10.4. Невротические расстройства при психосоматических заболеваниях

По данным специальных исследований (Александровский Ю.А., 2002), невротические и неврозоподобные расстройства в соматических стационарах встречаются в 7-12% случаев, т.е. в среднем у каждого де¬сятого больного. А в территориальных поликлиниках они обнаружи¬ваются в 51,6% случаев, т.е. у каждого второго больного.

Наиболее часто при этом встречаются невротические реакции личности больных на свое соматическое заболевание.

С психологической точки зрения, любая болезнь для заболевшего человека создает ситуацию жизненного кризиса, какой бы безобидной она ни выглядела на первый взгляд. В любом случае она может пере¬живаться, а чаще именно переживается, как угроза не только здоровью и жизни. Возникшее расстройство создает трудности в социальном функционировании, угрожает жизненным планам, учебе или работе, нарушает межличностные отношения и может быть угрозой также ок¬ружающим, если заболевший человек был их кормильцем. Поэтому всегда при появлении первых признаков болезни отмечается выра¬женная эмоциональная реакция с чувствами тревоги, опасений, доса¬ды, иногда выраженного страха, боязни лечебных процедур.

Установлено, что во всех случаях любых заболеваний реагиро¬вание личности приводит, с одной стороны, к формированию ВКБ (внутренней картины болезни, по Р.А. Лурия, 1935), а с другой - к проявлениям эмоционально-поведенческих изменений.

В динамике личностного реагирования на свое заболевание выделяются следующие стадии:

1. Стадия неосознанных или не вполне осознанных эмоцио¬нальных реакций (тревоги, страха, депрессии, нервозности, озлоб¬ленности, зависти к здоровым лицам и т.п.).

2. Включение механизмов психологической защиты. Они, в со¬ответствии с учением 3. Фрейда, представляют собой природную способность человеческого организма редуцировать эмоциональное перенапряжение и тем самым снижать патогенное воздействие от¬рицательных эмоциональных переживаний. Существует множество форм психологически защитного реагирования. В одних случаях это реакции интрапсихического характера (вытеснение, отрицание, рационализация и т.п.), а в других - поведенческого характера (по¬гружение в какую-либо деятельность, алкоголизация, иногда - суи¬цидальное поведение, а у многих больных - погружение в процесс всевозможных консультаций и обследований).

3. Стадия интеллектуального поиска со стремлением лично¬сти осмыслить свое заболевание и получить о нем определенный объем информации. При этом больные не только обращаются к со¬ответствующим специалистам, но пользуются также информацией случайных лиц, больных с «опытом», всевозможных целителей и знахарей. Частое отсутствие правильного представления о своей болезни и адекватного ее понимания усиливает тревожные ожида¬ния и способствует еще более глубокой невротизации личности. Одной из первейших задач врача любой специальности является выяснение вопроса о том, насколько адекватно восприятие боль-ным своего заболевания и каковы его знания по этому вопросу.

4. Стадия формирования личностного отношения к болезни. В зависимости от того, какие ощущения испытывает больной и как он понимает свою болезнь, у него могут сформироваться различные варианты личностной позиции в болезни:

- спокойно-адекватного отношения с состоянием личностной мобилизованности и готовности к любым необходимым видам ле¬чения;

- реакция гипернозогнозии с субъективным преувеличением тяжести расстройств;

- реакция гипонозогнозии с недооценкой серьезности патологии;

- депрессивная реакция с чувством крушения жизненных пла¬нов, утратой перспективы, с отчаянием и безысходностью; может проявляться суицидальным поведением;

- ипохондрическая реакция с состоянием упадочничества, тре¬вожной мнительностью и тревожными ожиданиями, с нарастанием убежденности в неизлечимости своего заболевания и в тяжелых ее последствиях;

- истерическая реакция с неосознанным стремлением поста¬вить себя в центр внимания, произвести с помощью болезни особое впечатление на окружающих и вызвать у них более глубокие чувст¬ва жалости к себе, дополнительного внимания, усиленной заботы и с целью получения каких-то других психологических или даже ма¬териальных выгод;

