25

Тема: Геморрагические лихорадки. ГЛПС.

Список основной литературы для студентов:

1. Инфекционные болезни: учеб. для вузов / под ред. Е. П. Шуваловой. – Ростов-на-Дону, 2001 – 960с.

Список дополнительной литературы для студентов:

1. Приказ МЗ РФ от 2.07.99 № 263 « О введение в действие перечня инфекционных заболеваний, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории РФ»

2. Актуальные вопросы инфекционной патологии в клинической практике: Сб. науч. трудов. - Уфа, 2006. – С. 9-75.

3. Башков А.Ю. Абдоминальный синдром в клинике ГЛПС / А.Ю. Башков, Ю.С. Осинцева // Казанский медицинский журнал. – 1985. - т.66, № 3. – С. 184-186.

4. Билибин А.Ф. Вирусные болезни человека. Клиника, распознавание, лечение и профилактика / А.Ф.Билибин. – М, 1967.

5. Гальперин Э.А. Клиника инфекционных гемморрагических болезней и лихорадок / Э.А. Гальперин. – М., 1960.

6. ГЛПС: Выводы и рекомендации совещания ВОЗ // Бюл. ВОЗ, 1983. - Т. 61, № 2. - C. 25-33.

7. Ковальский Г.С. Клиника и лечение неотложных состояний при ГЛПС / Г.С. Ковальский, А.М. Войно-Ясенецкий. – М., 1990.

8. Крижановский В.И. Ближайшие и отдаленные исходы тяжелых форм ГЛПС / В.И. Крижановский, В.А. Фигурнов // Клиническая медицина. – 1983. – т.61, № 2. – С. 62-66.

9. Мухаметзянов Ш.А. Осложнения тяжелых форм ГЛПС / Ш.А. Мухаметзянов, В.Н.Леонова // Казанский медицинский журнал. – 1985. - т.66, № 3. – С. 188-192.

10. Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: учеб. для вузов / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 816 с.

11. Сомов Г.П. Гемморрагические лихорадки / Г.П. Сомов, Н.Н. Беседнова. - Л.: Медицина, 1981.

12. Стрельникова Н.А. Клинико-лабораторная характеристика ОПН и показания к гемодиализу у больных ГЛПС / Н.А. Стрельникова, Т.В. Сырцева // Казанский медицинский журнал. – 1990. - т.71, № 2. – С. 119-122.

13. Фигурнов В.А. Клинико-лабораторная оценка тяжести и прогноза при ГЛПС / В.А. Фигурнов // Тер. Архив. – 1983. - т.55, № 4. – С. 142-144.

14. Харрисон Т.Р. Внутренние болезни / Т.Р. Харрисон. – М, 1993.

Методическая разработка

составлена ассистентом кафедры

инфекционных болезней, к.м.н. Н.В. Ермаковой

Утверждена на методическом совете кафедры « » 2007 г.

Приложение 1 вопросы по теме для самостоятельного изучения:

1. Общая характеристика геморрагических лихорадок (Приложение 5).

2. Классификация геморрагических лихорадок (Приложение 5).

3. Специфическая диагностика геморрагических лихорадок (Приложение 6).

4. Принципы терапии геморрагических лихорадок (Приложение 7).

5. Этиология ГЛПС.

6. Эпидемиология ГЛПС.

7. Патогенез ГЛПС.

8. Классификация ГЛПС (Приложение 8).

9. Клиническая картина ГЛПС.

10. Осложнения ГЛПС.

11. Синдромальная дифференциальная диагностика ГЛПС.

12. Лабораторная диагностика ГЛПС (Приложение 9).

13. Лечение ГЛПС (Приложение 10).

14. Профилактика ГЛПС.

Приложение 2

Вопросы по теме, выносимые на экзамен:

1. Общая характеристика геморрагических лихорадок.

2. Классификация геморрагических лихорадок.

3. Специфическая диагностика геморрагических лихорадок.

4. Принципы терапии геморрагических лихорадок.

5. Этиология ГЛПС.

6. Эпидемиология ГЛПС.

7. Патогенез ГЛПС.

8. Классификация ГЛПС.

9. Клиническая картина ГЛПС.

10. Осложнения ГЛПС.

11. Синдромальная дифференциальная диагностика ГЛПС.

