Методические руководства кафедры / Гастроэнтерология / холецистит 4 курс (Бельтюков)
.pdf4.1.Рецидивирующий 4.2.Монотонный 4.3.Перемежающийся
Примеры формулировки диагноза:
1.Хронический бескаменный холецистит с преобладанием воспалительных явлений, фаза обострения, упорное, часто рецидивирующее течение, гиперфункция сфинктера Одди. Реактивный панкреатит.
2.Хронический бескаменный холецистит с преобладанием дискинезии желчного пузыря по гипомоторному типу, фаза затухающего обострения.
3.Хронический бескаменный холецистит с преобладанием дискинезии желчного пузыря по гипермоторному типу, фаза обострения, редко рецидивирующее течение. Перихолецистит, деформация желчного пузыря.
КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА (СЕМИОТИКА, ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА И ДАННЫХ ОБЪЕКТИВНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ БИЛИАРНОГО ТРАКТА)
Жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями желчного пузыря и ЖВП
1.Боль в правом подреберье
2. Диспепсии
3.Лихорадка
4.Слабость, разбитость
5.Снижение аппетита
6.Снижение работоспособности
7. Раздражительность
8.Нарушение сна 9.Стенокардо-подобные боли (абдоминально-кардиальный рефлекс)
1. Особенности болевого синдрома Патогенез боли: Рецепторы, способные участвовать в формировании болевых
ощущений, локализуются в мышечных слоях стенки полых органов ЖКТ, имеющих чувствительные окончания волокон симпатического нервного сплетения. Раздражения данных рецепторов приводит к болевому синдрому в результате трех причин:
1.Раздражение висцеральных нервных окончаний
2.Спазм гладкой мускулатуры органа
3.Непосредственное раздражение рецепторов
Жалобы области правого подреберья, иногда — в подложечной области. Появление или усиление боли обычно связано с обильной едой, употреблением жирной, жареной, острой, слишком холодной или горячей пищи, газированных напитков, алкоголя. Нередко боль провоцируется интенсивной физической нагрузкой или психоэмоциональными стрессовыми ситуациями.
При гипотоническом варианте дискинезии желчного пузыря боли обычно постоянные, ноющие, как правило, не достигающие большой выраженности. Иногда беспокоит не столько боль, сколько ощущение тяжести в правом подреберье.
При гипертонической дискинезии боль носит приступообразный характер, бывает достаточно интенсивной, что связано со спастическим сокращением мускулатуры желчного пузыря. Чрезвычайно сильные боли (приступ желчной колики), как правило, наблюдаются при калькулезном или «шеечном» холецистите
Висцеральный болевой синдром с иррадиацией. Боль при ХХ иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, иногда в ключицу. Происхождение боли связано со спазмом мускулатуры желчного пузыря, повышением в нем давления (при гипертонической дискинезии) или растяжением желчного пузыря, что также сопровождается повышением внутрипузырного давления.
При осложнении хронического холецистита перихолециститом боль приобретает
характер так называемой соматической боли. Она обусловлена раздражением париетальной брюшины, подкожной клетчатки, кожи, иннервируемых чувствительными спинномозговыми нервами. Боль при перихолецистите носит постоянный характер, но усиливается при поворотах и наклоне туловища, резком движении правой рукой. Она может носить более распространенный характер и локализоваться в области печени. При развитии хронического панкреатита боли могут стать опоясывающими, иррадиировать в эпигастрий, левое подреберье, иногда в околопупочную область; при осложнении реактивным гепатитом — боль локализуется в области всей печени.
2. Диспепсия
Впериоде обострения хронического холецистита диспептические жалобы беспокоят довольно часто. Рвота наблюдается у 30-50% больных и может быть обусловлена сопутствующими гастродуоденитом, панкреатитом. При сочетании с гипотонической дискинезией желчного пузыря после рвоты возможно уменьшение боли и ощущения тяжести в области правого подреберья, при гипертонической дискинезии рвота усиливает боли. В рвотных массах можно обнаружить примесь желчи. Рвота, как и боли, провоцируется приемом алкоголя, диетическими погрешностями.
Впериоде обострения ХХ довольно часто больных беспокоят тошнота, ощущение горечи во рту, отрыжка горьким (особенно при сопутствующей гипотонической дискинезии желчного пузыря). Вследствие развития вторичного гастродуоденита, гастрита, панкреатита, энтерита появляются изжога, отрыжка «тухлым», метеоризм, снижение аппетита, диарея.
