МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РЕСПУБЛИКАНСКОЕ РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОБЪЕДИНЕНИЕ ПО АКАДЕМИЯ ———— РЕАБИЛИТАЦИИ И ПОСЛЕДИПЛОМНОГО
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМУ ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ ЛЕЧЕНИЮ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ
КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПЕДИАТРИИ С КУРСОМ ДЕТСКОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ
КОРРЕКЦИЯ РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Методические рекомендации
под редакцией профессора Е. Т. ЛИЛЬИНА
Москва -1999
Методические рекомендации предназначены для логопедов, педагогов-дефектологов и воспитателей, работающих с детьми, страдающими челюстно-лицевой патологией.
Методические рекомендации разработаны: МАКАРОВОЙ АЛЛОЙ АЛЕКСЕЕВНОЙ - логопедом РОРиВЛДИ
ВВЕДЕНИЕ
Среди врожденных пороков развития одно из первых мест занимают расщелины верхней губы, твердого и мягкого неба. Частота такой патологии составляет 1 случай на 600-700 рождений. Они возникают при воздействии на плод целого ряда патогенных генетических и экологических факторов, действующих на ранних стадиях развития плода (формирование челюстно-лицевой системы происходит на 7 - 8 неделе внутриутробного развития).
Врожденные изолированные и сквозные расщелины неба часто сочетаются с патологией почек, желудочно-кишечного тракта, сердца, а также с приобретенными соматическими заболеваниями (язвенная болезнь, гастро-доудениты, панкреатиты, бронхиальная астма, нейродермиты) и энурезом и энкопрезом.
Наличие врожденных; расщелин неба и верхней губы в период новорожденности приводят к нарушению вскармливания. Вследствие аномального строения челюстно-лицевого аппарата, дети часто болеют отитом и пневмонией, что приводит к потере слуха и отставанию в физическом развитии.
Основные речевые дефекты у таких детей - ринолалия и ринофония.
Ринолалия: это нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами артикуляционного аппарата.
Ринофония: изменение оттенка, тембра голоса, присутствие носового резонанса голоса (назальностъ) без нарушений артикуляции и произношения.
К таким детям требуется особый психологический и педагогический подход, т.к. они часто замкнуты, раздражительны, плаксивы, малоактивны. Речевые нарушения часто создают затруднения при общении со сверстниками и взрослыми, поскольку речь такого ребенка малопонятна окружающим. Наличие косметического дефекта, является дополнительным психотравмирующим фактором. Осознание своего дефекта и реакция окружающих на его специфическую речь, вызывают у ребенка тяжелые переживания, которые в дальнейшем, при неблагоприятных условиях, могут привести к психопатологическому развитию личности. Расщелины губы, неба, зубочелюстные деформации, снижение слуха обуславливают возникновение общего недоразвития речи (ОНР), что, в свою очередь, негативно отражается на ходе развития ребенка, т.к. эти причины вызывают вторичную задержку психического развития. В то же время множественные врожденные и приобретенные патологии внутренних органов, дисфункция ЦНС и вегетативной нервной системы также негативно влияет на развитие речи, интеллектуальной сферы и поведение ребенка. Отклонения психического развития у данной категории детей встречаются в 20 раз чаще, чем у детей с нормальным развитием челюстно-лицевого аппарата. Пик заболеваний приходится на возраст от 7- до 10 лет.
Эффективность коррекционной работы в большой степени зависит не только от успешности хирургического вмешательства, но и от четкой организации совместной работы педиатра, логопеда, психолога, педагога и других специалистов. Ребенок должен пройти ряд исследований: осмотр педиатра - соматическое здоровье; ЛОР - состояние ЛОР-органов; осмотр логопеда - состояние артикуляционного аппарата, характер нарушения речи; осмотр ортодонта - состояние зубо-челюстной системы; осмотр психиатра - исследование и коррекция личностно-эмоциональной сферы. После обследования разрабатывается индивидуальная медико-психолого-педагогическая программа. В состав этой программы входят: физиотерапия, стоматологическое лечение, кондуктивная терапия, эстетическое воспитание (посещение театров, музеев, Третьяковской галереи), эрготерапия и, главное, работа с логопедом. С целью социальной реабилитации проводятся развивающие компьютерные и тренажерно-компьютерные игры. Следует иметь в виду, что влияние многократных хирургических вмешательств, а также соматическая ослабленность ребенка приводит к повышенной истощаемости, снижению работоспособности, активности и выносливости. Только правильное распределение лечебной и учебной нагрузки, позволит ребенку без лишнего напряжения и утомления выполнить все задачи стоящие перед ним.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ АРТИКУЛЯЦИОННОГО АППАРАТА ПРИ РИНОЛАЛИИ
Врожденные расщелины в медицине принято подразделять на две формы:
1. Сквозные: это комплексное нарушение целостности верхней губы, альвеолярного отростка, при этом твердое и мягкое небо разделены пополам. Такие расщелины могут быть как односторонними, так и двусторонними. При двусторонних расщелинах резцовая кость выдвинута вперед, иногда занимает горизонтальное положение.