12. Лабораторная диагностика ГЛПС.

13. Лечение ГЛПС.

14. Профилактика ГЛПС.

Приложение 3

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ,

которыми должен овладеть студент по теме занятия:

Студент должен знать:

Общую характеристику, классификацию, клиническую картину, специфическую диагностику, принципы терапии геморрагических лихорадок.

Этиологию, эпидемиологию, патогенез, классификацию, клинику, осложнения, лабораторную и дифференциальную диагностику, лечение, профилактику, противоэпидемические мероприятия в очаге ГЛПС.

Студент должен уметь:

• Поставить диагноз ГЛПС в типичном случае с указанием периода болезни, клинического варианта и степени тяжести.

• Провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

• Назначить план обследования и оценить результаты лабораторных и других методов исследования.

• Назначить обоснованное лечение и наметить дальнейшую тактику ведения больного ГЛПС.

• Определить наличие осложнений ГЛПС.

Приложение 4

Темы для реферативных сообщений:

1. Клинико-эпидемиологические особенности течения ГЛПС в настоящее время.

2. Современные представления о геморрагических лихорадках.

Приложение 5

Общая характеристика квгл

1.1. Геморрагические лихорадки Эбола, Марбург, Ласса

	Лихорадка Эбола	Лихорадка Марбург	Лихорадка Ласа
Возбудитель	Семейство Filоviridae Род Filоvirus РНК-геномный вирус Эбола	Семейство Filоviridae Род Filоvirus РНК-геномный вирус Марбург (известно 4 серовара)	Семейство Arenaviridae Род Arenavirus РНК- геномный вирус Ласса (известно 4 субтипа)
Резервуар и источник инфекции	Неизвестен (предположительно обезьяны) Больной человек представляет высокую опасность в течение 3-х недель от начала болезни; в инкубационный период больной вирус не выделяет.	Неизвестен (предположительно обезьяны из семейства Cercopithecoceae). Больной человек представляет опасность с периода инкубации. Контагиозность сохраняется в течение всех периодов болезни.	Многососковые африканские крысы Mastomys natalensis и др. мышевидные грузуны. Источником инфекции может быть человек в течение всей болезни.
Пути передачи инфекции	Парентеральный Контактный Половой Аэрозольный (маловероятен) Вирус выявляют в различных органах, тканях и выделениях больного: в крови (7-10 дней), слизи носоглотки, моче, сперме (в сперме реконвалесцентов вирус присутствует 2 мес. и более) Характерно 5-8 последовательных передач вируса от больного и возникновение внутрибольничных вспышек болезни.	Парентеральный Аэрозольный Контактный Половой Вирус находится в носоглоточной слизи, рвотных массах, фекалиях, крови, слезной жидкости, сперме (в сперме реконвалесцентов вирус присутствует 2 мес. и более). Не исключена трансмиссивная передача посредством эктопаразитов	От гызунов к человеку передается контактным, пищевым, водным и воздушно-пылевым путями в природном очаге. Передача вируса среди людей реализуется воздушно-капельным, парентеральным, половым и контактным путями. Возможна вертикальная передача вируса. Зарегистрированы внутрибольничные вспышки инфекции. Заболевание со средним уровнем контагиозности.
Основные клинические признаки	Инкубационный период 21 сутки (чаще от 4 до 16 суток) Острое начало с повышения температуры до 39 C, сильная головная боль, общая слабость. Затем появляются миалгии, коньюктивит. Больной нередко жалуется на сухой кашель, резкие боли в груди, болезненное глотание На 2-3 день болезни появляются боли в животе, рвота, диарея. Диарея часто вызывает дегидратвцию различной степени тяжести. На 5-6 день болезни сначала на груди, затем на спине и конечностях появляется эритематозная макуло-папулезная сыпь, которая через 2 суток исчезает. На 4-7 день болезни развивается геморрагический синдром, проявляющийся различного рода кровотечениями, субъконьюктивальными кровоизлияниями, гематурией и тяжелая ангина. Полость рта сухая, покрыта мелкими язвами, похожими на афтозные. Часто отмечаются симптомы поражения ЦНС ( тремор, судороги , парастезии, менингеальные симптомы, в тяжелых случаях развивается отек мозга, энцефалит ).	Инкубационный период от 3 до 16 суток (чаще 4-9 дней) Острое начало, лихорака, головная боль, выраженные миалгии. На 3-4 день тошнота, боли в животе, диарея . На 4-5 день болезни на туловище, руках, шее и спине появляется макуло-папулезная сыпь, коньюктивит. В период разгара заболевания на 2-ой неделе развивается геморрагический диатез (петехии на коже, энантема на мягком небе, гематурияб кровотечения из десен, тонкой кишки, влагалища). Параллельно развиваются признаки полииоганных поражений – печени, миокардаб почек. Высокая лихорадка снижается постепенно после 8-10 дня, но может дать 2-oй пик к концу второй недели от начала заболевания.	