может назначаться больным при отсутствии улучшения или ухудшения состояния на фоне лечения препаратами первого ряда.

Баллонная предсердная септостомия и/или трансплантация легких показаны при рефрактерной ЛАГ или при невозможности проведения медикаментозного лечения. Эти процедуры должны выполняться только в клинических центрах, имеющих подобный опыт.

ЛЁГОЧНОЕ СЕРДЦЕ (лат. cor pulmonale) — увеличение и расширение правых отделов сердца в результате повышения артериального давления в малом круге кровообращения, развившейся вследствие заболеваний бронхов и лёгких, поражений лёгочных сосудов или деформаций грудной клетки.

Классификация лёгочного сердца

	Течение	Компенсация			Генез	Клиническая картина
				I.	Преимущественно васкуляр-
					ный:
			1.	массивная эмболия лёгочной артерии;
			2.	эмболия газовая, жировая, опухоле-
			вая;			Острое развитие в
	Острое лёгочное		3.	тромбоз лёгочной артерии;
						течение нескольких минут
	сердце (с тяжё-	Декомпенсированное	4.	тромбоз лёгочных вен.
						или часов с частым ле-
	лым течением)			II.	Бронхолёгочный:
						тальным исходом.
			1.	тяжелый приступ бронхиальной аст-
			мы;
			2.	распространенная пневмония со зна-
			чительным цианозом;
			3.	пневмоторакс, пневмомедиастинум.
				I.	Васкулярный:
			1.	эмболия ветвей лёгочных артерий;
			2.	тромбоз ветвей лёгочных артерий,
			часто с рецидивирующим течением;
			3.	артерииты системы лёгочной арте-
			рии.
		Компенсированное;		II.	Бронхолёгочный:	Развитие в течение не-
	Острое лёгочное		1.	инфаркт лёгких;		скольких дней, недель с
		Декомпенсированное по
	сердце (с подост-	правожелудочковому	2.	вегетильный пневмоторакс;		возникновением деком-
	рым течением)		3.	распространенная острая пневмония;		пенсации с возможным
		типу.
			4.	тяжёлое течение бронхиальной астмы		летальным исходом.
			(status astmaticus);
			5.	раковый лимфангоит лёгких.
				III.	Торакодиафрагмальный:
			1.	хроническая гиповентиляция цен-
			трального и периферического генеза
			(ботулизм, полиомиелит, миастения).
				I.	Васкулярный:
			1.	первичная лёгочная гипертензия;
			2.	артерииты;
			3.	повторные эмболии;
			4.	резекция лёгкого.
				II.	Бронхолёгочный:
			1.	обструктивные процессы в бронхах
	Хроническое лё-	Компенсированное;	(эмфизема, астма, хронический брон-			Развитие в течение ряда
			хит, пневмосклероз);
	гочное сердце	Декомпенсированное.				лет.
			2.	рестриктивные процессы — фиброзы

игранулематозы.

III. Торакодиафрагмальный: 1. поликистоз лёгких;

2. поражение грудной клетки и позвоночника с деформацией; 3. плевральные шварты; 4. ожирение.

ПАТОГЕНЕЗ

Воснове развития хронического лёгочного сердца лежит гипертония малого круга кровообращения вследствие патологических процессов в лёгких. При обструктивных процессах вследствие нарушения бронхиальной проходимости становится неравномерной альвеолярная вентиляция, нарушается газообмен и снижается содержание кислорода в альвеолярном воздухе (альвеолярная гипоксия), что также способствует нарушению снабжения тканей кислородом.

По мере прогрессирования у больных лёгочным сердцем наступают сдвиги кислотнощелочного состояния, которые первоначально компенсированы, но в дальнейшем может наступить декомпенсация нарушений. Основными признаками лёгочного сердца являются увеличение размеров правого желудочка и изменения в крупных сосудах малого круга в виде переразвития мышечной оболочки, сужения просвета с последующим склерозированием. В мелких сосудах нередко обнаруживаются множественные тромбы. Со временем в увеличенном и изменённом миокарде развиваются дистрофические и некротические изменения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Следует различать компенсированное и декомпенсированное хроническое лёгочное

сердце.