3. Кожный зуд
Симптом, отражающий нарушение желчевыделения и раздражение нервных окончаний кожи желчными кислотами. Наиболее характерен для желчнокаменной болезни, синдрома холестаза, но иногда может наблюдается при некалькулезном холецистите в связи с застоем желчи.
4. Повышение температуры тела
Отмечается в периоде обострения хронического холецистита у 30-40% больных. Может сопровождаться познабливанием.
5. Психоэмоциональные расстройства
Наблюдаются депрессия, общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность Психоэмоциональные расстройства в свою очередь сопутствуют дисфункции желчевыводящих путей.
6. Кардиалгии
У 25-50% больных ХХ в периоде обострения возможны в области сердца рефлекторного генеза.
При сборе анамнеза обращается внимание на выявление предрасполагающих факторов хронического холецистита:
Психо-эмоциональное перенапряжение, стрессовые ситуации, сильные отрицательные эмоции – развитие дискинезии желчевыводящих путей,
Характер питания: нарушением режима питания, дефицит белков, витаминов, растительной клетчатки в пище;
Употребление жирной, жареной, острой пищи
Злоупотребление алкоголем, курение, особенно в сочетании с нерегулярным и неполноценным питанием
Длительный прием лекарств (спазмолитики, холинолитики, анаболики, снотворные, транквилизаторы, контрацептивы и др.)
Тряская езда, физические нагрузки на брюшной пресс, провоцирующие боли
Перенесенные инфекции (ангина, кариес, вирусный гепатит, описторхоз, аскаридоз и др.)
гипокинезия;
врожденные аномалии желчного пузыря и ЖВП.
рефлекторные влияния со стороны органов брюшной полости при развитии в них воспалительного процесса (хронический панкреатит, колит, гастрит, язвенная болезнь и др.).
Нарушения обмена веществ, способствующие изменению физикохимических свойств и состава желчи (ожирение, сахарный диабет, гиперлипопротеинемии, подагра и др.).
Наследственная отягощенность в отношении хронического
холецистита.
При обследовании больного
Осмотр. Возможна субиктеричность (иногда и более выраженная желтушность) склер, кожи
Пальпация и перкуссия При обследовании выявляют несколько групп симптомов. При обострении
хронического холецистита выявляются симптомы, связанные с сегментарными рефлексами билиарной системы. При упорном, часто рецидивирующем течении - рефлекторные болевые точки и зоны, расположенные в правой половине тела вне сегментов иннервации билиарной системы. Симптомы третьей группы, связанные с раздражением желчного пузыря имеют большое диагностическое значение, прежде всего в фазе ремиссии.
РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ФИЗИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ
1.Симптомы, связанные с сегментарными рефлексами билиарной системы- при обострении заболевания вследствие хронической ирритации сегментарных вегетативных образований в 100% случаев выявляется гипералгезия (гиперестезия) в органоспецифических точках билиарной системы.
Точка Маккензи-в области пересечения правой реберной дуги с наружным краем прямой мышцы живота ( синонимыточка желчного пузыря, точка Раздольского)
Точка Боаса- в области окончаний Х1-Х11 ребра справа( кнаружи от паравертебральной линии).
Надавливание указательным пальцем правой руки на данные точки сопровождается болью (висцеро-кутанный рефлекс), указывающими на обострение ХХ в 100% случаев.
При выраженном обострении ХХ боль может ощущаться не только под пальцем, но и иррадиировать вглубь по направлению ЖП.
Симптом Алиева Г.К.- распространение боли вглубь, по направлению к желчному пузырю при пальпации в органоспецифических точках билиарной системы (Маккензи и Боаса). Это симптом антидромного проведения боли.
По мере стихания воспалительного процесса сначала исчезает симптом Алиева, а затемсимптомы Макензи и Боаса.
Симптом Айзенберга Б.С. 1 – болезненность при коротком (отрывистом) постукивании ребром ладони правой руки ниже угла правой лопаткиболь ощущается в месте удара и распространяется вглубь к ЖП (кутано-висцеральный симптом)
Симптомы этой группы являются основными, т.е. патогномоничными симптомами
обострения (декомпенсации) ХБХ.
