5. Зміст заняття.

Для лікування злоякісних пухлин застосовуються три основних методи впливу на пухлину: хірургічний, променевий, лікарський. Поєднання двох методів впливу на пухлину носить назву комбінованого лікування, застосування всіх трьох методів комплексного. ВI-II стадії захворювання лікування хворого повинне бути комбінованим, ІІІ-IY стадії - комплексним. Свідчення і протипоказання до призначення того або іншого методу виробляються в залежності від стадії, клінічної групи і морфологічної структури злоякісної пухлини. Відмова від проведення лікування внаслідок різних причин (занедбаність випадку, нерезектабельності пухлини, віддалені метастази, важкі супутні захворювання, прихилий вік хворого і ін.) повинен вирішуватися колегіально, шляхом проведення лікарського консиліуму. План лікування виробляється після огляду хворого трьома фахівцями (хірург, радіолог, хіміотерапевт).

ХІРУРГІЧНИЙ МЕТОД.

Для більшості локалізації хірургічний метод лікування продовжує залишатися ведучим і часто єдиним методом, що дозволяє радикально вилікувати хворого від злоякісної пухлини. У деяких випадках хірургічний метод може бути компонентом комбінованого і комплексного лікування. Для попередження розвитку рецидивів і метастазів хірургічний метод поєднується з променевою або хіміотерапиею, яка може бути проведена до або після операції.

Сучасні хірургічні втручання з приводу злоякісних пухлин діляться на 3 групи: радикальні, паліативні і симптоматичні.

Під радикальним хірургічним втручанням розуміють видалення частини або всього органу, ураженого пухлиною разом з лімфатичним колектором (регіонарними л/вузами) при умові, що віддалені метастази у хворого відсутні.

Паліативні операції в онкології бувають двох типів. Перший тип це паліативні операції, що усувають ускладнення, викликані пухлиною і що не мають на своєю меті втручання на пухлині. Ці операції, спасаючи хворого часом від неминучої загибелі, загалом, не впливають на розвиток пухлинного процесу. Другий тип це паліативні резекції. Під паліативною резекцією розуміють видалення частини пухлинної тканини (первинної пухлини або метастазів або частини рецидиву пухлини).

Паліативні резекції мають два вигляду свідчення. У першому разі свідчення до паліативної резекції виникають при пухлинах, високо чутливих до променевих і лікарських методів впливу. У таких випадках видалення основного масиву пухлини полегшує в подальшому проведення спеціальних методів лікування. У цьому випадку паліативна резекція буде бути компонентом комбінованого і комплексного лікування. По мірі вдосконалення променевої і лікарської терапії свідчення до паліативної резекції будуть розширятися.

Другим виглядом свідчення до виконання паліативної резекції в онкології є загроза розвитку ускладнення або ускладнення (загроза перфорації пухлини, кровотечі, розпаду). Такі паліативні резекції поліпшують якість життя хворих, а нерідко і продовжують тривалість життя. Наприклад: при невеликій пухлині антрального відділу шлунка, ускладненій стенозом і метастазами в печінку, при загальному задовільному стані хворого більш виправдана паліативна резекція, ніж обхідний гастроентероанастомоз.

Приступаючи до виконання оперативного втручання, необхідно враховувати не тільки поширеність пухлини, можливість її видалення (резектабельності), наявність або відсутність проростання в сусідні структури, але і функціональні резерви організму хворого, якому має бути перенести операцію (операбельності). Пухлини, що проростають до сусідніх органів і тканин, визнаних видаленими, є нерезектабельними. Якщо ж хворий через тягар загального стану не може перенести хірургічне втручання, то він признається неоперабельний.

Абластика і антибластика це комплекс заходів, направлених на недопущення поширення в рані комплексів ракових кліток, що є одним з основоположних принципів виконання операцій в онкології. Ці заходи знижують ризик виникнення рецидивів і метастазування у віддаленому періоді.

