Парапроктит

Парапроктит - острое или хроническое воспаление клетчат­ки, окружающей прямую кишку.

ШИсторическая справка. Около 3000-4000 лет до н. э. в китайской народной медицине был распространен лигатурный метод лечения больных со свищами прямой кишки. Первое упоминание о свищах прямой кишки принадлежит Gulmiarabi (около 2200 лет до н. э.). Гиппократ (460-377 гг. до н. э.) пропагандировал раннее рас­сечение острых парапроктитов. Цельс (25-30 гг. до н. э. - 45-50 гг. н. э.) описал различные виды свищей прямой кишки, их зондиро­вание и методы лечения. В работах Абу Али Ибн-Сина (980-1037 гг.) приводятся сведения об осложненных формах хронического пара-проктита. Начало активного хирургического лечения больных па-рапроктитом связано с деятельностью Ф. И. Буша (1831), Salmon (1835)', Д. Рындовского (1886), Smith (1886) и др., а в XX в. -А. М-. Аминева (60-70 гг.) и др.

Распространенность. Острый парапроктит встреча­ется примерно у 20 % проктологических и более чем у 1 % хи­рургических больных. На долю хронического парапроктита (свищей) приходится 15-18% всех заболеваний прямой кишки. Мужчины страдают в 4-5 раз чаще, чем женщины. Возраст боль­ных колеблется от 20 до 60 лет.

Этиология. Парапроктит вызывается банальной (98-99 % случаев), анаэробной и специфической микрофлорой (1-2 %). Среди возбудителей банального (обычного) парапроктита чаще встречается смешанная инфекция с преобладанием кишечной па­лочки. Развитие анаэробной микрофлоры связывается с проникно­вением в организм В. perfringens, В. oedematiens maligni, vibrion sep-ticus, В. hystolyticus, а также неклостридиальной газообразующей флоры. Специфические парапроктиты вызываются микобакте-пиями тубепкулеза. актиномипетами. гонококками, спиоохетами.

П

атогенез. Острый парапроктит возникает вследствие про­никновения микробной флоры в параректальную клетчатку. Это происходит через анальные железы, травмированную слизистую оболочку прямой кишки, гематогенно и лимфогенно из отдален­ных источников инфекции, по протяжению из рядом располо­женных органов. У подавляющего числа больных острым па-рапроктитом распространение инфекции происходит через вос­паленную анальную крипту, куда открываются выводные прото­ки анальных желез. В ней формируется внутреннее отверстие свищевого хода. Далее микрофлора проникает по протокам анальных желез в их разветвления, находящиеся в подслизистом слое, меж- и надсфинктерно, приводя к формированию гнойни­ков различной локализации. При высокой реактивности организ­ма они четко ограничены, а у лиц с ослаблением защитных сил распространяются в клетчаточные пространства соседних облас­тей. Постепенно увеличиваясь, аноректальные гнойники могут самостоятельно опорожняться в просвет прямой кишки или через кожу наружу. Однако это не приводит к выздоровлению, так как всегда сохраняется первоначальный путь проникновения микро­флоры в параректальную клетчатку через анальную крипту и вы­водные протоки анальных желез с рецидивом воспаления и по­степенным (в течение 2-3 месяцев) формированием свища пря­мой кишки.

Благоприятное течение острого парапроктита без перехода в хроническое воспаление наблюдается только тогда, когда в ре­зультате гнойного расплавления тканей разрушаются входные ворота инфекции. Переходу острого парапроктита в хронический способствуют эпителизация стенок свищевого хода, что мешает его спадению и облитерации; движение мышц тазового дна, на­личие сопутствующих заболеваний прямой кишки (геморрой, трещина заднего прохода, полипы, анальный зуд и др).

Классификация. Парапроктиты подразделяются:

1. По этиологическому признаку - неспецифический (баналь­ный), анаэробный, специфический.

2. По активности воспалительного процесса - острый и реци­дивирующий, хронический (свищ прямой кишки).

III. По анатомо-топографическому признаку: 1) острый пара- проктит в зависимости от локализации гнойников, ин-' .фильтратов, затеков подразделяется на подкожный и под- слизистый, седалищно-прямокишечный, тазово-прямоки- шечный, позадипрямокишечный (рис. 86); 2) хронический

п

арапроктит подразделяется: а) по расположению внутрен­него отверстия свища - передний, задний, боковой; б) по отношению свищевого хода к волокнам сфинктера - ин-трасфинктерный (подкожно-подслизистый), транссфинк-терный (чрессфинктерный), экстрасфинктерный (I-IV ста­дии сложности) (рис. 87).