Методические руководства кафедры / Гастроэнтерология / холецистит 4 курс (Бельтюков)

При обострении хронического холецистита в крови повышается содержание сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, глобулинов, а при часто рецидивирующем течении возможно повышение увеличение α1- и γ-глобулинов, повышение активности ферментов «печеночного спектра»: аминотрансфераз. При холестазе (чаще при холедохолитиазе) – повышение щелочной фосфатазы, γ- глютамилтранспептидазы, холестерина, билирубина.

Инструментальные методы обследования.

Фракционное дуоденальное зондирование

При дуоденальном зондировании часто не удается получить пузырной порции В желчи (вследствие нарушения концентрационной способности желчного пузыря и нарушения пузырного рефлекса) или же эта порция желчи имеет несколько более темную окраску, чем А и С, часто мутна.

1.Гипотония и гипокинез желчного пузыря:

-жалобы на длительные тупые боли, чувство тяжести в правом подреберье -признаки гипотонии ж/пузыря- получение более 100 мл пузырной желчи при последовательном введении через зонд двух раздражителей

-признаки гипокинеза ж/пузыря- увеличение более 27 мин. Времени поступления пузырной желчи и выделение за 5-минутные интервалы менее 8 мл желчи.

2.Гипертонус сфинктерного аппарата

-боли носят интенсивный,приступообразный характер -гипертонус сфинктера Одди- увеличение более 6 мин времени закрытия сфинктера после введения раздражителя через зонд

-гипертонус сфинктера Люткенса-увеличение более 7 мин. Времени закрытия сфинктера -гиперкинез ж/пузыря- укорочение менее 13 мин времени сокращения ж/пузыря и выделение за 5-минутные интервалы более 20 мл желчи.

-гипертония ж/пузыря- получение менее 36 мл пузырной желчи при нормальном тонусе сфинктерного аппарата.

При микроскопическом исследовании желчи фракции «В» при ХХ выявляется:

помутнение, появление хлопьев и слизи;

•увеличение числа лейкоцитов (необходимо дифференцировать от лейкоцитоидов);

•большое количество клеток цилиндрического эпителия;

•смещение рН пузырной желчи в кислую сторону ( 4-4,5);

•появление кристаллов холестерина и кальция билирубината;

•снижение относительной плотности пузырной желчи менее 1016;

•изменение биохимического состава желчи: повышение концентрации белка, диспротеинохолия, увеличение концентрации иммуноглобулинов G и A, С-реактивного протеина, щелочной фосфатазы, билирубина.

•количество бактерий более 100 000 в 1 мл желчи.

Наличие изменений в порции В указывает на процесс в самом пузыре, а в порции С — на процесс в желчных ходах.

Ультразвуковое исследование желчного пузыря

Рис. 1. Сонограмма при хроническом холецистете.

Эхографическими признаками хронического холецистита являются (рис. 1):

•утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм.;

•уплотнение стенки желчного пузыря, особенно с утолщением;

•неравномерность и деформация контура пузыря;

•снижение или отсутствие движения желчного пузыря при дыхании;

•негомогенность содержимого, «желчный осадок» («пристеночная негомогенность полости желчного пузыря»), наличие конкрементов желчного пузыря;

•болезненность при надавливании датчиком прибора на область проекции желчного пузыря (положительный ультразвуковой симптом Мерфи);

•увеличение или уменьшение размеров желчного пузыря;

•деформация пузыря спайками, ограничение его смещаемое при изменении положения тела (перихолецистит);

•инфильтрация околопузырной ткани печени, что проявляется повышением эхогенности печеночной паренхимы вокруг желчного пузыря с неровным контуром границы по периферии этого эхогенного участка;

•снижение растяжимости желчного пузыря в связи с развитием воспалительносклеротических изменений его стенки. Для выявления этого признака применяют пробу

сдегидрохолевой кислотой.

При наличии хронического холангита: расширение внутрипеченочных желчных

протоков и чередование участков сужения (стриктур), перипротоковая инфильтрация паренхимы печени, изменение плотности желчи внутри протоков.