2. Изолированные: нарушение целостности мягкого неба (расщепление от 1/3 до полного или только увуля), или твердого неба, где расщелина может доходить до альвеолярного отростка, а иногда и захватить его. Особенно трудна диагностика субмукозной расщелины (вариант изолированной), когда расщелина твердого или мягкого неба располагается под слизистой оболочкой в полости рта. Она часто сочетается с укорочением мягкого неба. Визуально ее трудно обнаружить, но при произнесении гласной "А" на атаке, (двух - трех кратное повторение ааа коротко и быстро) слизистая на месте дефекта втягивается, образуя вогнутый треугольник.
Все выше перечисленные анатомические дефекты твердого и мягкого неба вызывают расстройства питания, физиологического дыхания, речи, фонации, звукообразования (лярингиальная и фарингиальная формы). Так, из-за отсутствия разграничения полостей рта и носа, у детей смешанный выдох. Дыхание поверхностное, короткий выдох, жизненная емкость легких ниже нормы, что обуславливает отставание в развитии грудной клетки.
Ортодонтические изменения также очень сложны: при двусторонних расщелинах кроме выдвижения вперед резцовой кости, отмечаются отклонения прикуса (прогнатия, прогения, открытый боковой прикус, диастема, зубы часто поражены кариесом и занимают неправильное положение).
Анатомо-физиологические особенности строения артикуляционных и дыхательных органов у детей с ринолалией и ринофонией приводят к нарушению голоса: он тихий, слабый, глухой, не полетный, сиплый, монотонный.
Остановимся на этом подробнее. Струя воздуха, выходящая из трахеи проходит через голосовые связки, при напряжении они сближены и струя воздуха колеблет их, таким образом образуется голос. Образованный в гортани голос - слаб и бескрасочен. Громкость и интенсивность он приобретает в резонирующих полостях глотки, рта и отчасти полости носа. Ротоглоточный резонанс способствует усилению голоса и дифференцировке его на отдельные звуки, благодаря непрерывному изменению положения, размера, формы ротоглогочной полости. При этом образуются затворы, замыкающие или суживающие резонансную полость, поэтому состояние мягкого неба, слизистой оболочки ротоглоточного резонатора, боковых мышц глотки, корня языка и его положение сказывается на качестве голоса.
При ринолалии и ринофонии у детей отмечается ключичный тип дыхания, при котором: вдох короткий, объем вдыхаемого воздуха небольшой, при этом, значительная часть выдыхаемого воздуха проходит через носовые ходы, т.е. воздух задерживается не в местах артикуляции, а на голосовых связках, что придает речи гортанный и назальный характер.
Для: устранения дефектов строения челюстно-лицевого аппарата применяются пластические операции: хейлотастика (пластика верхней губы) - при врожденных расщелинах верхней губы и уранопластика (пластика твердого и мягкого неба) - при расщелинах неба.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ ПРИ РИНОЛАЛИИ И РИНОФОНИИ
Вся логопедическая работа строится с учетом особенностей строения артикуляционного аппарата и подразделяется на два периода: дооперационный и послеоперационный.
I. Дооперационный период очень важен в логопедической работе. В настоящее время он часто игнорируется в силу его недооценки специалистами.
Задача этого этапа - развитие базы для формирована нормальной речи, которая включает:
а) активизацию мышц глоточного кольца, что позволяет после уранопластики в более короткий срок добиться небно-глоточного смыкания,
б) постановку ротового выдоха,
в) постановку физиологического дыхания (костно-абдоминального или диафрагмально-реберного),
г) придание языку правильного положения (оттягивание его вперед в полости рта),
д) активизацию артикуляционного аппарата,
е) устранение патологических компенсаторных привычек,
ж) развитие фонематического слуха.
II. Успешность логопедической работы в послеоперационный период (после хирургических операций - хейлопластики и уранопластики обеспечена анатомо-физиологическая база для нормальной речи) в немалой степени определяется тем, как она проводилась в дооперационный период.
После операции ребенок часто утрачивает навыки, приобретенные на предыдущем этапе, но они восстанавливаются в короткие сроки.
Задачами этого этапа являются:
а) формирование полноценного небно-глоточного смыкания,
б) овладение направленной воздушной струей для выработки навыков фонационного дыхания,
в) освоение произношения гласных без носового резонанса,
г) коррекция и автоматизация физиологического дыхания,
д) постановка произношения согласных, е) полная автоматизация новых навыков.
Несмотря на то, что уранопластика, обеспечивает анатомо-физиологическую базу для нормальной речи, спонтанное овладение ею не произойдет без помощи логопеда.
После пластики свод твердого неба часто утолщен, мягкое небо укорочено, малоподвижно, отмечаются рубцовые изменения мягких тканей, активность мышц глоточного кольца снижена. В силу этих причин небно-глоточное смыкание недостаточно, что приводит к утечке выдоха через нос, и, тем самым, к падению воздушного давления в полости рта.
После операции наблюдается патологическая позиция и атония мышц языка: язык оттянут к глотке, корень гипертрофирован, вялый кончик языка лежит посередине полости рта, не принимая участия в звукообразовании.
Открытый прикус, прогнатия, прогения, диастема, дефекты альвеолярного отростка мешают контактам губ, губ и зубов, языка и зубов и препятствуют губно-губным, губно-зубным и язычно-зубным артикуляциям.
Все вышеперечисленные изменения нередко приводят к развитию патологической активности лицевой и мимической мускулатуры (компенсаторные гримасы при фонации), фарингиальной (когда гортань выполняет не только голосовую, но и артикуляционную функцию) и лярингиальной артикуляции звука.
Огромное значение для достижения позитивных результатов, имеет соблюдение последовательности этапов коррекционной работы, поскольку пропуск отдельных этапов или недостаточная их проработка негативно влияет на весь ход логопедического обучения и значительно снижает его успешность. Так, состояние мягкого неба, боковых мышц глотки, корня языка влияет на тембровое звучание голоса, который остается слабым, тихим, глухим Слабо поставленный ротовой выдох отражается на диафрагмально-реберном, фонационном дыхании: поскольку выдох будет коротким и слабым, а само дыхание поверхностным. Это не позволяет добиться устранения назализации при произнесении согласных, поскольку здесь необходима сильная и продолжительная струя выдыхаемого воздуха. Слабая активизация мышц глоточного кольца не дает возможности мышцам мягкого неба приобрести достаточную под- вижность, поэтому полного небно-глоточного смыкания не будет, и речь также останется назализованной. Слабое, недостаточно автоматизированное фонационное дыхание также приводит к назализованной речи, то же самое происходит при недостаточной активизации артикуляцион- ного аппарата, особенно языка, спинка и кончик которого не участвуют в звукопроизношении, поскольку этому препятствует неправильное по- ложение корня (язык не оттянут вперед в полости рта, и корень не опущен). В следствии этого ротовое давление будет недостаточным для нормального звукопроизношения.
-
ДИАГНОСТИКА РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ И ПРИЕМЫ КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ.
Для первичной диагностики особенностей нарушения речи и голоса, автором с опорой на методику Н.Н. Ермаковой ("Коррекция речи и голоса у детей и подростков" - 2-е изд. перераб. - М: Просвещение: АО "Учебной лит.". 1996г.) были разработаны "Логопедический статус" и "Логопедический эпикриз" (см. Приложения), куда вносятся данные логопедического обследования и намечается план индивидуальных занятий с ребенком. Логопедический статус дополняется данными наблюдений за динамикой и успешностью логопедического обучения в течении 1-2 месяцев.
А так же было разработано методическое руководство по лого- ритмике для занятий с детьми с врожденными расщелинами верхней губы и неба (см. Приложение).
ЭТАП 1
Активизация мышц небно-глоточного кольца.
Ежедневные логопедические занятия нужно начинать не раньше чем через 14-16 дней после операции и только с разрешения хирурга.
Цель логопедической работы - развитие небно-глоточного смыкания, активизация мягкого неба.
В норме, во время звукопроизношения мягкое небо перемещается назад и вверх до контакта с валиком PASSAVANT. Боковые мышцы стенок глотки с обеих сторон замыкают глоточное кольцо. UVULA поднимается вверх и способствует полной изоляции носоглотки от ротоглотки. Расстояние между задней стенкой и мягким небом не должно превышать 6 мм.
После операции мягкое небо бывает отечным, малоподвижным, а чаще неподвижным, чувствительность его снижена. На первых занятиях необходимо добиться развития его подвижности.
Упражнения.
1. Произнесение гласных ААА. ЭЭЭ, АЭ, ЭА на твердой атаке.
2. Пропевание этих гласных.
Эти упражнения необходимо выполнять 6-8 раз в день до появ- ления подрагивания, а затем и движений мягкого неба.
Оперированное мягкое небо подвержено рубцеванию, вследствие этого оно укорачивается, поэтому, как только появилась небольшая подвижность мягкого неба, логопед проводит упражнения способствующее растягиванию рубцовой ткани и рассасыванию рубцов.
Упражнения.
1 Полоскание горла до восстановления подвижности глоточного кольца.
а) тяжелой жидкостью (кефир, кисель), эта процедура позволяет восстановить чувствительность тканей мягкого неба и способствует рассасыванию рубцов.
б) кипяченой водой.
П. Многократное поплевывание, проглатывание капель, слюны. Эти упражнения способствуют активизации мышц глоточного кольце (в особенности мягкого неба) и постановке ротового выдоха.
После того как мягкое небо будет удерживаться в подъеме 1-2секунды, приступаем к нормализации произношения гласных фонем. Эти упражнения позволяют увеличить мускулатуру глотки в объеме, достаточном для обеспечения небно-глоточного смыкания.