Инкубационный период от 3 до 21 суток ( чаще 7-10). В раннем периоде болезни симптоматология неспецифична. Начало болезни постепенное, температура 39,5-40,5 с 7-10 дня болезни и позже, токсические проявления, экссудативный фарингит с язвами и белыми налетами на слизистой глотки, мягком небе, миндалинах. Затем присоединяется тошнота, рвота, диарея. На 2-ой неделе заболевания диарея проходит. Нередко отмечается снижение зрения, слуха, головокружениею Появляется пятнисто-папулезная сыпь. При тяжелой форме болезни нарастают синдромы токсикоза, появляются геморрагический диатез, нарушения со стороны ЦНС, органов дыхания. Прогностически неблагоприятно появление отеков лица, itbб плевральных, перикардиальныхб перитонеальных экссудатов. Лихорадочный период длится 7-21 день. Наряду с тяжелыми встречаются легкие и субклинические формы заболевания.
Осложнения	ИТШ, геморрагический, гиповолемический шоки	Ранние энцефалиты, миелиты, орхиты, психические нарушения, снижение интеллекта. В тяжелых случаях причинами летальных исходов могут быть ИТШ, гиповолемический шок, отек легких и мозга	Бактериальные пневмонии, миокардиты, ИТШ, острая почечная недостаточность, делирий
Летальность	От 50 до 88%, при внутрибольничных вспышках 100%	От 26 до 50 %	От 18,5 до 60 %
Лечение	Изоляцию и содержание больных следует проводить в соответствии с действующими санитарными правилами С.П. 1.2.011-94 « Безопасность работы с микроорганизмами 1 и 2 групп патогенности и др. инструктивно-методическими документами. Этиотропная терапия не разработана. В эпидемических очагах может быть получен положительный эффект от применения плазмы реконвалесцентов. Патогенетическая и смптоматическая терапия проводится по общим принципам полисиндромальной терапии и направлена на борьбу с интоксикацией, обезвоживанием, геморрагическим синдромом и ИТШ.	________” __________ Этиотропная терапия не разработана. В эпидемических очагах может быть получен положительный эффект от применения плазмы реконвалесцентов. Патогенетическая и смптоматическая терапия проводится по общим принципам полисиндромальной терапии.	________ “_________ Из противовирусных средств рекомендуется химипрепарат широкого спектра действия- рибаверин по 1000 мг/сут перорально в течение 10 дней или в/в в течение 4 суток (снижает тяжесть течения инфекции и летальность). Побочное действие препарата - анемия и повышение уровня билирубина. Получен положительный эффект от применения плазмы реконвалесцентов в первые 5-7 суток заболевания в дозе 250-500 мл. При позднем применении может быть ухудшение состояния больного. Патогенетическая терапия направлена на устранение кровотечений, предотвращение обезвоживания организма и коррекцию баланса электролитов. Из числа симптоматических средств показаны следующие лекарственные препараты и процедуры: седативные, анальгетики, парацетамол, обтирание теплой водой с помощью губки, прием лидокаина для уменьшения болезненности при тяжелой дисфагии.
Специфическая лабораторная диагностика	Диагностические исследования проводятся в специализированных лабораториях персоналом, имеющих допуск к работе с вирусами 1 группы патогенности Изоляция вируса с культурой клеток Vero E6. Электронно-микроскопический метод крови больного для дифференциации вирусов Эбола и Марбург. Высокоспецифичный иммуногистохимический метод детекции вируса в образцах кожи Индикация антител к вирусу методами РИФ, ИФА. Диагностическим считается 4-х кратное нарастание титров антител через 1-2 недели после забора.( содержание Ig M 1:8 и выше; Ig G 1:64) Метод ОТ-ПЦР (геноварианты вируса) РН инфекционности вируса	_________” _________ 1. Изоляция вируса с культурой клеток Vero E6. 2. Электронно-микроскопический метод крови больного 3. Индикация антител к вирусу методами РНИФ, ИФА, РИА. Диагностическим считают 4-х кратное нарастание титра антител или титр Ig M не менее 1: 256 4. ПЦР (экспресс-диагностика на выявление РНК вируса) 5. При спорадических случаях заболевания целесообразно подтверждение диагноза методом Westernblot с очищенным вирусом.	_________” ________ 1. Изоляция вируса с культурой клеток Vero E6. Вирус лучше всего выделять из сыворотки крови в течение 3-15 суток от нала болезни, глоточных смывов в первые 14 суток, мочи – на 10-е сутки. 2. Электронная микркроскопия 3. Экспресс- диагностика для выявления антигенов вируса - ИФА и РНИФ 4. РСК и РНГА для опредения противовирусных антител. Диагностическим считается наличие Ig G в титрах 1: 512 и выше или обнаружнение Ig M.