Рентгенологические методы исследования.

Обзорная рентгенография области желчного пузыря

Выделяют методы контрастирования ЖП и ЖВП с введением йодсодержащего контрастного средства (РКС):

Пероральная холецистография- исследование ЖП после приема внутрь контрастного вещества, выделяющегося с желчью через 12 ч.

Внорме: ЖП выглядит как однородная интенсивная тень овальной формы с ровными четкими контурами, несколько суживающимися кверху, с вариабельными размерами ( 6-

8х 3-4 см).

Внастоящее время данный метод диагностики используется редко.

Холангиография- исследование желчных протоков при помощи следующих методов:

Внутривенная холеграфия- РКС вводится в вену, захватывается гепатоцитами и экскретируется с желчью. Видна тень ЖП и внепеченочных желчных протоков. Чрезкожная чрезпеченочная холангиографияРКС вводят непосредственно в желчный проток через кожу специальной иглой.

Чрезкожная холецистография- РКС вводят непосредственно в желчный пузырь через кожу специальной иглой.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ)- РКС водят эндоскопически через канюлю в большой дуоденальный сосочек. Заполняются внепеченочные желчные протоки, вирсунгов проток

поджелудочной железы. Диаметр общего желчного протока 3-5 мм, диаметр вирсунгова протока- 1-2 мм.

При помощи данного метода можно дифференцировать органические изменения от функциональных (спазм сфинктера Одди).

Достоинства метода:

1.Возможность применения при механической желтухе, печеночной недостаточности при обструкции просвета холедоха (камнем, опухолью), перегиб или стеноз.

2.Возможность выявления патологии протока поджелудочной железы.

Недостатки метода:

1.Невозможность учесть время опорожнения желчного протока, что исключает диагностику стенозирующего папиллита 2.Не всегда удается контрастировать ЖП даже при отсутствии окклюзии его протока

3.Возможность развития серьезных осложнений: панкреатит, холангит, сепсис, повреждение стенки кишки.

интраоперационная, лапароскопическая холангиография- РКС вводят в проток в ходе оперативного вмешательства

Магнито-резонансная томография (МР-холангиография)- не инвазивный метод, время

выполнения 10-15 мин. В результате получается трехмерная модель ЖП и ЖВП

Желчнокаменная болезнь Обзорная рентгенография области желчного пузыря

В 20-30% видны кальцинированные (известковые) конкременты.

УЗИ: видны эхо-позитивные структуры с типичной «акустической теннью» позади конкрементов. При данном методе обнаруживаются конкременты до 1,5-2 мм (точность метода 95-98%)

Выявление конкрементов в холедохе малоинформативно ( 20-50%), т.к. он прикрыт частично двенадцатиперстной кишкой.

Холецистография- желчные камни определяются как дефекты наполнения. Сократительная способность ЖП нарушена, поэтому отсутствует его контрастирование, что является недостатком данного метода исследования.

Компьютерная томография – позволяет выявлять известковые камни до 1 мм как в ЖП, так и в любом желчном протоке.

МРТ- конкременты в ЖП и протоках дают гипоэхогенный сигнал в Т1-ВИ и Т2-ВИ.

При помощи мультиспиральной КТ можно визуализировать «рентгенонегативные» (холестериновые) конкременты в ЖП, т.к. они отличаются по плотности от желчи. МР-холангиопанкреатография- метод неинвазивной визуализации конкрементов и стриктур на всем протяжении.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Диагностические критерии обострения.

1.Клинические.

•боли в правом верхнем квадранте живота – острая, эпизодическая и схваткообразная;

•билиарная диспепсия (дискомфорт после приема жирной, острой, жареной пищи, алкоголя; тошнота, отрыжка, горечь во рту);

•кишечная диспепсия (метеоризм, урчание в животе, нарушение стула – чаще запоры)

•лихорадка;

•положительные «пузырные» симптомы.

3.Лабораторные.

