Методические руководства кафедры / Нефрология / 02 Острый и хронический гломерулонефрит

11

чечная недостаточность развивается лишь у половины больных, в связи с чем некоторые авторы считают, что активно лечить надо не всех больных.

Мезангиопролиферативный ГН характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов (содержащих IgA и IgG) в мезангии и под эндотелием. Это самый частый морфологический тип ГН, отвечающий (в отличие от предыдущих вариантов) всем критериям ГН как иммуновоспалительного заболевания. Клинически характеризуется протеинурией, гематурией, в части случаев отмечаются нефротический синдром, гипертония. Течение относительно благоприятное. 10-летняя выживаемость (до наступления терминальной почечной недостаточности) составила 81%.

Как отдельный вариант выделяют мезангиопролиферативный ГН с отложением в клубочках иммуноглобулина А - IgA-нефропатия (болезнь Берже). Ведущий клинический симптом - гематурия. Заболевание развивается в молодом возрасте, чаще у мужчин. У 50% больных наблюдается рецидивирующая макрогематурия, возникающая при лихорадочных респираторных заболеваниях, в первые дни или даже часы болезни ("синфарингитная макрогематурия"). Нередко макрогематурия сопровождается неинтенсивными тупыми болями в пояснице, транзиторной гипертонией. У других больных IgA-нефрит протекает латентно, с микрогематурией, часто с небольшой протеинурией. У 10-20% больных (чаще старшего возраста и/или с микрогематурией) на поздних стадиях может присоединиться нефротический синдром, у 30-35% - артериальная гипертония. В сыворотке крови у многих больных повышено содержание иммуноглобулина А. Течение относительно благоприятное, особенно у больных с макрогематурией. За последние годы в мире отмечено учащение IgA-нефрита, в некоторых странах, например в Японии, он стал преобладающим типом нефрита. Наряду с этим обращает внимание ухудшение прогноза.

Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) ГН. Существует два типа этой формы нефрита, различия между которыми устанавливаются только с помощью электронной микроскопии. При I типе иммунные депозиты локализуются под эндотелием

ив мезангиальной области клубочков, при II типе ("болезни плотных депозитов") - линейные электронно-плотные депозиты присутствуют внутри базальной мембраны. В обоих случаях имеется пролиферация мезангиальных клеток, создающая дольчатость клубочков,

ихарактерный вид базальных мембран - двуконтурность - за счет проникновения в них (интерпозиции) мезангиальных клеток. Клиническая картина одинакова: изолированный мочевой синдром (протеинурия и гематурия) или нефротический синдром (в большинстве случаев с элементами остронефритического). Часто выявляется артериальная гипертония,

ипочти у 1/3 больных болезнь может проявиться быстропрогрессирующей почечной недостаточностью с наличием в почечном биоптате полулуний. У некоторых больных наблюдается парциальная липодистрофия.

Мезангиокапиллярный нефрит - одна из самых неблагоприятных форм, при отсутствии лечения терминальная почечная недостаточность развивается через 10 лет почти у 50%, через 20 лет у 70% больных.

Быстропрогрессирующий ГН (БПГН) – относительно редкий клинический синдром, включающий в себя активный нефрит и быстрое ухудшение функции почек (снижение клубочковой фильтрации на 50% в течение 3 мес.). БПГН может развиваться после инфекций, контакта с органическими растворителями, однако чаще причиной БПГН являются системные васкулиты (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, геморрагический васкулит, эссенциальная криоглобулинемия и др.) и системная красная волчанка (СКВ). БПГН может наблюдаться в сочетании с другими типами первичного ГН, а также как первичный, или идиопатический, БПГН.

