Методические руководства кафедры / Гастроэнтерология / Хр. гепатит, ЦП, ГЦК корректир 12.09.17 (Бельтюков)

■ Асцит.

Проводят активную диуретическую терапию (спиронолактон или спиронолактон+фуросемид) либо в качестве альтернативной лечебной тактики — лапароцентезы.

При рефрактерном асците рассматривают возможность хирургических манипуляций: перитонеовенозное шунтирование, трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование.

■ Печёночная энцефалопатия.

Терапия направлена на уменьшение гипераммониемии.

–С целью уменьшения образования токсинов, в т.ч. и аммиака, в толстой кишке применяют антибактериальные препараты: ципрофлоксацин, метронидазол.

–Назначают препараты, усиливающие обезвреживание аммиака: орнитин в/в в дозе 20–40 г/сут и/или перорально в дозе 18 г/сут.

–Применяют лактулозу перорально и/или в виде клизм.

–Для уменьшения тормозных процессов в ЦНС назначают антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил.

■ Спонтанный бактериальный перитонит.

Применяют цефотаксим 2 г по 3 раза в сутки в/в в течение 7 дней.

Альтернативный антибиотик — амоксициллин+клавулановая кислота 1,2 г каждые 6 ч в течение 14 дней.

Необходимо рассмотреть целесообразность длительного применения антибиотиков в амбулаторных условиях для профилактики рецидивирующего подострого бактериального перитонита.

Антифибротических препаратов не существует, однако лечение

заболевания печени, приведшего к циррозу, может остановить прогрессирование последнего.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ

■ Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита B, класс А по Чайлду–Пью: интерферон альфа-2 по 9–10 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 4–6 мес (при плохой переносимости дозу снижают) или ламивудин в дозе 100 мг/сут как минимум в течение года.

■Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита B, класса B или C по Чайлду–Пью: ламивудин в дозе 100 мг/сут в течение года и более.

■Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита C,

класс А по Чайлду–Пью: интерферон альфа-2 по 3 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 6–12 мес в комбинации с рибавирином по 1000–1200 мг/сут.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

■ При бессоннице возможно назначение дифенгидрамина, а также амитриптилина.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ

У пациентов с выраженным варикозным расширением вен пищевода и отсутствием кровотечений в анамнезе методом выбора считают эндоскопическое лигирование пищеводных вен. Лигирование расширенных вен показало большую эффективность по сравнению со склеротерапией.

При наличии в анамнезе кровотечений эндоскопическое лигирование проводят каждые 1–2 нед до тех пор, пока при ФЭГДС не будет видно варикозно расширенных вен. В последующем ФЭГДС проводят через 3 мес, а затем — каждые 6 мес.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

У больных с конечными стадиями заболеваний печени (класс С по Чайлду– Пью) необходимо решить вопрос о трансплантации печени. В качестве временной меры (до проведения трансплантации печени) для этой группы пациентов можно рассмотреть возможность наложения трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунта.

ЛАПАРОЦЕНТЕЗ

Лапароцентез — один из методов лечения рефрактерного асцита. Его необходимо сочетать с внутривенной инфузией альбумина. Используют как временную меру, с целью более длительного контроля над рефрактерным асцитом проводят перитонеовенозное шунтирование или трансъюгулярное внутрипечёночное шунтирование/стентирование (если планируется трансплантация печени).

Частое проведение лапароцентезов с удалением большого количества жидкости может быть альтернативой диуретической терапии, поскольку выживаемость и частота осложнений при этих мероприятиях одинаковыA.

■Следует удалять всю асцитическую жидкость каждые 2 нед или при появлении симптоматики (выраженное напряжение брюшной стенки, затруднения дыхания).

■Если удаляют более 5 л жидкости, то на каждый дополнительный литр удалённой жидкости следует в/в вводить 6,25 г альбумина до общего его количества не более 50 г.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

После выписки все больные подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторных условиях.

При каждом посещении врача следует оценивать необходимость лабораторно-инструментального обследования для выявления асцита, спонтанного бактериального перитонита, внутреннего кровотечения, печёночной энцефалопатии, гепаторенального синдрома. Также необходима оценка соблюдения больным всех врачебных рекомендаций, выявление возможных побочных эффектов лекарственной терапии.