Вфазе компенсации клиническая картина характеризуется главным образом симптоматикой основного заболевания и постепенным присоединением признаков увеличения правых отделов сердца. У ряда больных выявляется пульсация в верхней части живота. Основной жалобой больных является одышка, которая обусловлена как дыхательной недостаточностью, так и присоединением сердечной недостаточности. Одышка усиливается при физическом напряжении, вдыхании холодного воздуха, в положении лёжа. Причинами болей в области сердца при лёгочном сердце являются обменные нарушения миокарда, а также относительная недостаточность коронарного кровообращения в увеличенном правом желудочке. Болевые ощущения в области сердца можно объяснить также наличием лёгочно-коронарного рефлекса вследствие лёгочной гипертензии и растяжения ствола лёгочной артерии. При исследовании часто выявляется синюшность.

Важным признаком лёгочного сердца является набухание шейных вен. В отличие от дыхательной недостаточности, когда шейные вены набухают в период вдоха, при лёгочном сердце шейные вены остаются набухшими как на вдохе, так и на выдохе. Характерна пульсация в верхней части живота, обусловленная увеличением правого желудочка.

Аритмии при лёгочном сердце бывают редко и обычно возникают в сочетании с атеросклеротическим кардиосклерозом. Артериальное давление обычно нормальное или пониженное. Одышка у части больных с выраженным снижением уровня кислорода в крови, особенно при развитии застойной сердечной недостаточности вследствие компенсаторных механизмов. Наблюдается развитие артериальной гипертонии.

У ряда больных отмечается развитие язв желудка, что связано с нарушением газового состава крови и снижением устойчивости слизистой оболочки системы желудка и 12перстной кишки.

Основные симптомы лёгочного сердца становятся более выраженными на фоне обострения воспалительного процесса в лёгких. У больных лёгочным сердцем имеется наклонность к понижению температуры и даже при обострении пневмонии температура редко превышает 37 °C.

Втерминальной стадии нарастают отёки, отмечается увеличение печени, снижение количества выделяемой мочи, возникают нарушения со стороны нервной системы (головные боли, головокружение, шум в голове, сонливость, апатия), что связано с нарушением газового состава крови и накоплением недоокисленных продуктов.

ЛЕЧЕНИЕ Наиболее перспективным и патогенетически обоснованным является лечение оксидом

азота, так как он оказывает действие, аналогичное эндотелий-релаксирующему фактору. При курсовом ингаляционном применении NO у больных ХЛС наблюдается снижение давления в

легочной артерии, повышение парциального давления кислорода в крови, уменьшение легочного сосудистого сопротивления. Однако нельзя забывать о токсическом влиянии NO на организм человека, что требует четкого его дозирования. Целесообразно проведение прогностических острых лекарственных проб с оксидом азота с целью выявления больных, у которых вазодилатирующая терапия будет наиболее эффективной

В терапии сердечной недостаточности широко применяются вазодилататоры различных групп: венозного, артериального и смешанного действия

К препаратам венодилатирующего действия и, одновременно, донаторам NO, относятся нитраты. Как правило, во время однократных проб у больных ЛГ, нитраты снижают давление в легочной артерии, но при этом имеет место опасность усиления артериальной гипоксемии за счет увеличения кровотока через гиповентилируемые участки легочной ткани. Длительное применение нитратов у больных ХЛС не всегда оказывают влияние на давление в легочном стволе, вызывает уменьшение венозного возврата к сердцу и легочного кровотока, что сопровождается снижением рО2 крови. С другой стороны, увеличение венозной емкости, уменьшение притока крови к сердцу и, следовательно, снижение преднагрузки ведет к улучшению насосной функции ПЖ. По данным В.П. Сильвестрова (1991), у больных ХОБЛ с легочной гипертонией без признаков сердечной недостаточности под влиянием нитратов возможно снижение ударного объема и фракции выброса, что, при наличии гипокинетического типа кровообращения, приводит к снижению СИ. Из сказанного следует, что рационально применять нитраты у больных ХЛС с гиперкинетическим типом гемодинамики и признаками недостаточности ПЖ.