1.2. Аргентинская геморрагическая лихорадка (лихорадка Хунин) – зоонозная природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь

Болезнь эндемична для центральных районов Аргентины.

Источник инфекции в природных очагах – грызуны Calomys musculinus и Calomys lausha ( маисовая мышь), у которых наблюдается латентная инфекция. Переносчиками вируса от грызуна грызуну могут быть гамазовые клещи.

Возбудитель инфекции (вирус Хунин) - РНК-содржащий вирус из семейства Arenaviridae.

Постоянное выделение грызунами вируса в окружающую среду с мочой приводит к заражению людей аэрогенным путем или через слизистые оболочки глаз.

Загрязнение слюной или мочой больных грызунов пищевых продуктов способствует алиментарному заражению. Контагиозность низкая. Инкубационный период у человека продолжается от 7 до 16 суток.

Клинические проявления характеризуются лихорадкой, выраженной интоксикацией и геморрагическим синдромом. Характерные признаки: пастозность лица, шеи, увелечение лимфатических узлов, энантема на слизистых оболочках коньюктив и рта, тошнота и рвота, кровотечения из десен и носа. Продолжительность заболевания от 10 до 30 суток в зависимости от тяжести процесса. Летальность – 1- 15 %.

1.3. Боливийская геморрагическая лихорадка (лихорадка Мачупо) - зоонозная природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь.

Болезнь эндемична для северо-восочных районов Боливии.

Источник инфекции в природных очагах – мелкие хомякообразные грызуны Caomys callosus. Контагиозность низкая. Передача возможна при тесном контакте с больным (контактный, парентеральный, возможно аспирационный механизмы передачи).

Возбудитель инфекции ( вирус Мачупо) – РНК_содержащий вирус из семейства Аrenaviridae. У хронически инфицированных животных выражена стойкая вирусемия и выделение вируса в окружающую среду со слюной и мочой. Выделяя вирус, грызуны постоянно контаминируют окружающую среду, поэтому возможно инфицирование человека воздушно-пылевым или алиментарным путями.

Инкубационный период 12-15 суток. Заболевание начинается постепенно с нарастанием лихорадки, болями в области лба, люмбаго, болями в средних по величине суставов. Из объективных признаков следует отметить гиперемию коньюктив, лица и шеи, гингивит, фарингитб застойные явления в глотке и петехии на мягком небе. Продолжительность заболевания – 2-3 недели в зависимости от тяжести процесса. Летальность составляет 20-30 %.

1.4. Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) – зоонозная природно-очаговая арбовирусная инфекционная болезнь.

Этиология: возбудителем является вирус из семейства Bunyaviridae, рода Nairovirus. Вирус содержит РНК, диаметр вириона 92-96 нм.