ФЭГДС проводят с интервалами 3 года, если при первом обследовании варикозные узлы не выявлены, и 1 год, если видны варикозные узлы небольших размеров. После успешного эндоскопического лигирования узлов ФЭГДС повторяют через 3 мес, а в последующем — каждые 6 мес.

Всех больных с циррозом печени необходимо вакцинировать против вирусных гепатитов A и B.

У всех больных с циррозом печени каждые 6 мес необходимо проводить скрининг на гепатоцеллюлярную карциному: УЗИ печени и определение концентрации в крови α-фетопротеина.

■Портальная гипертензия и кровотечения из варикозно расширенных вен: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка сопровождаются высокой летальностью, что диктует необходимость проведения профилактических мероприятий. Сразу после установления диагноза цирроза печени обязательно выполнение ФЭГДС для оценки выраженности варикозного расширения вен.

■Асцит: показаны мероприятия, направленные на замедление прогрессирования отёчно-асцитического синдрома. Также необходимо своевременное выявление гипонатриемии и почечной недостаточности.

Необходимо взвешивание пациента и измерение окружности живота при каждом посещении врача.

Следует определять сывороточную концентрацию калия, натрия, остаточного азота, креатинина ежегодно или чаще при необходимости

(например, при подозрении на задержку жидкости при чрезмерной диуретической терапии).

Ограничение употребления поваренной соли до 1–3 г/сут.

Ограничение употребления жидкости при наличии гипонатриемии (концентрации натрия менее 120 ммоль/л).

■ Печёночная энцефалопатия: для успешного лечения необходимо устранить провоцирующие факторы и провести коррекцию вызванных ими нарушений.

Кпровоцирующим факторам относят следующие:

–кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;

–приём седативных препаратов и транквилизаторов;

–массивная диуретическая терапия;

–употребление алкоголя;

–инфекционные осложнения;

–операции наложения портокавального анастомоза;

–избыточное употребление животных белков;

–хирургические вмешательства по поводу других заболеваний;

–лапароцентез с удалением большого количества асцитической жидкости без дополнительного введения альбумина.

Профилактика. Проводят мероприятия, направленные на предупреждение печёночной энцефалопатии.

–Первичная (при отсутствии кровотечений в анамнезе) и вторичная (при их наличии в анамнезе) профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

–При развившемся кровотечении для предупреждения спонтанного бактериального перитонита и сепсиса показано назначение антибиотиков.

–Профилактика спонтанного бактериального перитонита.

–Профилактика запоров, предпочтительно с помощью назначения небольших доз лактулозы. Дозу лактулозы необходимо подбирать таким образом, чтобы добиться стула мягкой консистенции 2–3 раза в день. Обычно доза составляет от 30 до 120 мл/сут.

–Исключение седативных ЛС и наркотических анальгетиков.

– Предупреждение нарушений функций печени и электролитных нарушений: почечной недостаточности, метаболического алкалоза, гипокалиемии, дегидратации, чрезмерного диуретического эффекта.

■ Инфекционные осложнения (в первую очередь спонтанный бактериальный перитонит) при асците развиваются часто, в связи с чем возникает необходимость их профилактики. Признаками присоединения инфекции могут быть повышение температуры тела и боли в животе. Для профилактики бактериальной инфекции госпитализированным больным с асцитом показано назначение длительно действующих фторхинолонов в следующих случаях:

концентрация белка в асцитической жидкости менее 1 г/л;

кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудкаA

(инфекционные осложнения развиваются у 20% пациентов в течение 2 сут после возникновения кровотечения; в течение 1 нед пребывания в стационаре частота бактериальных осложнений увеличивается до 53%B);

наличие в анамнезе спонтанного бактериального перитонита.

■ Почечная недостаточность: диагностируют при повышении концентрации сывороточного креатинина более 132 мкмоль/л (1,5 мг%) и снижении суточного диуреза. Для установления диагноза гепаторенального синдрома необходимо исследовать мочевой осадок, в котором не должно быть никаких изменений. Необходима своевременная профилактика.

При каждом посещении врача следует оценивать соблюдение больным режима приёма всех предписанных ЛС.

Необходимо избегать назначения нефротоксичных ЛС, например аминогликозидов и НПВП. Также нефротоксическое воздействие могут оказывать ингибиторы АПФ, β-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, рифампицин, диуретики.