Применение нитратов может усугублять имеющую место у больных ХЛС систолодиастолическую гипотонию, более выраженную при декомпенсации кровообращения. Кроме того, нитраты вызывают венозный застой на периферии, что приводит к усилению отеков нижних конечностей у больных.

Антагонисты кальция вызывают дилатацию сосудов малого и большого круга кровообращения и, по экспериментальным данным, являются прямыми легочными вазодилятаторами (см. выше).

Исследованиями последних лет убедительно доказано, что ИАПФ значительно улучшают выживаемость и прогноз жизни у больных с застойной сердечной недостаточностью. Однако препараты из группы ИАПФ только в последнее время стали находить применение в лечении больных ХЛС.

Уменьшение конверсии инертного ангиотензина I в фармакологически активный ангиотензин II приводит к выраженному снижению тонуса артериол. Уменьшается ОПСС вследствие повышения содержания в организме кининов, эндотелиального релаксирующего фактора и простагландинов с вазодилатирующими свойствами. Замедляется деградация предсердно-натрийуретического фактора — мощного дегидратанта, улучшается почечная гемодинамика и снижается синтез альдостерона, что приводит к увеличению диуреза и натрийуреза. Сочетание этих механизмов приводит к гемодинамической разгрузке сердца. Положительное влияние оказывают ИАПФ и на показатели гемостаза.

Результатом применения ИАПФ является снижение артериолярного и венозного тонуса, уменьшение венозного возврата крови к сердцу, снижение диастолического давления в лёгочной артерии, увеличение сердечного выброса. ИАПФ снижают давление в правом предсердии, оказывают противоаритмическое действие, что связано с улучшением функции сердца, увеличением содержания калия и магния в сыворотке крови, снижением концентрации норадреналина, что ведет к снижению тонуса симпатоадреналовой системы.

Наибольшая эффективность ИАПФ отмечается при гипокинетическом типе кровообращения, так как повышение ударного и минутного объемов, уменьшение системного и легочного сосудистого сопротивления приводит к улучшению и нормализации гемодинамики.

Помимо гемодинамического эффекта, отмечается положительное влияние ИАПФ на размеры камер сердца, процессы ремоделирования, толерантность к физическим нагрузкам и повышение продолжительности жизни больных сердечной недостаточностью.

Таким образом, лечение пациентов, страдающих ХЛС на фоне ХОБЛ, должно быть комплексным, направленным, прежде всего, на профилактику и лечение основного заболевания, на адекватное снижение давления в легочной артерии и уменьшение явлений легочной и сердечной недостаточности.

9.ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ЗАДАЧИ: См. «Тестовые вопросы по пульмонологии для студентов 4 курса» по изучаемой теме.

10.ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ:

10.1.Микрокурация больных с хроническим легочным сердцем.

10.2.Реферативные выступления: «Диагностика и лечение ОЛС», «Первичная легочная гипертензия».

11.ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ.

11.1.Мухарлямов Н.М. Легочное сердце. – М.: Медицина. 1973.

11.2.Клинические рекомендации. Пульмонология./ Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

11.3.А.Н. Окороков. «Диагностика болезней внутренних органов»: Т.3. Диагностика болезней органов дыхания.- М.: Мед. лит., 2003.

11.4.Болезни органов дыхания. Под ред. Н.Р. Палеева.– М.: Медицина. 2000.

11.5.Учебник «Внутренние болезни». / Под ред. Мартынова А.И., Мухина Н.А., Моисеева В.С.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.

11.6.Учебник «Внутренние болезни». / Рябов С.И., Алмазов В.А., Шляхто В.В. – СПб: Спецлит, 2002.

11.7.Руководство по диагностике и лечению легочной артериальной гипертензии. // Пульмонология.- 2006.- № 6.

11. 8. Задионченко В.С., Погонченкова И.В., Гринева З.О., Нестеренко О.И., Холодкова Н.Б.. Хроническое легочное сердце // Российский кардиологический журнал.- 2003.- № 4.