40. Анатомия подкрыльцовой ямки ее содержимое. Отверстия подкрыльцовой ямки и их содержимое.

Подкрыльцовая ямка (подмышечная ямка) — область, ограниченная спереди большой грудной мышцей, сзади — широкой мышцей спины, снутри — передней зубчатой мышцей, а снаружи — внутренней поверхностью плеча (рис.).

Подмышечная ямка (fossa axillaris; синоним подкрыльцовая ямка) ограничена спереди большой грудной мышцей (m. pectoralis major), сзади — широкой мышцей спины (m. latissimus dorsi), изнутри — передней зубчатой мышцей (m. serratus anterior), снаружи — короткой головкой двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachII) и плече-клювовидной мышцей (m. coracobrachialis) (рис.).

Поверхностная фасция развита слабо; собственная фасция более плотная по краям подмышечной ямки и тонкая в центре. В глубине П. я. располагается подкрыльцовая полость, выполненная жировой клетчаткой, в которой проходит основной сосудисто-нервный пучок и располагаются глубокие лимфатические узлы.

В жировой клетчатке П. я. различают пять основных групп глубоких подкрыльцовых лимфатических узлов: наружные (Inn. ахillares laterales) — на наружной стенке подмышечной ямки; грудные (Inn. axillares pectorales) — на внутренней стенке; подлопаточные (Inn. axillares subscapulares) — на задней стенке; центральные (Inn. axillares centrales) и верхушечные (Inn. axillares apicales) — в верхнем отделе подкрыльцовой полости. Глубокие лимфатические узлы связаны с поверхностными и между собой в единое подкрыльцовое лимфатическое сплетение, лимфоотток из которого осуществляется слева по подключичному стволу в грудной проток справа в подключичную вену (v. subclavia).

Сосудисто-нервный пучок подмышечной ямки состоит из подмышечной артерии (a. axillaris), одноименной вены (v. axillaris) и вторичных пучков и нервов плечевого сплетения.

Подмышечная артерия — продолжение подключичной артерии — в области П. я. отдает ряд ветвей: самую верхнюю грудную артерию, грудно-акромиальную, латеральную грудную, подлопаточную, переднюю и заднюю огибающие плечевую кость артерии (a. thoracica suprema, a. thoracoacromialis, a. thoracica lat., a. subscapularis, a. circumflexa humeri ant., a. circumflexa humeri post.), продолжаясь далее в плечевую артерию (а. brachialis). По отношению к артерии элементы сосудисто-нервного пучка П. я. располагаются следующим образом: кнаружи от артерии — срединный нерв (n. medianus) с латеральной ножкой и мышечно-кожный нерв (n. rnusculocutaneus), кнутри от артерии — локтевой нерв (n. ulnaris) и внутренняя ножка срединного нерва, подмышечная вена (v. axillaris), кожные внутренние нервы плеча и предплечья (n. cutaneus brachII med. et n. cutaneus antibrachII med.), позади артерии лучевой нерв (n. radialis) и подкрыльцовый (n. axillaris).

Нижними свободными краями т. latissimi dorsi и т. pector. majoris ограничено нижнее отверстие подкрыльцовой впадины, которая покрыта фасцией и кожей с волосами. Верхнее отверстие впадины расположено между ключицей (с подключичной мышцей) спереди и первым ребром сзади, и ведет на шею

41. Плечевой сустав: строение, форма, биомеханика, рент-генанатомия, иннер-вация и кровоснаб-жение. Мышцы, действующие на плечевой сустав их кровоснабжение, иннервация.