ПРИЧИНЫ ДЕКОМПЕНСАЦИИ

Среди факторов, лежащих в основе декомпенсации цирроза, можно выделить следующие:

■несоблюдение диеты: увеличение солевой нагрузки;

■нарушение дозы и режима приёма ЛС;

■приём алкоголя;

■ятрогенные факторы: инфузии солевых растворов и др.;

■желудочно-кишечное кровотечение;

■развитие гепатоцеллюлярной карциномы;

■инфекционные осложнения;

■тромбоз воротной вены.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Фармакотерапию проводят, контролируя массу тела, окружность живота, периферические отёки, диурез, признаки печёночной энцефалопатии, лабораторные параметры (концентрации натрия, калия и креатинина в крови).

■Применяют спиронолактон в средней дозе 100–200 мг/сут (до 400 мг/сут)A. При недостаточной эффективности назначают комбинированную схему приёма диуретиков: спиронолактон + фуросемид. Начальная доза составляет 100 мг спиронолактона и 40 мг фуросемидаA. Ежедневное снижение массы тела при положительном диурезе должно составлять не более 500 г при отсутствии периферических отёков и до 800–1000 г при наличии таковых. Максимальная суточная доза препаратов составляет 400 мг спиронолактона и 160 мг фуросемида.

■При низком содержании альбумина крови для повышения онкотического давления проводят инфузии альбумина.

При отсутствии эффекта от максимальной дозы диуретиков асцит следует считать рефрактерным. Асцит также считают рефрактерным при развитии выраженных побочных эффектов, препятствующих усилению диуретической терапии.

При почечной недостаточности, возникшей на фоне диуретической терапии, следует отменить мочегонные ЛС и при необходимости провести лапароцентез с удалением большого количества асцитической жидкостиA.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

■Обязательно полное исключение употребления алкоголя и прекращение курения (выступающего самостоятельным фактором риска развития фиброза печени при гепатите CB).

■Подробные рекомендации по диете (см. выше).

■Следует обучить больного самостоятельно обнаруживать побочные эффекты принимаемых ЛС.

■Пациента необходимо предупредить о признаках возможных осложнений, к которым относят:

отёки и увеличение живота;

боли в животе;

нарушения сознания;

рвоту кровью;

дёгтеобразный стул или появление в каловых массах крови;

уменьшение диуреза;

потерю массы тела.

■ Больному с асцитом необходимо ежедневно измерять массу тела, также желательно измерять количество суточной мочи.

ПРОГНОЗ

5- и 10-летняя выживаемость представлены в табл.3 (данные Американской коллегии терапевтов).

Таблица 3. Результаты 5- и 10-летней выживаемости при циррозе печени в зависимости от этиологии

Выживаемость, %

Этиология цирроза печени

5-летняя10-летняя

Алкоголь

23

7

Криптогенный цирроз

33

20

Гепатит C

38

24

Гепатит B

48

20

Гемохроматоз

41

22

Аутоиммунный гепатит

46

23

Первичный билиарный цирроз56

39

Рак печени может быть первичным и вторичным. Первичный рак образуется из клеток органа, вторичный – из злокачественных клеток, попавших с током крови из других внутренних органов, поражённых опухолью.

Метастатические новообразования регистрируют в несколько раз чаще. Данная особенность связана с кровоснабжением печени.

Первичный рак печени – это злокачественное новообразование, которое возникает в результате перерождения нормальных клеток (гепатоцитов) в раковые. Первичный рак (гепатоцеллюлярная карцинома) встречается сравнительно редко и в общей структуре злокачественных новообразований составляет от 3 до 5%. Ежегодно в мире выявляют более 600 000 случаев рака печени и около 50% пациентов погибает от этого заболевания. Примерно в два раза чаще заболевают мужчины, чем женщины.

Причины развития рака печени

1.Хронические вирусные гепатиты В и С. У пациентов, страдающих хроническими вирусными гепатитами риск развития рака печени значительно выше.

2.Продолжительное употребление алкоголя. В результате возникновения атрофической клеточной дегенерации развивается цирроз печени и, как следствие, гепатоцеллюлярная карцинома.

