РЕАНИМАЦИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.

РЕАНИМАЦИЯ – ряд срочных, строго последовательных действий, выполняемых одним, двумя или группой реаниматоров для восстановления жизни пациента, находящегося в состоянии клинической смерти в результате острой остановки кровообращения (далее ООК). Эти действия должны быть начаты немедленно, как только поставлен диагноз клинической смерти (острой остановки кровообращения), т.к. важно не только восстановить кровообращение и дыхание у пострадавшего, но и возвратить его к жизни как полноценную личность.

ВИДЫ ООК:

• гипердинамическая форма (трепетание, фибрилляция желудочков);

• гиподинамическая форма (СА-, АV-блокады, идиовентрикулярный ритм с очень малой частотой сокращений желудочков, «неэффективное сердце» - «токсическое» сердце, и т.д.);

• остановка сердца – асистолия (в диастоле 80%, в систоле – 20%).

ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ (ООК):

ДОСТОВЕРНЫЕ:

• Потеря сознания. Потеря сознания происходит через 7-10 сек от начала ООК;

• Судороги. Возникают сразу, как только происходит ООК;

• Наиболее ранний и самый достоверный признак острой остановки кровообращения — отсутствие пульса на крупных артериях (наружной сонной, подмышечной, бедренной). Наиболее доступна для определения пульса – наружная сонная артерия. Для этого реаниматор располагает указательный и средний пальцы по верхнему краю щитовидного хряща больного, а затем, без сильного нажима соскальзывает перпендикулярно оси тела больного в сторону, латерально, к точке пересечения линий верхнего края щитовидного хряща и внутреннего края кивательной мышцы, где и определяется её пульсация. Также отсутствуют сердечные тоны, но нельзя тратить время на их выслушивание, измерение АД, снятие ЭКГ;

• Остановка дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа (продолжительность остановки - от 20-30 сек до 1 мин);

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ, т.е. недостоверные:

• Расширение зрачков, отсутствие реакции на свет. Но расширение зрачков возникает через 30—60 с после остановки кровообращения, поэтому не следует ждать его появления. К тому же при атропинизации зрачки широкие, на свет не реагируют. Узкие зрачки при отравлених ФОС, морфином будут при биологической смерти.

• Бледность, цианоз или серость кожных покровов. Но при отравлении цианидами, СО - при констатации смерти – кожа ярко розовая. При кровопотере цианоз отсутствует.

• не прекращая срочные реанимационные мероприятия, при диагнозе ООК проводится контроль ЭКГ. На ЭКГ- изолиния, или фибрилляция, трепетание, или редкие (6-12 сокращений в 1 мин.), искажённые, деформированные комлексы QRS.

ПОКАЗАНИЯ К РЕАНИМАЦИИ – все случаи клинической смерти, если вызвавшая её причина носит обратимый характер и условия при её проведении дают надежду на успех. Противопоказаний нет.

РЕАНИМАЦИЯ НЕ ПОКАЗАНА:

• реанимация не должна проводиться в терминальной стадии неизлечимой болезни (злокачественные образования III – IV стадии, кахексия, недостаточность кровообращения IV ст., недостаточность дыхания IV cт., печеночная, почечная недостаточность в последней стадии). Это должно быть ясно всем еще до смерти такого больного.

• несовместимые с жизнью повреждения головного мозга, органов грудной клетки и брюшной полости.

ЗАДАЧА РЕАНИМАЦИИ - выполнение срочных! незамедлительных действий по восстанавлению кровообращения (в первую очередь – мозгового) насыщенной кислородом кровью путём восстановления работы сердца и спонтанного самостоятельного дыхания:

• обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (ВДП);

• искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ);

• закрытый массаж сердца.

• отсроченные реанимационные мероприятия и постреанимационный уход.