Плечевой сустав, articulatio humeri, cвязываeт плeчeвую кocть c лoпaткoй. Гoлoвкa плeчeвoй кocти, учacтвующaя в oбрaзoвaнии суcтaвa, имeeт фор-му шaрa. По окруж-ности впадины нaхoдитcя хрящeвaя сyстaвнaя губа, labium glenoidale, кoтoрaя увeличивaeт oбъeм впaдины бeз умeньшeния пoдвижнocти, a тaкжe cмягчaeт тoлчки и coтpяceния. Суставная кaпcулa плечeвoгo cуcтaвa пpикpenляeтcя нa лoпaткe к кocтнoму крaю cуcтaвнoй впaдины и, oхвaтив плeчeвую головку, оканчивaeтcя на aнaтoмичecкoй шeйкe. B кaчecтвe вcnoмoгaтeльнoй cвязки плeчeвoгo cуcтaвa cущecтвует нecкoлькo бoлee плотный пучoк вoлoкoн, идущий oт ocнoвaния клювовиднoгo oтpocткa и вплeтaющийcя в кaпcулу cуcтaвa, lig. coracohumerale. B общем же плeчeвoй cуcтaв нe имeeт нacтoящих cвязoк и укрenляeтcя мышца-ми пoяca вeрхнeй кoнeчнocти. Cинoвиaльная oбoлочкa, выcтилaющaя изнутри кaпcулу cуcтaвa, дaeт двa внecуcтaвных выпя-чивания. Пeрвoe из них, vagina synovialis intertubercularis, oкружaeт cухoжилиe длиннoй гoлoвки двуглaвoй мышцы, лeжaщee в sulcus intertubercularis; другoe выпячивание, bursa m. subscapularis subtendinea, рacnoлoжeнo noд верхним oтделом m. subscapularis.

Представляя типич-ное многоосное ша-ровидное сочлене-ние, плечевой сустав отличается большой подвижностью. Движения - вoкруг тpeх глaвных oceй: фронтальной, сагит-тальной и верти-кальной. Cущecтвуют тaкжe крyгoвыe движения (циркумдукция). При движeнии вoкруг фрoнтaльнoй ocи pукa - сгибание и paзгибaниe. Boкруг caгиттaльнoй ocи - oтвeдeниe и приве-дение. Boкруг вeртикaльнoй ocи - врaщeниe кoнeчнocти кнаружи (супинация) и внутрь (пронация). Ecли движeниe руки nрoдoлжaeтcя вышe гoризoнтaли, то то-гда это движение со-вершается уже не в плечевом суставе.

На задней рентгенoграмме плечевого сустава видна cavitas glenoidalis, имеющая форму двояковыпуклой линзы с двумя контурами: меди-альным, соответст-вующим передней полуокружности cavitas glenoidalis, и латеральным, соот-ветствующим задней полуокружности ее. В силу особенностей рентгеновской кар-тины медиальный контур оказывается более толстым и резким, вследствие чего создается впе-чатление полуколь-ца, что является признаком нормы ("симптом четкого полукольца"). В ста-рости и при некото-рых заболеваниях становится подчерк-нутым и латераль-ный контур, и тогда нормальный "сим-птом полукольца" cavitas glenoidalis заменяется патоло-гическим "симпто-мом кольца".

Головка плечевой кости на задней рентгенограмме в своей нижнемеди-альной части на-слаивается на cavitas glenoidalis. Контур ее в норме ровный, четкий, но тонкий. Между cavitas glenoidalis scapulae и caput humeri видна рентгеновская щель плечевого сустава. "Рентгеновская сус-тавная щель" плече-вого сустава имеет вид изогнутого про-светления, распола-гающегося между четкими контурами медиального (перед-него) края cavitas glenoidalis и caput humeri. Плечевой сустав получает пи-тание из rete articulare, образованной ветвями а. circumflexa humeri anterior, а. circumflexa humeri posterior, а. thoracoacromialis (из a.axillaris).

Венозный отток происходит в одно-именные вены, впа-дающие в v. ахillaris. Отток лимфы - по глубоким лимфати-ческим сосудам - в nodi lymphatici axillares. Капсула сустава иннервиру-ется из n. axillaris.

Большая грудная мышца, m. pectoralis major, парная, широкая, располагается наиболее поверхно-стно в передневерх-них отделах грудной клетки.