3.Паразитарные заболевания (описторхоз). Возбудителем заболевания является двуустка кошачья, которая относится к классу трематод типа плоских червей. Длительное время, паразитируя в желчных протоках печени, она провоцирует развитие хронического воспаления желчных протоков, дисплазию эпителия и нарушение оттока желчи.

4.Употребление в пищу продуктов, зараженных грибком Aspergellus flavus, который продуцирует афлотоксин В (ниже фото грибка).

Классификация и стадии рака печени

Эпителиальные опухоли печени

Гепатоцеллюлярный рак (печеночно-клеточный рак).

Гепатобластома (опухоль эмбрионального происхождения).

Холангиокарцинома (рак внутрипеченочных желчных протоков).

Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак. Недифференцированный рак. Цистаденокарцинома желчных протоков.

Мезенхимальные опухоли печени

К этой группе злокачественных новообразований относят опухоли, которые возникают из кровеносных сосудов:

Неопластическая гемангиоэндотелиома (основу опухоли составляют клетки эндотелия сосудов).

Ангиосаркома, новообразование происходит из эндотелия и перителия сосудов.

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома (характерным признаком клеток опухоли является наличие в их вакуолях эритроцитов, в некоторых случаях в новообразовании видны четкие сосудистые каналы).

Другие типы опухолей печени

Фибросаркома (опухоль образуется из соединительной ткани).

Злокачественная фиброзная гистиосаркома.

Мезенхимальные новообразования неопределённого генеза.

Лейомиосаркома (новообразование из гладких мышц).

Злокачественная неходжкинская лимфома (опухоль из лимфоидной ткани).

Тератома (опухоль образуется из гоноцитов).

Плоскоклеточный рак (опухоль из плоского эпителия).

Мезотелиома (опухоль развивающаяся из клеток мезотелия) и др.

Эпителиальные опухоли смешанные

Новообразования с неуточнённой гистиоструктурой.

Холангиоцеллюлярный рак печени и смешанные эпителиальные опухоли.

Метастатические опухоли

Кроме этого выделяют макроскопические формы рака печени:

1. Узловая форма рака печени. Узловая форма встречается в 60-85% случаев всех форм первичного рака и в большинстве случаев сопровождается циррозом. Печень увеличена в размерах и в своей структуре содержит опухолевые очаги, которые могут быть различного размера от микроскопических до нескольких сантиметров в диаметре.

2.Массивная форма. Характерное место локализации опухоли правая доля печени, она имеет достаточно большие размеры и встречается в 25% случаев рака. Цирроз при массивной форме встречается достаточно редко.

3.Диффузная форма – диагностируется реже, чем все другие и встречается в 12% случаев первичного рака. Размеры печени при этой форме не увеличены, но структура её на фоне атрофического цирроза подвергается изменению (развивается милиарный карциноматоз печени).

По системе Edmondson, Steiner определяют степень злокачественности гепатоцеллюлярного рака, она основана на сравнении нормальной ткани печени и опухолевой:

GX – не может быть определена степень злокачественности.

GI – степень дифференцировки высокая (клетки рака в целом не отличаются от гепатоцитов, которые гиперплазированы, а наличие инвазивного роста определяет злокачественный характер процесса).

GII – степень дифференцировки умеренная (опухолевые клетки сходны по строению с гепатоцитами, но их ядра изменены и в просвете ацинусов содержится желчь).

GIII – степень дифференцировки низкая (опухолевые клетки имеют значительно изменённые ядра, в цитоплазме желчных пигментов нет, в сосудистых пространствах наблюдается рост клеток).

GIV – анапластическая карцинома (недифференцированная).

TNM классификация рака печени: Т – первичная опухоль, N – лимфатические узлы, М – отдалённые метастазы.

Т – первичная опухоль:

TX – для оценки первичной опухоли данных недостаточно.

Т0 – не определяется первичная опухоль.

Т1 – опухоль солитарная без сосудистой инвазии.

Т2 – опухоль солитарная с сосудистой инвазией или множественные менее пяти сантиметров новообразования.

Т3а – множественные злокачественные новообразования размером более пяти сантиметров.

Т3b – инвазия крупных ветвей воротной и печеночной вен множественными опухолями или одиночной.

Т4 – злокачественное новообразование с прорастанием в прилежащие органы или висцеральную брюшину, инвазии в желчный пузырь нет.