Одновременно у части больных отмечается гипералгезия в зонах Захарьина-Геда- в правом подреберье и в правой подлопаточной области на уровне кожных сегментов С3-С4
и Д7-Д10.
II. Рефлекторные болевые точки и зоны вне сегментов иннервации билиарной системы- появляются при упорном, часто рецидивирующем течении ХХ с развитием в 70% случаев ирритации периферических вегетативных образований правой половины тела с формированием сложного дистрофически-дегенеративного правостороннего
реактивного вегетативного синдрома ( ПРВС)
Орбитальная точка (симптом) Бергмана- болезненность в области правой наружной трети надбровной дуги.
Затылочноая точка ( симптом) Йонаша справа- в затылочной области у места прикрепления трапециевидной мышцы.
Симптом ( точка) Мюсси- болезненность между ножками кивательной мышцы справа Межлопаточная точка Харитонова-болезненность на середине межлопаточной области справа.
Бедренная точка Лапинского- болезненность на середине внутренней поверхности правого бедра.
Плантарная точка-болезненность на середине расстояния внутренней поверхности правой стопы.
Точка подколенной ямки.
Трофические изменения кожи справа в виде фурункулеза, кожных аллергических реакций и пр.
Изменение тонуса артериального сосудистого русла кожи и мышц справа.
111.Симптомы, связанные с непосредственным или опосредованным раздражением желчного пузырянаблюдаются в фазу ремиссии ХХ:
А. Симптомы непосредственного раздражения ж/пузыря:
1.Симптом Кера- ощущение боли при пальпации в области правого подреберья в момент контакта пальцев руки с желчным пузырем во время выдоха.
2.Симптом Мерфи- врач располагается справа и позади больного и во время выдоха больного осторожно погружает кончики 3-4 согнутых пальцев правой руки вглубь правого подреберья в точке Макензи. Далее больного просят сделать глубокий вдох, диафрагма и печень опускаются и «натыкаются» на пальцы врачавнезапно появляется боль и больной внезапно прерывает вдох, реагируя мимикой или возгласом. Данный симптом проверяют в положении больного сидя, стоя и лежа на левом боку
3.Симптом Образцова Б. Симптомы опосредованного раздражения ж/пузыря:.
1.Симптом Василенко- резкая боль при покалачивании в области желчного пузыря. 2.Симптом Ортнера- болезненность при сотрясении правой реберной дуги ударом ребра ладони.
3.Симптом Лепене -болезненность при постукивании двумя согнутыми пальцами на вдохе ниже реберной дуги, в зоне желчного пузыря.
4. Симптом Гауссмана- боль ощущается при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на вдохе.
5.Симптом Айзенберга 2 (Сквирского) – болезненность в правом подреберье возникает при быстром опускании с носков на пятки Симптомы этой группы представляют наибольшую ценность, т.к. обнаруживаются в фазу
ремиссии ХБХ при решении вопроса о наличии или отсутствии заболевения желчного пузыря.
Рефлекторные болевые точки обеих групп рекомендуется определять симметрично.
Атипичные клинические формы («клинические маски» ХХ
(А. Я. Губергриц, 1963; Я.С. Циммерман, 2008)).
1.«Кардиальная маска»ХХ - холецистокардиальный синдром(25-57%):
- кардиалгии
рефлекторная стенокардия,
Безболевая ишемия
в сочетании с преходящими нарушениями ритма сердца ( чаще экстрасистолия), блокадами в результате метаболических нарушений в миокарде желудочков,
Тахикардия, одышка из-за понижением сократительной способности миокарда
2.«Неврастеническая маска» ХХ- проявляется невротически-неврозоподобным синдром с преимущественным астеноневротическим симптомокомплексом:
эмоциональная лабильность,
тревожность,
нарушения сна, бессонница;
головокружение (иногда миньероподобного типа);
головные боли;
чувство «дурноты»
страх за свое здоровье,
депрессии и пр.
Провоцирующим моментом для обострения ХБХ могут стать отрицательные эмоции, погрешность в диете и т.п.
3.«Ревматическая маска» ХХ:
субфебрилитет,
сердцебиения и перебои в области сердца, тахикардия;
Артралгии и миалгии;
Тупые или ноющие боли в области сердца;
диффузные изменения на ЭКГ;
В анамнезе хронический тонзиллит, частые ангины.