Верхнебоковым краем мышца подходит к переднему краю дельтовидной мыш-цы, образуя вместе с ней дельтовидно-грудную борозду, а у края ключицы — подключичную ям-ку, fossa іnfraclavicularis. Нижнебоковой край большой грудной мышцы иногда ясно обрисовывается че-рез кожные покровы. Мышца начинается на внутренней поло-вине ключицы — ключичная часть, pars clavicularis, от передней поверхно-сти грудины и хря-щей II—VII ребер — грудино-реберная часть, pars sternocostalis, и от передней стенки влагалища прямой мышцы живота — брюшная часть, pars abdominalis (слабо выраженная).

Направляясь лате-рально и кверху, пучки большой грудной мышцы сходятся так, что пучки нижней части мышцы ложатся по-зади пучков верхней части, в результате чего в этом месте мышца значительно утолщена. Эта су-женная, но утол-щенная часть мыш-цы переходит на плечевую кость, об-разуя по своему ходу переднюю стенку подмышечной ямки, fossa axillaris, и за-тем в сухожилие, прикрепляется к гребню большого бугорка плечевой кости, нижними пучками выше, а верхними — ниже.

Функция: приводит и вращает плечо во-внутрь, при горизонтальном положении руки приводит ее в сагиттальное поло-жение, а при укреп-ленной верхней ко-нечности своей гру-дино-реберной ча-стью мышца способ-ствует расширению грудной клетки при акте дыхания.

Иннервация: nn. pectorales medialis et lateralis (CV-ThI).

Кровоснабжение: аа. thoracoacromialis, thoracica lateralis, thoracica superior, rr. intercostales anteriores.

Малая грудная мышца, m. pectoralis minor, плоская, имеет форму треуголь-ника, располагается во втором слое, прикрыта большой грудной мышцей. Начинается отдель-ными зубцами от II—V ребер вблизи соединения их хря-щевой и костной частей. Направляясь кверху и несколько латерально, пучки мышцы сходятся; коротким сухожилием мышца прикрепляется к клювовидному отростку лопатки.

Функция: тянет вперед и книзу ло-патку, а при укреп-ленной лопатке под-нимает ребра явля-ясь вспомогательной дыхательной мыш-цей.

Иннервация: nn. pectorales medialis et lateralis (CVII-ThI).

Кровоснабжение: аа. thoracoacromialis, intercostales anteriores, thoracica superior.

Подключичная мышца, m. subclavius, неболь-шая, продолговатая, располагается ниже ключицы и почти параллельно ей; по-крыта большой грудной мышцей. Мышца начинается па костной и хряще-вой частях I ребра. Отсюда направляет-ся латерально и вверх и прикрепля-ется к нижней по-верхности акроми-альной части клю-чицы.

Функция: тянет ключицу вниз и ме-диально, удерживая ее таким образом в грудино-ключичном суставе: при непод-вижном поясе верх-ней конечности под-нимает I ребро, яв-ляясь вспомогатель-ной дыхательной мышцей.

Иннервация: n. subclavius (Cv).

Кровоснабжение: a. thoracica superior, a. thoracoacromialis.

Передняя зубчатая мышца, m. serratus anterior, плоская, широкая, располагается в переднебоковом отделе грудной стенки. Верхняя часть ее покрыта большой грудной мышцей, нижняя лежит поверхностно, прикрытая грудной фасцией. Мышца начинается 8-9 зуб-цами от наружной поверхности 8-9 ре-бер и от сухожиль-ной дуги между 1 и 11 ребрами.

Направляясь кзади и вверх, покрывает наружную поверхность ребер, подходит под лопатку и прикреп-ляется вдоль ее ме-диального края и к ее нижнему углу. Наибольшего развития достигают те пучки мышцы, которые прикрепляются в области нижнего угла лопатки.

Функция: оттягива-ет лопатку от позво-ночного столба; нижние пучки, кро-ме того, сметают нижний угол лопат-ки латерально и со-общают ей враща-тельное движение вокруг сагиттальной оси. Вместе с ромбо-видной мышцей фиксирует лопатку к поверхности груд-ной клетки. При не-подвижном поясе верхней конечности передняя зубчатая мышца также явля-ется вспомогатель-ной дыхательной мышцей (участвует в акте вдоха).

Иннервация: n. thoracicus longus (CV-CVII).

Кровоснабжение: аа. thoracodorsalis, thoracica lateralis, inlercostales.