УСПЕХ РЕАНИМАЦИИ зависит от:

1. Причины, вызвавшей острую остановку кровообращения:

• От самого сердца (нарушением ритма и проводимости, инфаркт миокарда, МЭС, травма);

• Рефлекторные (интубация, удар в области каротидных синусов, в область сердца, перелом ребёр, резкое раздражение всей поверхности тела – прыжок в ледяную воду и т.д.);

• Гипоксия, гиперкапния (инородные тела ВДП, удушение, утопление, странгуляция);

• Поражение электротоком;

• Острые отравления;

• Анафилактический шок;

• Острые кровотечения и т.д.

Надо обратить внимание на симптомы, являющиеся предвестниками ООК:

• Некупирующиеся гипертензия, криз (> 220-260 мм рт.ст.) или коллапс;

• Некупирующиеся пароксизмальная тахикардия или брадикардия (< 40 уд в 1 мин);

• Некупирующийся конароспазм с длительным болевым синдромом, нарушения ритма и проводимости (впервые), ранний период инфаркта миокарда;

• Нарушения дыхания (апноэ; нарушение проходимости ВДП с шумным дыханием – инородные тела ВДП, острые воспалительные процессы бронхов и лёгких, круп, опухоли, астматический статус бронхиальной астмы, медиастенальный синдром; нарушения ритма (Чейн-Стокса, Биотта); глубины и частоты дыхания (Куссмауля, тахи-, брадипноэ и т.д.).

2. Успех реанимации зависит от времени начала реанимационных пособий, следующих за моментом наступления ООК (клинической смерти); если возможно – регистрация времени острой остановки кровообращения и обязательно – регистрация времени начала реанимации.

Клиническая смерть - длится до 5 мин. Функции коры головного мозга восстановимы.

Социальная – от 5 до10 мин. Кора - погибла, сохранены только функции подкорковых образований.

Биологическая – свыше 10 мин. Гибель мозга.

3. Успех реанимации зависит от оснащенности реаниматоров.

Необходимые медикаменты:

• адреналин гидрохлорид 0,1% р-р в 1,0 мл амп – №10;

• атропин сульфат 0,1% р-р в 1,0 мл амп - № 5;

• стерильный раствор натрия гидрокарбоната 4 – 6%, 200,0 мл;

• глюкокортикостероиды (гидрокортизон, дексаметазон и т.д.), до 5 ампул;

• антиаритмические препараты (лидокаин, обзидан, кордарон), по 3 амп каждого;

• хлорид СА, 10% р-р в 10,0 мл амп - №5; введение при реанимации противопоказано, т.к. при асистолии – гиперкальцинемия, а Са++ величина const, при его введении увеличивается риск судорог, может быть тетания сердца. Вводится при гиперкалиемии (утопление в пресной воде, поражение электротоком, ожогах, отравлении грибами и т.д.);

• кислород в аппаратах КИ –3М, ДП –2 , АН –8 и т.д.

Необходимые приборы и инструментарий:

• роторасширитель, языкодержатель, набор дыхательных трубок, отсос, скальпель, иглы Дюфо №5, марлевые полоски до 1 м длиной, салфетки;

• ЭКГ – аппарат, кардиоскоп, дефибриллятор;

4.Успех реанимации зависит от возможности применения фармакотерапии.

5.Успех реанимации зависит от квалификации и знаний персонала при её проведении.

Принципы реанимации включают в себя 4 П и 4 Г, т.е.:

1. Катеризация 4-х пространств (4П):

• ВДП – для восстановления их проходимости и ИВЛ;

• Сосудистого пространства – доступ к крупным магистральным сосудам;

• Мочевыводящих путей – катеризация мочевого пузыря. Количество выделяемой мочи дожно быть до 40-50 мл в час, т.е. до 1 мл на 1 кг веса в час. Объём выделяемой мочи зависит от уровня АД (60-70 мм рт. ст.), от степени гипоксии. По количеству выделяемой мочи судим об эффективности проводимых мероприятий;

• ЖКТ – зонд в желудок.