- тревожно-фобическая реакция личности с тяжелыми пред¬чувствиями и предположениями, с навязчивыми и доминирующими мыслями, с мрачными овладевающими представлениями, с навяз¬чивыми страхами (фобиями) тех или иных расстройств или заболе¬ваний (кардиофобия, канцерофобия, спидофобия, страх сойти с ума и т.п.); иногда тревожно-фобические состояния достигают степени панических атак с сильным вегетативным возбуждением наподобие гипоталамических приступов;

- психопатоподобное агрессивное реагирование с негативиз¬мом по отношению к окружающим, завистью и ненавистью к ним;

- кверулянтно-сутяжная реакция с доминирующими мыслями о том, что врачи несвоевременно установили диагноз и избрали не¬адекватную стратегию ведения больного, вследствие чего больным предпринимаются попытки «восстановить справедливость» и до¬биться наказания виновных.

Как видно, в большом разнообразии личностного реагирования на свою болезнь только один вариант является адаптивной реакци¬ей. Это реакция мобилизации личности со стремлением к адекват¬ному пониманию своей болезни. В остальных случаях имеет место дезадаптивное реагирование из-за незрелости личности, повышен¬ной мнительности, отсутствия информированности о своей болез¬ни, непонимания ее сущности, а также из-за некорректного поведе¬ния медицинских работников (ятрогении).

С психиатрической точки зрения, любое заболевание для забо¬левшего - это стрессовое жизненное обстоятельство, способное привести (и часто приводящее) к психическим расстройствам адап¬тации (Р43.2 по МКБ-10). Поэтому во всех случаях, где имеет место явное невротическое реагирование на наличие или на возможность серьезной физической болезни, должен выставляться сопутствую¬щий (коморбидный) диагноз невротического расстойства: либо расстройства адаптации (Р43.2), либо ипохондрического рас¬стройства (Р45.2).

Расстройства адаптации (Р43.2) развиваются, в основном, у больных с более тяжелыми физическими заболеваниями и с более серьезным прогнозом. В большинстве же психосоматических забо¬леваний с меньшей тяжестью физической болезни в качестве лич¬ностной реакции возникают ипохондрические состояния (Р45.2) в форме черзмерной озабоченности своей соматической болезнью в сочетании с тревогой и нозофобиями (кардиофобия, канцерофо¬бия и т.п.). При этом больные постоянно предполагают наличие у них более тяжелой формы заболевания, чем есть на самом деле, и не верят докторам, пытающимся убедить их в противоположном. Ипохондрическое расстройство приходится дифференцировать с депрессивными и бредовыми состояниями, с тревожными и пани¬ческими расстройствами, а также с соматизированными невро¬тическими проявлениями (Р45.0) и с вегетативными дисфунк¬циями (Р45.3).

Из физических поражений и заболеваний наиболее часто лич¬ностные невротические реакции сопутствуют травматическим по¬вреждениям, заболеваниям сердца, кожи, болезням органов зрения или слуха, онкологической патологии, заболеваниям гинекологиче¬ским, а также болезням желудочно-кишечного тракта. Вместе с тем, роль психической травмы может играть любой вид патологии, по¬скольку основное значение имеет не столько сама по себе бо¬лезнь, сколько отношение личности к ней. В этой связи серьез¬ную помощь врачам всех соматических специальностей могут ока¬зать клинические психологи, в задачи которых входит как углуб¬ленная диагностика патопсихологического состояния больного, так и диагностика личности и коррекция ее реагирования.

Клиническое значение невротических нарушений у сомати¬чески больных состоит в том, что они усугубляют физическое рас¬стройство, могут сами по себе хронизироваться и даже привести к патологическому развитию личности. При этом проявления невро¬тических состояний, наряду с отмеченными выше их общими свой¬ствами, имеют свои специфические особенности в зависимости от основного вида физической болезни. По понятным причинам здесь рассматриваются не все формы физической патологии, а лишь нев¬ротические реакции при основных физических болезнях психосома¬тического характера.

10.4.1. Соматоформные сердечно-сосудистые расстройства

Сердце и сосуды - это психофизиологический (психосоматиче¬ский) орган души человека. Известно, что сердце может радоваться, печалиться, тосковать, гневаться... и все тяжкие переживания ос¬тавляют в нем свои зазубрины («печаль моя на сердце закипела»).