•воспалительные изменения в ОАК;

•повышение острофазовых показателей, может быть умеренное повышение билирубина, холестерина, активности ЩФ и ГГТП (при желтухе и холестазе);

•повышение в порции «В» при дуоденальном зондировании количества лейкоцитов, эпителия желчных ходов, желчного пузыря, кристаллов холестерина, билирубината кальция, при посеве желчи – рост микроорганизмов (чаще кишечной палочки, протея).

3.Ультразвуковые.

•утолщение, отек, двухконтурность стенок желчного пузыря, негомогенное, застойное содержимое, билиарный осадок, слепки желчи, «замазкообразная желчь», конкременты.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА. Показания к госпитализации.

• в хирургическое отделение:

-рецидивирующие желчные колики

-острый и хронический холецистит и его осложнения

-острый билиарный панкреатит

• в гастроэнтерологическое отделение:

-хронический калькулезый холецистит – для детального обследования и подготовки к оперативному или консервативному лечению

-обострение ЖКБ и состояние после холецистэктомии (дисфункция сфинктера Одди, билиарный панкреатит)

Режим.

При обострении хронического холецистита с легким течением лечение больных проводится в амбулаторных условиях, а при выраженном воспалительном процессе больные подлежат госпитализации. В период обострения показан кратковременный постельный режим с последующим переходом на полупостельный и общий.

Диета Питание больных должно быть физиологическим, легкоусвояемым, способствовать оттоку желчи, назначают стол № 5.

В фазе обострения в первые 1-2 дня назначается только питье теплой жидкости небольшими порциями до 3-6 стаканов в день, несколько сухариков. Затем по мере улучшения состояния и уменьшения боли назначается в ограниченном количестве протертая пища. Далее включается нежирный творог, нежирная отварная рыба, протертое мясо, белые сухари.

Общие принципы диеты:

1)Исключение следующих продуктов:

тугоплавкие животные жиры, т.к. они содержат большое количество холестерина

имогут приводит к образованию холестериновых камней;

Легкоусвояемые углеводы (сахар, глюкоза, мед, варенье), т.к. их избыточное употребление может усилить липогенез и тем самым увеличить вероятность образования желчных камней. Содержание углеводов в первую неделю обострения холецистита должно составлять 250–300 г, со второй недели повышаться до 350 г, но доля простых сахаров должна составлять не более 50– 100 г в день.

продукты, содержащие кислые валентности: мучные, пряные блюда, мясо, рыба, мозги и др. в связи с тем, что при воспалительном процессе в ЖП происходит сдвиг рН в кислую сторону (ацидоз желчи), что способствует выпадению холестерина в виде кристаллов и изменению соотношения желчных кислот в сторону холестерина (холато-холестериновый коэффициент)- профилактика ЖКБ;

При оксалатурии и фосфатурии ограничить помидоры, щавель, шпинат, редиску

2)Включение продуктов:

богатых белком: творог, молоко и сыр, т.к. они вызывают сдвиг реакции желчи в щелочную сторону. Содержание белков в диете больных холециститом должно соответствовать физиологической норме 80– 90 г в день. Следует учитывать, что пища, бедная белками, ведет к развитию жировой дистрофии печени, нарушению процесса репарации и регенерации, нарушению синтеза многих ферментов и гормонов;

Растительных жиров в составе липотропно-жировой диеты с соотношением животных и растительных жиров 1:1. Растительные масла (кукурузное, подсолнечное, оливковое) благодаря содержанию в них ненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, линолевой, линоленовой) улучшают обмен холестерина, участвуют в синтезе простагландинов (арахидоновая кислота), влияют на моторику желчного пузыря. Жиры повышают обмен жирорастворимых витаминов, особенно витамина А.

Продуктов, богатых растительной клетчаткой, которая устраняет запоры, а это рефлекторно улучшает опорожнение желчного пузыря: морковь, тыкву, арбузы, дыни, виноград, пшеничные и ржаные отруби

продукты, содержащие липотропные факторы: овсяную и гречневую крупы, творог, сыр, треску, соевые продукты.

3)Большое значение имеет кулинарная обработка пищи. В период обострения назначают щадящий вариант диеты — стол № 5а, предусматривающий ограничение механических и химических раздражителей.