Дифференциальный диагноз с острой ревматической лихорадкой:
Отсутствие физикальных признаков кардита, порока сердца, ревматических узелков и пр.;
Нормальный титр АСЛ-О, АСГ, АСК; и белков острой фазы
4.«Тиреотоксическая маска» ХХ: повышенная раздражительности, тахикардия, потливость, тремор рук, похудание.
Дифференциальный диагноз с тиреотоксикозом: нормальный уровень ТТГ
5.«Соляралгическая маска» ХХ: развивается при длительном течении заболевания, вторично как результат длительной ирритации ВНС с преобладанием в клинике симптомов поражения солнечного сплетения):
«солярный гвоздь»- боль в области пупка с иррадиацией в спину;
Диспепсия
Повышение АД за счет спазма чревных сосудов
Определяются болезненные точки по средней линии от пупка до мечевидного отростка, симптом Пекарского
6.«Дуоденальная, желудочно-кишечная маска»ХХ- описана в 1968 г. P.Leonard как
«дуоденальная мигрень»:
Приступы пульсирующей головной боли
Мучительная тошнота
Обильная рвота (до 300-400 мл) желто-зеленого цвета, горького вкуса (застойная желчь), которая постепенно приносит облегчение
За 1-4 дня до приступа нарастают диспепсические расстройства
Возможен цианоз, вазомоторные расстройства.
Впатогенезе: развитие дуоденальной гипертензии, дуодено-гастрального рефлюкса и
гастро-эзофагеального рефлюкса.
7. Синдром предменструального напряжениякомплекс изменений возникающих у
83% женщин во вторую лютеиновую фазу менструального цикла. В патогенезедефицит эссенциальных жирных кислот, которые оказыват ингибирующее влияние на рецепторы овариальных гормонов и прессорную функцию ангиотензина.
Клиника:
Неустойчивое настроение,
Общее недомогание,
Упорная головная боль, иногда с кожным зудом
Отеки, судороги
Нагрубание молочных желез
Одновременно нарастают симптомы ХХ.
Через 1-2 дня от начала менструации все симптомы исчезают.
Развитие ПМС провоцируют стрессовые ситуации, физические перегрузки, интрекуррентные инфекции.
8.«Аллергическая маска» ХХ: появляется крапивница, кожный зуд, отек Квинке. В ОАКэозинофилия. Возможна пищевая или лекарственная непереносимость.
9.Синдром билиарной недостаточности- снижение качества и количества желчи. Клиника:
Холагенная диарея
стеаторея
ДИАГНОСТИКА
Диагностика хронических холециститов основывается на анализе:
анамнеза (характерные жалобы, очень часто в семье имеются другие больные с патологией желчевыводящих путей) и клинической картины заболевания;
данных ультразвукового исследования;
результатов компьютерной томографии гепатопанкреатобилиарной зоны, гепатосцинтиграфии;
клинических и биохимических показателей крови и желчи;
показателей копрологического исследования
При сборе анамнеза обращают внимание на следующие факторы риска развития холецистита:
наследственность;
перенесенные вирусный гепатит и инфекционный мононуклеоз,
сепсис,
кишечные инфекции с затяжным течением;
лямблиоз кишечника;
панкреатит; синдром нарушенного всасывания;
ожирение, тучность;
малоподвижный образ жизни, сочетающийся с нерациональным питанием (в частности, злоупотреблением жирной пищей, консервированными продуктами промышленного изготовления);
гемолитические анемии;
связь болей в правом подреберье с приемом жареной, жирной пищи; сохраняющиеся в течение года и более клинические и лабораторные данные, свидетельствующие о дискинезии желчевыводящих путей (особенно диагностированной как единственная патология);
стойкий неясного генеза субфебрилитет (при исключении других очагов хронической инфекции в носоглотке, легких, почках, а также туберкулеза, гельминтозов).
Обнаружение у больного типичных «пузырных симптомов» в комбинации с 3-4 перечисленными выше факторами риска позволяет диагностировать холецистопатию, холецистит или дискинезию и без дуоденального зондирования. УЗИ подтверждает диагноз.
Лабораторные методы обследования.
1. Анализ периферической крови В периоде обострения хронического холецистита могут наблюдаться следующие
изменения: умеренный лейкоцитоз; сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением количества палочкоядерных лейкоцитов; повышение СОЭ до 15-20 мм/ч, иногдаэозинофилия.
2. Биохимический анализ крови