Клиническая картина определяется быстропрогрессирующей почечной недостаточностью. Обычно наблюдаются (но не обязательно) нефротический синдром и злокачественная гипертония, всегда отмечается эритроцитурия. Только постинфекционные формы БПГН имеют относительно хороший прогноз: без дополнительных терапевтических

12

мероприятий спонтанно выздоравливает около 50% больных, частично - 18%, но у 32% развивается ХПН; при БПГН, связанном с системными заболеваниями, как и при идиопатическом БПГН, необходима агрессивная терапия, случаи спонтанного выздоровления не наблюдаются. В связи с этим БПГН рассматривается как ургентная нефрологическая ситуация, которая требует быстрых диагностических и терапевтических мероприятий для сохранения функции почек. В лечении больных с быстропрогрессирующим течением нефрита в последние годы достигнуты значительные успехи: 5-летняя "почечная" выживаемость повысилась с 10 до 75%.

Системные васкулиты являются важной и, главное, поддающейся лечению причиной быстропрогрессирующей почечной недостаточности. ГН - одно из характерных проявлений васкулитов, поражающих сосуды малого калибра, гранулематоза Вегенера и микроскопического полиартериита. Предполагается, что так называемый идиопатический ГН с полулуниями представляет собой особую форму васкулита мелких сосудов, ограниченного только почками.

Морфологической основой БПГН чаще является экстракапиллярный ГН (нефрит с полулуниями). В типичных случаях световая микроскопия почечного биоптата выявляет активный некротизирующий ГН с экстракапиллярной пролиферацией клеток капсулы Шумлянского-Боумена - полулуниями, состоящими из пластов клеток и соединительной ткани, которые имеются в 10 - 70% клубочков.

Основываясь на результатах иммунофлюоресцентного исследования биоптата, БПГН разделяют на:

1)анти-БМК-нефрит (линейное свечение вдоль базальной мембраны клубочка – БМК; одновременное вовлечение легких формирует синдром Гудпасчера);

2)"слабоиммунный" ГН - нефрит с отсутствием существенных отложений иммунных депозитов в клубочках, обычно как проявление васкулита

3)иммунокомплексный ГН (гранулярное свечение депозитов в клубочках).

Анти-БМК-нефрит (и синдром Гудпасчера) – достаточно редкое почечное заболе-

вание, которое вызывает быстрое необратимое поражение почек. Клинически проявляется БПГН, часто в сочетании с легочным кровотечением, которое вызывается антителами к базальной мембране почечного клубочка. Эти антитела перекрестно реагируют с базальными мембранами альвеол легких, вызывая легочное кровотечение (геморрагический альвеолит), особенно часто у курильщиков. Гистологическая картина: ГН с полулуниями в большей части клубочков и линейным свечением антител вдоль БМК. Антитела к БМК могут быть обнаружены и в циркуляции. Нелеченые больные быстро погибают или от легочного кровотечения, или от почечной недостаточности. Однако в последние годы прогноз улучшился после введения плазмафереза в сочетании с иммуносупрессией. В клубочках обнаруживается фокальный и сегментарный некротизирующий ГН, часто с полулуниями, но с небольшим количеством или полным отсутствием депозитов иммунных комплексов.

Лечение

Для подавления активности применяется иммуносупрессивная терапия: глюкокортикоиды, неселективные цитостатики и циклоспорин А.

При назначении иммуносупрессивной терапии надо руководствоваться следующими положениями.

•При высокой активности ГН всегда показана иммуносупрессивная терапия.

•Впервые возникший НС, особенно без гематурии и гипертонии - всегда показание для лечения ГК.

•При быстропрогрессирующих формах нефрита (с быстрым нарастанием уровня креатинина) обязательно назначение иммунодепрессантов - большие дозы ГК и цитостатиков внутрь и/или в виде “пульсов”.

Об активности нефрита свидетельствуют:

13

•нефротический синдром, остронефротический синдром (соответствующий клинической картине острого ГН);

•нарастание протеинурии;

•нарастание гематурии;

•резкое повышение АД;

•падение почечных функций с нарастанием азотемии за короткое время;

•внутрисосудистая коагуляция – ДВС-синдром;

•увеличение СОЭ;

•гипер-a2-глобулинемия

Иммуносупрессивную терапию следует назначать в первую очередь тем больным, у которых высок риск прогрессирования ГН и развития хронической почечной недостаточности (ХПН).