Таким образом, при обострении хронического холецистита в первую неделю калорийность пищи составляет 2000 калорий, в дальнейшем при стихании воспалительного процесса калорийность можно повысить до 2500 калорий.

В период ремиссии основным диетическим режимом является диета № 5, в которой исключаются продукты, богатые холестерином и экстрактивными веществами, острые закуски, соленые, копченые и жареные продукты.

Общая калорийность диеты соответствует физиологической норме — 2500 калорий (90 г белка, 85 г жира, 350 г углеводов).

4)Режим питания должен быть дробным до 6 раз в день, что бы обеспечивать постоянный отток желчи.

5)Количество жидкости (фруктовые соки, отвар шиповника, чай) должно быть достаточным до 1,5-2 л.

6)Соль ограничивают до 5-8 г в сутки.

Медикаментозная терапия.

• Период обострения.

3.1.Антибактериальная терапия.

Антибактериальные препараты при ХХ назначают только в случае выраженного обострения (постоянном болевом синдроме, изменениях в анализах крови и при наличии соответствующей эхографической картины, свидетельствующей в пользу обострения патологического процесса в желчном пузыре, особенно при сочетании с холангитом).

Требования к антибиотику:

хорошо выводится желчью при приеме внутрь (т.е. хорошо проникает в желчь);

стерилизует желчь и содержимое кишечника (откуда инфекция нередко поступает в желчный пузырь и поддерживает в нем воспаление);

не разрушается печенью;

не обладает гепатотоксичным действием;

имеет широкий спектр действия и не разрушается пенициллиназой.

Вамбулаторных условиях используют пероральные антибиотики:

А) Фторхинолоны:

норфлоксацин (нолицин, норбактин, гираблок) по 0,4 г 2 раза в сутки,

офлоксацин (таривид, заноцин) по 0,2 г 2 раза в сутки,

ципрофлоксацин (ципробай, ципролет, цифран) по 0,5 г 2 раза в сутки,

левофлоксацин (таваник, лефокцин) по 0,5 г 2 раза в сутки;

Б) Макролиды:

эритромицин по 0,25 г 4 раза в сутки,

азитромицин (сумамед, азитрокс, азитрал) по 0,5 г 1 раз в сутки,

кларитромицин (клацид, клабакс, клеримед) по 0,5 г 2 раза в сутки,

рокситромицин (рулид, роксид, роксолид) по 0,1 г 2 раза в сутки,

мидекамицин (макропен) по 0,4 г 2 раза в сутки

В) Полусинтетические тетрациклины:

доксациклин (вибрамицин, юнидокс солютаб, медомицин) по 0,1 г 2 раза в сутки,

метациклин по 0,15 г 4 раза в сутки.

Г) Полусинтетические пенициллины:

ампициллин по 0,5 г 4 раза в сутки,

амоксициллин+клавуланат 250—500 мг 3 раза в сутки или 875 мг 2 раза в сутки;

оксациллин по 0,5 г 4 раза в сутки,

ампиокс по 0,5 г 4 раза в сутки — хотя они менее активны.

Д) В тяжелых случаях — цефалоспорины (кетоцеф, цефобид, клафоран, цефепим, роцефин).

Курс лечения — 7–8 дней, возможно повторение курса с другими антибиотиками через 3– 4 дня. Коррекция антибактериальной терапии проводится после получения посева желчи на микрофлору и определения ее чувствительности к антибиотику.

При отсутствии чувствительности микрофлоры желчи к антибиотикам или наличии аллергии к ним рекомендуется:

нитроксолин 100 мг 4 раза

ко-тримаксозол (бисептол, бактрим) по 2 таблетки 2 раза в сутки, хотя его эффективность значительно ниже, чем у антибиотиков, а неблагоприятное влияние на печень — выше.

нитрофурановых препаратов: фуразолидона по 100 мг 3-4 раза в сутки, нифуроксазид по 200 мг 3-4 раза

метронидозола по 0,5 г 3 раза в сутки.

Курс лечения 7–10 дней.