Зокрема, до цих прийомів відносять: 1. Принцип футлярності і зональності моно блочного видалення пухлини, в межах здорових тканин (футлярності) в одному блоці з регіонарними л/вузлами (зоною поширення). При цьому, якщо пухлина проростає до сусіднього органу, то виконується резекція останнього. 2. Перев'язка магістральних судин перед маніпуляцією з пухлиною, що зменшує попадання пухлинних комплексів в загальний кровотік. 3. Обробка раненої поверхні 70% спирт - формаліновим розчином або хіміопрепаратами.

4. Застосування передопераційного опромінення при невеликих пухлинах також поліпшує умови абластики, знижує ризик виникнення рецидивів і віддаленого метастазування.

ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ.

- Метод лікування пухлинних захворювань за допомогою іонізуючого випромінювання. Виникаюче внаслідок іонізуючого лікування збудження атомів і молекул є пусковим моментом, що приводить до пошкодження біологічних структур клітки, тканин, органів і систем. Для вимірювання дози радіації прийняті наступні одиниці: рентген (Р) одиниця експозиційної дози в повітрі; Грій (Гр.) одиниця поглиненої дози в тканинах; кюрі (Ки) одиниця радіоактивності речовини.

Променева терапія може застосовуватися як самостійний метод лікування (початкові стадії пухлини шкіри, нижньої губи, рак шийки матки), так і в комбінації з хірургічним методом або хіміотерапію. Основною метою променевої терапії є отримання позитивного лікувального ефекту (у вигляді зменшення розміру пухлини, зниження життєздатності пухлинних кліток) при мінімальному впливі на навколишні тканини. У залежності від ушкоджуючої дії променевої терапії ефект опромінення на клітинному рівні може виявиться як цитостатична (до 40 Гр.) або цитолітична (60 Гр. і більш). Для впливу на пухлину вдаються до різних видів опромінення. Для зовнішнього опромінення застосовують гамма -, бета -, альфа - випромінюючі ізотопи, а для внутрішнього ізотопи зі змішаним (гамма - і бета -) або тільки бета-випромінюванням. В залежності від глибини залягання пухлини вдаються до наступних методів променевої терапії: А.) При розташуванні пухлини глибоко в тканинах (пухлини молочної залози, прямої і ободочної кишки, матки, стравоходу) застосовують дистанційну гамму-терапію (ДГТ) джерелом випромінювання є радіоактивний кобальт (Co60) або терапію гальмовим випромінюванням (джерелом випромінювання є лінійний прискорювач).)

Б.) При поверхово розташованих пухлинах (шкіра, губа) вдаються до рентгенотерапії (джерелом є рентгенівська лампа). В свою чергу, існують контактні методи (внутрішньо порожнинний, внутритканевий, апликаціоний), що посилюють ефект дистанційної терапії (в цьому випадку променева терапія носить назву комбінованої), або що застосовуються як самостійний метод. Наприклад: при великих пухлинах прямої кишки можна застосувати ДГТ + опромінення на спеціальному проктостаті з радіоактивним Co60; або внутрішньо порожнинне опромінення при початкових формах рака шийки матки.

Важливим чинником проведення променевої терапії є радіочутливість пухлини, тобто її здатність реагувати на опромінення і чутливість навколишніх тканин у відповідь на опромінення. Задача полягає в тому, що, з одного боку, необхідно збільшити міру чутливості пухлини до опромінення, а з іншою - зменшити радіочутливість тканин, суміжної з пухлиною, що опромінюється.

Розрізнюють пухлини радіо чутливі і радіорезістентні (нечутливі). Радіочутливість залежить від міри диференціровки пухлини, від кровопостачання (тобто насичення киснем), розмірів пухлини і характеру зростання (екзофітний, ендофітний). До радіо чутливих відносять: лімфосаркому, семиному, базальноклітинний, плоскоклітинний зроговілий рак і ін. До радіо резистентним - плоскоклітинний зроговілий, залізисті раки (аденокарцинома), пухлини сполучно тканинного походження (саркоми). Особливе значення має можливість управління радіочутливістю. Підвищити чутливість пухлини до опромінення шляхом гіпертермії (локальної і загальної); шляхом введення радіо модифікаторів (цитостатики, метронидазол і ін.). Збільшує радіочутливість застосування загальної і місцевої гипергликемії, насичення тканин киснем з використанням оксибаротерапії.