2. Принципы 4 Г:

• Гипертензия артериальная. При реанимации надо обеспечить постоянный, непрерывный ток крови во всех органах и тканях (АД-90 мм рт.ст. Идеально-120), т.е. «протолкнуть» адекватный объём оксигенированной крови по сосудам, в первую очередь – сосудам мозга;

• Гипервентиляция. Её цель: при умеренной гипоксии – доставка О₂ тканям и ликвидация задолженности по О2. При неэффективном дыхании (поверхностном, частом, не дающем поступление О₂ в необходимом количестве) – его подавление, ИВЛ;

• Гемоделюция. Вода из капилляров выходит в интерстициальное пространство. Отекают ткани, происходит отёк мозга. Растёт гематокрит и вязкость крови, резко нарушаются её реологические свойства. Повышение гематокрита на 1 ед. повышает вязкость крови в 10 раз. В первые часы сгущение крови корригируют растворами реополиглюкина, полиглюкина, кристаллоидами (раствор Рингера и др.) из расчёта 10 мл на 1 кг веса. Использование глюкозы, даже 5% раствора, нецелесообразно, т.к. ухудшается неврологическая симптоматика и резко возрастает потребность в О₂;

• Гепаринизация. Гепарин уменьшает вязкость, увеличивает текучесть, предупреждает ДВС - конечное звено умирания. Доза – до 10 тыс. ед. внутривенно.

Реанимация состоит из: СРОЧНЫХ И ОТСРОЧЕННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.

СРОЧНЫЕ - реанимацию начинают только с них, тем человеком, кто находится ближе всех к реанимируемому, в строго указанной последовательности, не прерывая. Они могут быть прерваны на 3-4 сек для (в/в, внутрисердечных и т.д.) введений лекарственных веществ и ЭДФ.

При потере сознания, потратив несколько секунд, определить пульсацию или её отсутствие на наружной сонной артерии. Это поможет исключить обморок, коллапс. При отсутствии пульсации (ООК - клиническая смерть!!!) одномоментно, нанося кулаком в область грудины прекардиальный удар или серию ударов (3-4), громким криком позвать на помощь.

1. ЭКСТРЕННОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ВДП:

ВДП человека, лежащего на спине в бессознательном состоянии или при ООК (см. рис.):

а). голова не запрокинута, западение языка образует препятствие току воздуха;

б). голова в запрокинутом состоянии, корень языка поднимается, проходимость ВДП свободна для потока воздуха.

Д ля восстановления проходимости ВДП больной находится на твёрдой основе горизонтально, выполняется триада Сафара (см. рис.):

1. максимальное запрокидывание головы в затылочно-позвоночном сочленении;

2 . максимальное выдвижение нижней челюсти вперед и вверх. Для этого подбородок поднимают либо одной рукой, помещая большой палец в рот больного, либо захватывая нижнюю челюсть пальцами кистей рук у основания. Зубы резцов нижней челюсти должны располагаться впереди линии резцов верхней челюсти;

3. раскрыть рот больного скрещёнными большим и средним пальцами или как показано на рисунке. Затем быстро повернуть голову набок во избежания опасности попадания инородных тел в ВДП при этой манипуляции, из полости рта, пальцами обёрнутыми тканью (салфетка, платок), удаляют инородные тела (зубные протезы, еда, сгустки крови и пр. Проводят активную аспирацию. Быстрым толчкообразным нажатием на область грудины проверяют проходимость ВДП (прогиб 5-7 см). Подтверждением её является шум воздуха выходящего изо рта при толчке на грудину. При отрицательной пробе надо повторить всё сначала. Если и при повторной попытке нет эффекта, следовательно ВДП обтурированы. Показана коникотомия или постановка игл Дюфо в трахею.

Восстановление проходимости ВДП на ДЭ облегчается при использовании воздуховодов (S-образный, половинчатый, каркасный металлический). При реанимации наиболее целесообразным является S–образный.

П орядок его установки (смотри рисунки ниже): срез воздуховода вначале идёт по поднебению, затем его плавно поворачивают на 180⁰ градусов и продвигают дальше, устанавливая вогнутостью к языку, удерживая последний от западения. Загубник заводится за губы. Чтобы не было смещения воздуховода во время транспортировки, его фиксируют при помощи марлевой полоски. Всё выполняется максимально быстро.