Психогенез сердечно-сосудистых заболеваний включает в себя несколько механизмов, создающих замкнутый психосоматический порочный круг:

1. Личностные свойства индивида, предрасполагающие к психогенной сердечно-сосудистой патологии (деятельный, актив¬ный, но чувствительный и ранимый; близко воспринимающий к сердцу; недополучивший с детства любви, заботы, покоя и ста¬бильности; покареженный борьбой за достижения в жизни, трудно¬стями и конфликтами; исхлестанный нехваткой времени, спешкой, устремленный вперед и подгоняющий себя).

2. Отрицательные эмоции и душевные волнения ведут к дли¬тельному сжатию («зажимам») среднего мышечного слоя стенок сосудов, вследствие чего ухудшается питание эндотелия (внутрен¬него слоя стенок сосудов). Его клетки становятся проницаемыми для липидов, холестерина и кальция. Перенасыщение ими ведет к образованию бляшек. Нарушается кровоснабжение и поступление кислорода в мышцы сердца, в головной мозг и во все остальные ор¬ганы и ткани организма.

3. Артериальная гипертензия развивается как следствие хронического системного спазмирования кровеносных сосудов, а затем - их склерозирования.

4. Ишемическая болезнь сердца возникает по тем же меха¬низмам хронического спазмирования коронарных сосудов, стено-зирующего коронаросклероза.

5. Хроническая эмоциональная неудовлетворенность приво¬дит к неосознанному поиску заместительных удовольствий. Лич¬ность находит их в переедании, курении, алкоголизации и либо в ги¬подинамии, либо, наоборот, в работоголизме, что резко повышает риск сосудистых осложнений.

Значение имеют также, как известно, психосоциальные факто¬ры (положение в обществе, характер работы, семейная атмосфера и т.п.) и факторы биологические (наследственная отягощенность).

У больных кардиологического профиля (ишемическая болезнь сердца, стенокардия, перенесенный инфаркт) нередко дополни¬тельно развивается невротическая реакция личности в форме кар¬диофобии. Это приступообразно проявляющееся чувство страха, относящееся к деятельности сердца. Больные испытывают страх остановки сердца и смерти. При объективном исследовании, в том числе на ЭКГ, не обнаруживается столь угрожающих признаков. Переживания больных, тем не менее, не исчезают, а у части из них могут перерасти в ничем не обоснованные убеждения в наличии более серьезной патологии сердца, чем есть на самом деле (ипо¬хондрия на уровне сверхценных идей - Р45.2).

От фобической реакции личности на уже существующую физи¬ческую болезнь сердца следует отличать так называемый «невроз сердца» (синдром Да Коста), при котором объективно не подтвержда¬ется органная патология. Больные при этом предъявляют лабильные жалобы на нервные удары сердца, волнение сердца, сердцебиение, перебои, замирания, одышку без нагрузки, изменения частоты сер¬дечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД).

У одних больных указанные ощущения со стороны сердца яв¬ляются первичными, т.е. возникающими непосредственно в ситуа¬циях нервного напряжения, ссор, конфликтов, тревоги, озлобленно¬сти и т.п.

У этих больных преобладает озабоченность данными симпто¬мами, и они вынуждены искать повторных обследований и кон¬сультаций, не удовлетворяясь отсутствием объективных подтвер¬ждений физической болезни сердца (соматизированное расстрой¬ство с сердечно-сосудистыми симптомами - Р45.0)

У других больных в жалобах на сердце доминируют, в первую очередь, признаки вегетативного возбуждения: слабость, покрасне¬ние или побледнение, холодный или горячий пот, сухость во рту, перепады АД, сердцебиение (вегетососудистая дистония, а по МКБ-10 «соматоформная вегетативная дисфункция с преобла¬данием симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы» -

Р45.30). Для этих больных типичны сердечно-сосудистые психосо¬матические реакции:

1. Психогенные синкопальные состояния - кратковременная потеря сознания из-за сильной эмоциональной чувствительности и вегетативной возбудимости (при ожидании боли, в кресле у стома¬толога, при виде крови, в мясной лавке, обмороки в церкви и т.п.). Их следует разграничивать с органической гипоталамической не-достаточностью и с эпилептическими припадками.

2. Гиперкинетический сердечный синдром (чувство трепета¬ния, замирания и страха в сердце в структуре тревожного возбуж¬дения с ощущениями озноба, похолодания конечностей, голово¬кружением и др.).

Расстройства сердечной деятельности тесно связаны с сосуди¬стой патологией. Органический психосоматоз со стороны сосудов наиболее часто представлен гипертонической болезнью.