1.Прогрессирование ГН более вероятно у мужчин и лиц пожилого возраста.

2.Прогрессирование ГН более вероятно при наличии артериальной гипертонии. В последние годы доказано, что при почечных заболеваниях, протекающих с протеинурией, наличие гипертонии ускоряет развитие ХПН. Это объясняется тем, что при ГН афферентные артериолы дилатированы, вследствие чего повышение давления в системной циркуляции непосредственно передается на клубочковые капилляры, вызывая внутриклубочковую гипертензию.

3.Риск прогрессирования ГН зависит и от выраженности протеинурии. По современным представлениям прогноз нефрита ухудшает и длительно существующая протеинурия более 1 г/сут., и еще в большей степени - более 5 г/ сут. Протеинурия не только представляет собой "маркер" плохого прогноза, но сама активно способствует ухудшению функции почек, активируя клетки канальцевого эпите-

лия с выделением ими цитокинов (факторов роста) и последующим интерстициальным фиброзом.

Глюкокортикоиды (ГК), обладающие иммунодепрессивным и противовоспалительным действием, в течение нескольких десятилетий остаются основным средством патогенетической терапии нефритов. Чаще применяются внутрь - преднизолон в высоких (1-2 мг/кг в день) или умеренно высоких (0,6-0,8 мг/кг в день) дозах, ежедневно в 2-3 приема или однократно утром, длительно (1-4 мес), с последующим медленным снижением. Возможен и альтернирующий режим, когда больной принимает через день однократно утром двойную суточную дозу. При высокой активности почечного воспаления для быстрого достижения очень высоких концентраций ГК в плазме крови показана “пульс-терапия” — внутривенное введение сверхвысоких доз (0,8-1,2 г) метилпреднизолона или преднизолона.

Основными показаниями к назначению ГК являются:

1.высокая активность ГН

2.дебют НС, особенно без выраженной гематурии и гипертензии

3.первый рецидив НС, с хорошим ответом на ГК в начальном эпизоде

4.высокоактивный ГН с впервые возникшим снижением функции почек (острой или быстропрогрессирующей почечной недостаточностью).

Если прием начальных высоких доз ГК приводит к исчезновению или значительному снижению протеинурии, но при попытке снижения дозы происходит возвращение протеинурии к исходному уровню, то говорят о стероидозависимости.

НС является стероидорезистентным, если терапия адекватными дозами ГК (не менее 1 мг/кг в сут.) в течение определенного срока (1 мес. при минимальных изменениях в клубочках и 3-4 мес. при ФСГС) не приводит к выраженному снижению протеинурии. Стероидорезистентными принято считать МКГН, ФСГС и фибропластический варианты ХГН.

Цитостатики при лечении нефритов используются несколько реже ГК из-за большей тяжести побочных эффектов. Как правило, используют алкилирующие соединения — циклофосфамид (в дозе 1,5—2 мг/кг в день) и хлорбутин (в дозе 0,1—0,2 мг/кг в день); антиметаболит азатиоприн менее эффективен, хотя и менее токсичен (используется в дозе

14

1-3 мг/кг в сут.). Самыми серьезными побочными эффектами алкилирующих цитостатиков являются супрессия костного мозга, развитие инфекций и недостаточность гонад. Другие осложнения: гепатит, алопеция, геморрагический цистит, желудочно-кишечные расстройства и повышенный риск развития опухолей.

Основными показаниями к назначению ЦС являются:

1.смешанная форма ХГН

2.ХГН с НС и начальной стадией ХПН (при давности заболевания не более 2 лет)

3.стероидорезистентный НС

4.наличие осложнений терапии ГК или противопоказаний к ним

5.часто рецидивирующий НС

6.высокоактивный ГН с транзиторным ухудшением функции почек (с быстропро-

грессирующей почечной недостаточностью).

Очень интересен селективный иммунодепрессант циклоспорин А (ЦсА), применяемый давно в трансплантологии, а последние годы и в терапевтической нефрологии. Начальная доза ЦсА для взрослых в нефрологической клинике составляет 3—5 мг/кг, для детей — 6 мг/кг в день. В дальнейшем доза зависит от переносимости, наличия побочных эффектов и концентрации в сыворотке крови, которую следует регулярно проверять.