Эпидемиология: Основным резервуаром вируса и источником инфекции являются многие виды пастбищных клещей, передающих вирус своему потомству трансовариальным путем и по ходу метаморфоза. В цикл поддержания вируса в природных очагах вовлечены как дикие, так и домашние животные. Для эпидемиологии этой инфекции характерно:

- природная очаговость и проявления заболеваемости в виде спорадических случаев;

- основным путем передачи является трансмиссивный (через укус клеща);

- весенне-летняя сезонность (преимущественно май-август), обусловлена подъемом численности клещей – переносчиков вируса именно в этот период;

- доказана возможность контактного (через кровь) пути инфицирования лиц, находившихся в близком контакте (при уходе или оказании медицинской помощи) с больными;

- низкий уровень коллективного иммунитета к вирусу КГЛ. После перенесенной инфекции у населения формируется достаточно длительный напряженный иммунитет;

- заболевание регистрируется преимущественно среди лиц, занятых на сельскохозяйственных работах и имеющих риск тесного контакта с клещами.

Клиника: В течение инфекционного процесса КГЛ выделяют следующие периоды: - инкубационный (от 3 до 14 дней, чаще 3-7 дней); - начальный; - период геморрагических проявлений и органный поражений (или период разгара болезни) и реконвалесценции. Начало заболевания чаще всего острое, с потрясающего озноба, повышения температуры тела до 39-40 С, сильной головной боли. Больного беспокоят боли в животе, мышцах, пояснице, ломота во всем теле; могут выявляться головокружение, сухость во рту, жажда, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Часто отмечаются повторная рвота, не связанная с приемом пищи, боли в животе (в большей степени в эпигастрии). Кожные покровы лица, шеи, верхних отделов груди гиперемированы. Начальный период длится 3-6 дней. Характерным признаком этого периода является выраженная слабость («шаркающая» походка, быстрое истощение больного при общении с окружающими), гиперестезия. Лихорадка при КГЛ чаще имеет характер «двугорбой» кривой. Снижение температуры («врез») чаще наблюдается на 3-5 день болезни и совпадает с началом проявлений геморрагического синдрома. При этом продолжительность апирексии, как правило, не превышает 1-2 суток, при этом общее состояние больного не улучшается. Отмечается артериальная гипотензия, относительная брадикардия.

На 3-5 день наступает период разгара, который в первую очередь характеризуется геморрагическими проявлениями в виде сыпи, кровоточивости десен, носовых и желудочно-кишечных кровотечений, у женщин – частый признак – маточные кровотечения. У отдельных больных наблюдается стул со свежей кровью или массами дегтеобразного цвета, а также кровотечений из мест инъекций. Кровоизлияния и кровоподтеки в местах инъекций рассасываются очень медленно. Весьма характерным признаком является геморрагическая сыпь (сроки ее появления различны: чаще на 3-4 день, хотя может быть обнаружена и в первый день, и на 5-7 день болезни). Сыпь петехиальная, плоская, не выступает над поверхностью кожи. Элементы круглые (или овальные) с четко очерченными краями, кожа вокруг элементов не изменена. Держится 7-8 дней, затем бледнеет и исчезает бесследно. Одновременно с появлением сыпи или за 1-2 дня до нее у больных можно обнаружить энантему на слизистой оболочке мягкого и твердого неба, слизистой щек и кровоизлияния на маленьком язычке. Геморрагический синдром при КГЛ отличается бурным нарастанием. Рецидивов и повторных проявлений геморрагического синдрома не описано.

Язык с первого дня обложен беловатым налетом, суховат, изо рта исходит неприятный запах. Достаточно характерным признаком является гепатомегалия. Печень пальпируется на 2-4 см ниже края реберной дуги. Иногда выявляется желтуха (в 10 % случаев), как гемолитическая, так и паренхиматозная. Поражение почек при КГЛ характеризуется умеренной протеинурией, микро-и макрогематурией. При КГЛ наблюдаются признаки поражения ЦНС: головная боль, головокружение, сонливость, адинамия, заторможенность, реже менингеальные знаки, потеря сознания, бред, галлюцинации, психоз.

Прогноз: Всегда серьезный. Летальность составляет 8-12 %, достигая в некоторых очагах 40 %. При гемоконтактном пути заражения – до 60 %.

Осложнения:

- пневмония;

- респираторный дистресс-синдром взрослых;

- гепаторенальный синдром;

- инфекционно-токсический шок;

- геморрагический шок;

- постгеморагическая анемия.

Приложение 6