ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия»

Кафедра факультетской терапии

Заведующий кафедрой: проф. В. В. Чернин

Преподаватель: доц. Л. А. Фомина

Академическая история болезни

Бочкарева Галина Владимировна, 58 лет

Клинический диагноз:

Основной: Хронический персистирующий гепатит токсического генеза, активная фаза.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа, тяжелое течение, субкомпенсированный. Диабетическая ангиопатия. Посттуберкулезный пневмосклероз. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Куратор: Бурина Мария Игоревна

Курс IV, группа 404, лечебный факультет

Дата сдачи истории болезни: 08.10.2010 г.

Оценка за историю болезни: _________________

Подпись преподавателя ____________________

1. Общие сведения

ФИО: Бочкарева Галина Владимировна

Возраст: 58 лет

Пол: женский

Семейное положение: вдова

Домашний адрес: г. Тверь, Пролетарский р-н, ул. Авангардная, д. 8

Место работы: пенсионер, инвалид III группы с 2006 г.

Дата поступления в клинику: 21.09.2010 г.

Дата выписки из стационара: 06.10.2010 г.

Направлена участковым терапевтом

Госпитализация плановая

Диагноз направившего учреждения: Хронический гепатит в стадии декомпенсации

Диагноз при поступлении в стационар: Хронический токсический гепатит

Диагноз клинический:

Основной диагноз: Хронический персистирующий гепатит токсического генеза, активная фаза.

Осложнения основного диагноза: нет

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа, тяжелое течение, субкомпенсированный. Диабетическая ангиопатия. Посттуберкулезный пневмосклероз. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

2. Жалобы

На момент поступления и на момент курации больная жаловалась на боли и ощущение тяжести в правом подреберье, общую слабость, головокружение, приступы потери сознания, кашель, одышку, сухость во рту.

Боль в правом подреберье имеет постоянный тянущий характер, без иррадиации, достаточной интенсивности, не зависит от приема и характера пищи, усиливается при надавливании под правой реберной дугой, сопровождается понижением аппетита. Отмечает увеличение печени под правой реберной дугой.

Больную беспокоит сухой кашель, постоянный по продолжительности в течение последних 2 недель, достаточно интенсивный, который появляется со слов больной при изменении положения тела и при низкой температуре окружающей среды. Для купирования приступов кашля больная пытается занять горизонтальное положение в постели и согреться.

Интенсивная непродолжительная одышка возникает при физической нагрузке, иногда в покое, усиливается при кашле, проходит самостоятельно при прекращении нагрузки.

3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Больная страдает хроническим токсическим гепатитом с 2001 года. Длительное время злоупотребляла алкоголем. Со слов больной, в 2001 году отметила резкое пожелтение кожных покровов и склер, появление тяжести в правом подреберье, что связывала с длительным психо-эмоциональным перенапряжением. Она обратилась в МУЗ ГКБ №6, где прошла стационарное лечение по поводу хронического токсического гепатита. Состояние больной улучшилось, тяжесть в печени и желтуха исчезли. С того времени больная постоянно принимает «Карсил» по 1 таблетке 3 раза в день курсами по 2 месяца. Затем больная перенесла противотуберкулезную терапию в 2006 году и в 2007 году вновь отметила симптомы хронического гепатита, впервые появившиеся в 2001 году. Проведен повторный курс лечения в МУЗ ГКБ №6, как и в 2001 году. Курс лечения препаратом «Карсил» больная продолжила.

Настоящее ухудшение состояния отмечает в течение 2х недель до госпитализации, когда и почувствовала данные жалобы (боль и тяжесть в правом подреберье, пальпаторное увеличение печени под правой реберной дугой), 01.09.2010 потеряла сознание, после чего состояние общей слабости и недомогания стало обычным. Больная обратилась к участковому терапевту, который направил ее в терапевтическое отделение МУЗ ГКБ №4 на госпитализацию в плановом порядке по поводу активизации хронического гепатита.