При лямблиозе желчных путей:

фуразолидона по 100 мг 3-4 раза

метронидазол 500 мг 4 раза ( метрогил, трихопол, клион)

или тинидазол 500 мг 4 раза в течение 2-3 дней, орнидазол по 500 мг 2 раза.

Курс 5-10 дней.

При описторхозе желчевыводящих путей эффективен противопаразитарный препарат празиквантел ( билтрицид) 60-75 мг/кг после еды, разделенный на 3 приема, курс 1-2 дня.600 мг по 25 мг/кг 1–3 раза/сут.

3.2.Купирование болевого синдрома.

Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока назначают симптоматическую терапию одним из следующих лекарственных препаратов.

Селективные миотропные спазмолитики:

мебеверин (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день (утром и вечером, курс лечения 14 дней).

пинаверия бромид (дицетел) по 100 мг 3 раза в сутки при болевом синдроме.

гимекромон (одестон) по 200–400 мг 3 раза в день за 30 мин до еды. Препарат оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, является, сочетает в себе спазмолитические и желчегонные свойства, обеспечивает гармоничное опорожнение внутри- и внепеченочных желчных путей. Не обладает прямым желчегонным действием, но облегчает приток желчи в пищеварительный тракт, тем самым усиливает энтерогепатическую рециркуляцию желчных кислот. Преимущество одестона заключается в том, что он практически не оказывает влияния на другие гладкие мышцы, в частности кровеносной системы и кишечной мускулатуры.

Все спазмолитики назначаются курсом 2–3 нед. В дальнейшем они могут использоваться при необходимости или повторными курсами.

Прокинетики показаны при функциональном синдроме хронической дуоденальной непроходимости, осложнившим течение ХХ; при дисфункции желчного пузыря,

обусловленной гипомоторной дискинезией, для повышения сократительной функции применяют прокинетики в течение 10–14 дней:

цизаприд (координакс) 10 мг 3-4 раза в день;

домперидон (мотилиум) 10 мг 3-4 раза в день;

метоклопромид (церукал, реглан) 10 мг 3 раза в день.

Системные миотропные спазмолитики:

но-шпа (дротаверин) 40 мг 3 раза в день или 2 мл 2% раствора подкожно или внутримышечно 2-3 раза в день, затем 40 мг внутрь;

никошпан (но-шпа + витамин РР) 100 мг 3 раза в день.

М- холинолитики:

метацин 1 мл 0.1% раствора подкожно, затем 0.004-0.006 г внутрь 2-3 раза в день;

платифиллина гидротартрат 1 мл 0.2% раствора подкожно, затем 0.005 г внутрь 2-3 раза в день;

бускопан (гиоцинабутил бромид) 10 мг 2 раза в день.

Вкупировании болевого синдрома особая роль отводится препаратам, влияющим на висцеральную чувствительность и ноцицептивные механизмы. В настоящее время обсуждается возможность назначения при болях подобного генеза антидепрессантов, антагонистов 5-НТ3-рецепторов, агонистов k-опиоидных рецепторов, аналогов соматостатина

Антидепрессанты (амитриптилин, миансерин и др.) применяются в средних дозах, продолжительность их приема должна составлять не менее 4–6 нед

При наличии рефлюкса желчи в желудок рекомендуются антацидные препараты по 1 дозе спустя 1,5-2 ч после еды: маалокс (альгельдрат+магнезиум гидрохлорид), фосфалюгель (алюминиум фосфат).

Больным некалькулезным холециститом с нарушениями физико-химических свойств желчи (дискринией) показано назначение в течение длительного периода времени (3–6 мес) пшеничных отрубей, энтеросорбентов (энтеросгель по 15 г 3 раза в день).

3.3. Желчегонные препараты (при исключении камней в желчном пузыре) .

Назначение желчегонных средств требует дифференцированного подхода в зависимости от наличия воспаления и типа дисфункции. Они показаны только после стихания воспалительного процесса.

Классификация желчегонных препаратов

1. Холеретикипрепараты, увеличивающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот (истинные холеретики), которые подразделяются: