4. Диагностика неосложненных повреждений позвоночника

До конца 19-го века неосложненные компрессионные переломы позвоночника были мало изучены из-за невозможности верифицировать этот диагноз объективными методами обследования пострадавших. Почти все компрессионные переломы в то время принимали за "ушиб" или "растяжение" позвоночника. И в настоящее время частота ошибок в диагностике неосложненных компрессионных переломов остается высокой и составляет по данным литературы 25,0 - 40,5%. А.И. Казьмин, А.В. Каплан, проанализировав результаты лечения 632 пострадавших с неосложненными повреждениями позвоночника отметили, что около трети (32,4%) от общего числа пациентов были госпитализированы в стационар через неделю после травмы или позднее. В результате несвоевременного распознавания перелома позвонка у больных прогрессировала посттравматическая деформация позвоночника, усиливалась боль, а иногда возникали спинномозговые нарушения.

В настоящее время диагностику повреждений позвоночника невозможно представить без традиционных и современных методов лучевой диагностики.

Традиционное рентгенологическое исследование и на сегодняшний день остается основой диагностики повреждений позвоночника. В подавляющем большинстве научных исследований в качестве наиболее распространенного метода визуализации поврежденных структур позвоночника указывается обзорная рентгенография в 2-х стандартных проекциях (боковая и передне-задняя). Данный метод лучевой диагностики позволяет оценить форму, размеры, структуру позвонков, состояние замыкательных пластинок тел, высоту дисков, изменения в позвоночном канале, состояние дугоотростчатых суставов, физиологические и патологические изгибы позвоночника. Для уточнения характера и степени повреждений различных элементов позвоночника используют: рентгенографию в косых проекциях, прицельную рентгенографию, рентгенографию с прямым увеличением изображения, томографию, методику оптической обработки рентгеновского изображения. Основными недостатками традиционных рентгенологических методов диагностики неосложненных повреждений позвоночника многие вертебрологи считают суммарный характер изображения костных структур, невозможность с высокой достоверностью судить о состоянии спинного мозга, его корешков, межпозвонковых дисков, связочно-капсульного аппарата ПДС.

Рентгенконтрастные методы исследования позволяют в некоторой степени повысить информативность традиционных рентгеновских методов за счет контрастирования неконтрастных структур позвоночника. Наиболее широко в клинической практике применяются пневмомиелография, позитивная миелография, дискография, эпидурография, веноспондилография. Пневмомиелографию и позитивную миелографию используют для визуализации дурального мешка и его содержимого, а также для оценки проходимости ликворных пространств и диагностики компрессии нервно-сосудистых элементов позвоночного канала. Большинство специалистов недостатками этих методов считают их инвазивность, индивидуальную переносимость и возможность аллергических реакций на контрастное вещество (позитивная миелография). Дискографию в клинической практике применяют для оценки состояния межпозвонковых дисков, особенно при отсутствии каких либо иных достоверных признаков их повреждения (перелом замыкательной пластинки). Однако большинство хирургов редко прибегает к данной методике из-за ее технической сложности и наличия современных неинвазивных методов визуализации межпозвонковых дисков (МРТ).

Метод функциональной рентгенографии, впервые предложенный Bakke в 1931 году, был предназначен для диагностики нарушений подвижности в ПДС, которые, независимо от этиологического фактора, выявляются в виде двух взаимно противоположных состояний: 1) нестабильности (разболтанность, гипермобильность) и 2) адинамии, вплоть до полной фиксации двигательного сегмента. По мнению многих авторов смещение позвонка в пределах 2-3 мм является вариантом нормы.

Компьютерную томографию (КТ) применяют для диагностики вида повреждения, определения линии перелома, особенно если она проходит в задних отделах тела позвонка и ножках дуг, обнаружения костных фрагментов, располагающихся в позвоночном канале, подвывихов и переломов в области дугоотросчатых суставов, повреждений дисков, паравертебральных гематом.

КТ позволяет определить состояние структур заднего опорного комплекса позвоночника и обнаружить повреждение мягких тканей, обусловливающее нестабильность даже при минимальных костных повреждениях. C. Golimbu с соавт., используя КТ при оценке исходов лечения неосложненных переломов, обнаружили, что наиболее частой причиной болей и неврологический нарушений в отдаленном посттравматическом периоде были остаточные костные фрагменты в позвоночном канале, его деформация или сужение избыточной костной мозолью.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодняшний считается наиболее информативным современным методом диагностики. К достоинствам метода все специалисты относят его неинвазивность, возможность визуализации мягкотканных структур, в особенности, спинного мозга и его корешков, межпозвонкового диска, связок, а также патологических явлений, например, гематом. Информативность МРТ существенно возрастает при одновременном осуществлении миелографии или в режиме миелографии на современных МРТ комплексах.

Для выявления и количественной оценки выраженности нейрорефлекторных некорешковых синдромов, возникающих при повреждениях позвоночника и спинного мозга, многими исследователями используются специальные методы диагностики, такие как электромиография, реовазография, венозно-окклюзионная плетизмография.

Весьма информативным методом диагностики повреждений позвоночника остается сцинтиграфия с фосфатными комплексами, мечеными изотопом Tc99m, которая позволяет верифицировать диагноз перелома позвонка, изучать характер, динамику и особенности течения репаративного процесса при компрессионных переломах.

5. Классификации

На сегодняшний день известно большое количество классификаций повреждений позвоночника, предложенных отечественными и зарубежными хирургами. В этих классификациях используются различные классификационные критерии: механизм травм, характер повреждения позвонка, дисков, связок и дугоотростчатых суставов, нарушение стабильности поврежденного отдела позвоночника, наличие и характер повреждений спинного мозга, его корешков, магистральных сосудов и оболочек. Некоторые классификации базируются одновременно на нескольких критериях. Однако повреждения позвоночника настолько многообразны, что ни одна из известных классификаций не может охватить все возможные варианты вертебральных травм. Так, F.В. Magerl с соавт. (классификация AO) предложили трехступенчатую классификацию по схеме 3-3-3, в которой последовательно оцениваются механизм травмы, характер деформации позвонка, стабильность, состояние нервной системы, а также учитываются прогностические аспекты. В классификации выделены 3 основных типа повреждений позвоночника: компрессионные (переломы тела позвонка); дистракционные (характеризуются поперечным повреждением передних и (или) задних отделов позвонка); ротационные (повреждения передних или задних отделов, возникающие в результате действия торзионных сил). После определения основного типа повреждения учитывается стабильность (1 - стабильное повреждение, 2 - угрожающая нестабильность, 3 - тотальная нестабильность) и состояние нервной системы (1- неосложненный перелом, 2 - умеренный неврологический дефицит, 3 - выраженные неврологические нарушения).

В основу наиболее распространенных в нашей стране классификаций Я.Л. Цивьяна и С.С.Ткаченко также заложены три основных принципа: локализация перелома (повреждение переднего, заднего отделов позвонка или их комбинация); стабильность; заинтересованность содержимого позвоночного канала. В более поздней классификации Я.Л. Цивьяна и Э.А. Рамиха дополнительно конкретизированы типы повреждений тел позвонков с учетом анатомических и клинико-рентгенологических данных. Таких типов выделено пять: 1) клиновидные непроникающие переломы тел позвонков; 2) клиновидные проникающие переломы тел позвонков с признаками повреждения одного из межпозвонковых дисков и переломом прилежащей к нему замыкательной пластинки; 3) клиновидные проникающие переломы тел позвонков с отрывом краниовентрального угла; 4) клиновидные проникающие переломы тел позвонков с признаками повреждения обоих смежных межпозвонковых дисков; 5) “взрывные” оскольчатые переломы.