К развитию гипертонической болезни предрасположены лич¬ности, которых

- строго воспитывали или даже подавляли;

- научили сдерживать и вытеснять в себя свои эмоции, не вы¬сказывать свое мнение и молча подчиняться;

- которые такие же требования затем предъявляют у себя в семье, на работе, в дружеских отношениях.

Подавленные и неотреагированные эмоции, недоработанные конфликты, невысказанные чувства - все это создает глубинное внутреннее напряжение, скрытую недоброжелательность, латент¬ную враждебность, заторможенную агрессивность. Основной меха¬низм такого сдерживания себя - вазоконстрикторная психосома-тическая реакция. Сначала она проявляется ситуативной гипертен-зией, а затем - хронической (в далеко зашедших случаях - с соеди¬нительнотканными отложениями в стенках сосудов).

При гипертонической болезни (ГБ) нередко наблюдаются нев¬ротические астенодепрессивные, фобические и истероформные расстройства. Больные часто удручены самим фактом развития бо¬лезни сосудов и необходимостью постоянного лечения в течение всей оставшейся жизни. У них развиваются повышенная эмоцио¬нальная чувствительность, ранимость, слезливость, обидчивость и тревожно-депрессивные реакции на обострения гипертонии. С утя¬желением ГБ нарастают астения, раздражительность, могут поя¬виться симптомы органического (когнитивного) снижения лично¬сти с затруднениями памяти, что в еще большей мере заостряет нервозность и ипоходричность больных. В конечном счете может развиться невротическая депрессивно-ипохондрическая реакция личности на свою ГБ (Р45.2).

Повышение АД может встречаться также в рамках вегетатив¬ной дистонии (ШюЬтап В., 1934) с колебаниями артериального давления, с повышенной утомляемостью, раздражительностью, внутренней дрожью и симптомами вегетативного возбуждения (сердцебиение, потливость, игра сосудов кожи, колебания темпера¬туры тела и т.п.). Здесь речь идет о так называемом «вегетоневро¬зе», т.е. опять же о «соматоформной вегетативной дисфункции с преобладанием симптомов сердечно-сосудистой системы» (Р45.30). Однако нередко встречается своего рода и «чистый невроз сосудов» - без отчетливого возбуждения вегетативной нервной сис¬темы. Больные отмечают колебания артериального давления, тран-зиторную артериальную гипертензию (нейроциркуляторная дисто-ния по гипертоническому типу, по Н.Н. Савицкому, 1964). У этих больных преобладает не вегетативное возбуждение, как при Р45.30, а выраженная аффективная напряженность (часто на фо¬не длительной психотравмирующей ситуации): нервозность, озабо¬ченность, глубокая впечатлительность, стойкие фиксированные пе-реживания с невозможностью отреагирования, сочетание депрес-сивности и раздраженности с чувством безысходности и бессилия в сложившихся неблагоприятных обстоятельствах, подавление в себе энергии переживаний (с последующей их соматизацией). Без пре¬увеличения можно считать, что возникающее при этом «соматизи-рованное расстройство с преобладанием сердечно-сосудистых симптомов (Р45.0) является начальным периодом будущего психо¬соматического заболевания - гипертонической болезни.

Лечение невротических расстройств у больных сердечно¬сосудистого профиля включает в себя комплекс мероприятий:

- психотерапия (жесткая, императивная, разъяснительная и суггестивная, а затем - когнитивно-поведенческая);

- транквилизаторы короткими курсами с эффектами вегета¬тивно-эмоциональной стабилизации и психосоматической гармони¬зации (тофизопам, клобазам, лоразепам, хлордиазепоксид, мекси¬дол, бромазепам);

- при фобиях, тревоге и беспокойстве - алпразолам, бромазе¬пам, фенибут, клоразепат, диазепам, феназепам;

- антидепрессанты (тианептин-коаксил, амиксид, пипофезин-азафен, алпразолам);

- вазоактивные ноотропы (винпоцетин, пикамилон, вазобрал, танакан, нимодипин);

- бета-адреноблокаторы (пропранолол, обзидан, анаприлин, атенолол);

- фитотерапия - и как прямое воздействие, и как способ опо¬средованного внушения (новопассит, боярышник, пустырник и др.).