Методические рекомендации по курации пациента и заполнению сестринской карты стационарного пациента

Сестринская карта стационарного пациента

Программой дисциплины «Сестринское дело в терапии» предусмотрено овладение практическими навыками обследования пациентов с различной патологией внутренних органов, заполнения сестринской истории болезни, планирования и реализации сестринского процесса, ведения динамического наблюдения.

Сестринское обследование пациента в терапевтической клинике проводится в соответствии с требованиями методик, отработанных студентами при изучении пропедевтики внутренних болезней.

Субъективное обследование включает:

• выяснение жалоб при поступлении в отделение.

• сбор анамнеза заболевания с последовательным изложением динамики клинической симптоматики от его начала до момента курации, особенностей обследования и лечения пациента в прошлом и т.д.;

• сбор анамнеза жизни с отражением основных данных по развитию, трудовой деятельности, наследственности и др.

• психологическое обследование пациента, включающее выяснение уровня беспокойства пациента

• социальное обследование пациента, включающее выяснение социально-бытовых проблем пациента,

• духовное обследование, включающее выяснение потребностей в общении у пациента, уровня культуры, образования, родной язык, вероисповедание.

Объективное обследование предусматривает полное исследование актуального состояния больного по системам органов в соответствии со схемой обследования больного в терапевтической клинике, которая полностью приведена ниже.

Курация пациентов осуществляется в условиях терапевтического отделения больницы самостоятельно каждым студентом, динамическое наблюдение с заполнением дневниковых записей обязательно в течение минимум семи дней с момента поступления до стабилизации состояния пациента. Все пять этапов сестринского процесса должны быть отражены в карте сестринского процесса. Сестринская карта стационарного пациента оформляется по образцу, приведенному в приложении («Схема сестринской карты стационарного пациента»).

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Общие сведения о пациенте

1. Фамилия, имя, отчество больного

2. Возраст, пол

3. Домашний адрес

4. Дата и время поступления в клинику

5. Дата курации

6. Диагноз направившего учреждения

7. Диагноз при поступлении

8. Диагноз клинический (врачебный)

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ЖАЛОБЫ, предъявленные пациентом:

I. Органы дыхания.

• Кашель: сухой или с мокротой; время появления кашля (утром, вечером, ночью); постоянный или периодами.

• Мокрота: количество в течение суток; характер, цвет, запах.

• Кровохарканье: количество крови (прожилками или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, ржавая), частота кровохарканья.

• Боли в грудной клетке: характер боли (тупая, острая, ноющая, колющая и т.д.); локализация и иррадиация боли, связь боли с дыханием, кашлем и т.д.; что купирует боль.

• Одышка: постоянная, в покое или при физической нагрузке, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре; характер одышки – инспираторная (затруднен вдох), экспираторная (затруднен выдох), смешанная (затруднены обе фазы дыхания).

• Удушье: время и обстоятельства появления приступов, связь с физической нагрузкой, различными запахами, длительность, чем сопровождается (кашлем сухим или с мокротой, характер этой мокроты; свистящими громкими хрипами), поведение и положение больного в момент приступа, эффективность применяемой терапии.