Дистанційне опромінення може проводиться в статичному і жвавому режимі. У залежності від того, яку мету переслідує опромінення, ДГТ проводиться в різних режимах. При великих або спочатку нерезектабельних пухлинах застосовують дробнофракційне опромінення, при якому хворий щодня отримує 2-2,5 Гр. щодня (сумарна поглинена доза доводиться до 40 70 Гр.), або режим середнє фракційне, що передбачає опромінення дозою 3, 4 Гр. по 2-3 рази в тиждень, із загальною сумарною дозою (СОД) 50-60 Гр. У деяких випадках ДГТ проводиться двома курсами. Необхідність в розщепленому курсі виникає у випадку, коли перший сеанс опромінення не викликав очікуваного ефекту зменшення пухлини. При невеликих резектабельних пухлинах застосовують крупно фракційне опромінення, яке проводиться по 5, 8, 10 Гр. протягом декількох днів з фіксованим днем операції. Таке опромінення знижує ризик розвитку рецидивів і метастазів у віддаленому періоді.

ЛІКАРСЬКА ТЕРАПІЯ.

На відміну від хірургічного і променевого методів, що є локальними методами впливу на пухлинний процес, лікарська терапія впливає системно. Розрізнюють п'ять основних груп хіміопрепаратів:

• алкілірующі

• противопухлинні антибіотики

• антиметаболіти

• препарати рослинного походження (вінкристін, вінбластін)

• препарати з не виясненим механізмом дії

Крім хіміотерапії (ХТ), застосовується лікування гормонами і препаратами, що знаходять імунний статус організму (імуномодулятори, імуностимулятори). Для підвищення лікувального ефекту хіміотерапії проводиться курсами. Теоретичним обґрунтуванням є той факт, що пухлина складається з різних клонів кліток, і кожний курс впливає на певний клон, що перебуває в стадії розподілу.

Основні принципи хіміотерапії складаються з наступних моментів:

• Підбір препарату відповідно спектру його противопухлинної дії.

• Вибір оптимальних доз, режимів і способів введення.

• Облік чинників ускладнень хіміотерапії, що вимагають корекції доз і режимів.

Хіміотерапія, як системний метод впливу, може бути двох основних типів: ад'ювантної (або профілактичної) і неад’ювантної (або лікувальної).

Неад’ювантна хіміотерапія проводиться при наявності нерезектабельної пухлини, при обширному регіонарному метастазуванні, після виконання паліативних резекції з оставленим частини пухлинної маси, а також в тому випадку, якщо хірургічне втручання визнане безперспективним і не має значення (недиференційовані форми рака щитовидної залози, дрібноклітинного рак легкого і ін.). При системних захворюваннях (лімфогранулематоз, гемобластози) хіміотерапія є основним і єдиним методом лікування. Ад’ювантна хіміотерапія проводиться з профілактичною метою, після радикального хірургічного лікування, для придушення мікро метастазів, які теоретично можуть бути у кожного онкологічного хворого, але не виявляються ні клінічно ні інструментально. Критеріями ефективності АХТ є тривалість без рецидивного періоду, частота рецидивів і тривалість життя хворих. Хіміотерапія може провестися одним препаратом (моноХТ) і декількома препаратами (поліхіміотерапія, ПХТ). Найбільш важливим моментом, стримуючим застосування ПХТ, є наявність великого числа побічних ефектів, виникаючих при її проведенні. Це пов'язано, передусім, з токсичною дією хіміопрепаратів, що впливають як на клітки пухлини, так і на швидко і регенерирующі клітки органів, що діляться і тканин (клітки кісткового мозку, печінки). Внаслідок застосування хіміопрепаратів можуть розвиватися стійкі лейкопенії, анемії, тромбоцитопенії, імунодепресія з приєднанням повторної інфекції, поразки слизових оболонок шлунково-кишкового тракту (стоматити, коліт, гастрити), розвивається печінкова і ниркова недостатність.