ЦсА показан в первую очередь больным с минимальными изменениями и ФСГС при частом рецидивировании НС или стероидорезистентном НС, при развитии осложнений стероидной и цитостатической терапии. Наиболее серьезными осложнениями лечения ЦсА являются артериальная гипертензия и нефротоксичность.

Из селективных иммунодепрессантов также используются микофенолат-мофетил (селлсепт), такролимус.

При высокой активности ХГН используют так называемую четырехкомпонентную схему, включающую цитостатик, преднизолон, гепарин и курантил. Курс лечения может длиться неделями (и даже месяцами). При достижении эффекта дозы препаратов снижают.

Стабилизировать течение ГН, затормозить его прогрессирование, а иногда даже привести к его обратному развитию может не только иммуносупрессивная терапия, но и так называемая неиммунная нефропротективная терапия, возможности которой значительно расширились за последнее десятилетие. На современном этапе можно говорить о четырех методах нефропротективной терапии, влияние которых на прогрессирование ГН доказано или изучается. Это:

•ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов к ангиотензину II;

•гепарин;

•дипиридамол;

•гиполипидемические препараты, в первую очередь статины.

Имеются доказательства, что строгий контроль АД замедляет скорость прогрессирования почечной недостаточности независимо от вида гломерулярной болезни. Поэтому у больных ГН АД в течение суток должно поддерживаться на уровне не выше 130/80-85 мм рт. ст., а у больных с протеинурией более 1 г/сут - на уровне 120-125/70-75 мм рт. ст. Предпочтительно использовать ингибиторы АПФ, хотя накапливаются данные о таком же благоприятном действии ингибиторов кальциевых каналов.

Больным с НС должна быть назначена диета с низким содержанием соли (5-7 г NaCl) и нормальным количеством белка (1 г на 1кг массы тела в сутки + количество белка, равное суточной потере с мочой). Предварительно необходимо исключить синдром мальабсорбции и обеспечить достаточную калорийность пищи, чтобы избежать отрицательного белкового баланса (следить за мышечной массой, уровнем общего белка и альбумина сыворотки).

Выраженные отеки можно контролировать диуретиками (лучше сильными петлевыми, калийсберегающие диуретики можно добавлять к фуросемиду, сами же по себе они

15

недостаточно эффективны). Необходима осторожность, чтобы не вызвать гиповолемию с развитием острой почечной недостаточности.

У больных с НС наличие гиперхолестеринемии (дислипидемии) резко повышает риск коронарной болезни сердца, поэтому, если НС не удается ликвидировать другими фармакологическими методами, показана гиполипидемическая терапия, предпочтительно ингибиторами GMK – CoA - редуктазы (ловастатин, симвастатин и др.).

При большой протеинурии (НС) высока опасность тромбозов, поэтому необходимы небольшие дозы препаратов, тормозящих агрегацию тромбоцитов (аспирин 100 мг/сут), а при наличии в анамнезе тромбозов и эмболий - профилактическое применение непрямых антикоагулянтов.

Длительно существующий НС повышает опасность инфекций (вторичный иммунодефицит), что оправдывает профилактическое назначение антибиотиков, выявление и лечение хронических очагов инфекции (кариозные зубы, тонзиллит, синусит).

9.ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ЗАДАЧИ: См. «Тестовые вопросы по нефрологии для студентов 4 курса» по изучаемой теме.

10.ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ: 10.1. Микрокурация с оформлением листа назначений пациентам.

11.ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ.

11.1.Нефрология. Национальное руководство/Главный редактор акад. РАМН Н.А. Мухин//Москва, 2009

11.2.А.Н. Окороков. «Диагностика болезней внутренних органов»: Т.3.

11.3.Болезни органов дыхания. Под ред. Н.Р. Палеева– М.: Медицина. 2000.

11.4.Справочники «Регистр лекарственных средств в России», «Видаль». Ежегодные сборники.