- •Глава 9
- •Голосовая терапия при дисфункции гортани. I. Перенапряжение голоса, мышечный тонус
- •Перенапряжение голоса
- •Ограничение продолжительности разговоров
- •.Десятиступенчатая программа устранения перенапряжения голоса
- •Заменители голоса при его перенапряжении
- •Отчет о самостоятельных занятиях по устранению перенапряжения голоса
- •Мышечный тонус
- •Гипертензия
- •Биологическая обратная связь
Глава 9
Голосовая терапия при дисфункции гортани. I. Перенапряжение голоса, мышечный тонус
Детям и подросткам с дисфункцией гортани (как при наличии органической патологии, так и без нее) показаны специальные лечебные голосовые процедуры. Логопеда особенно интересует лечение узелков голосовых складок, других органических изменений мышечной патологии, которые возникают в результате неадекватного использования голоса и его перенапряжения. Наша программа лечения дисфункции гортани применима также и при функциональных нарушениях голоса без органической патологии. Цели терапии состоят в том, чтобы: 1) устранить или уменьшить перенапряжение голоса; 2) сбалансировать мышечный тонус; 3) обеспечить соответствующую громкость; 4) обеспечить желаемую высоту тона; 5) контролировать темп речи; 6) достичь образования чистого голоса.
В каждом конкретном случае ставят свои цели. Программа лечения одних детей включает все 6, целей, в то же время у других для улучшения голоса достаточно достигнуть только некоторых целей. Эти 6 целей составляют общую программу, и последовательность их достижения определяется конкретной ситуацией. Программа обучения восприятию голоса, описанная в главе 8, имеет важное значение для решения почти всех этих задач. В этой главе мы обсудим первые две цели: устранение или уменьшение перенапряжения голоса и сбалансирование мышечного тонуса. Другие цели будут рассмотрены в следующих главах.
Перенапряжение голоса
Перенапряжение голоса следует устранять или уменьшать до такой степени, чтобы оно не отражалось на качестве голоса [D. К. Wilson, 1961, 1962а, 1962b]. Уменьшать перенапряжение необходимо по трем причинам: 1) оно может быть неприятно для окружающих; 2) уменьшение или устранение перенапряжения голоса у лиц без патологии гортани является профилактической мерой, которая позволяет избежать развития патологии; 3) уменьшение или устранение перенапряжения голоса часто приводит к исчезновению патологии гортани. Aronson (1973) констатировал, что узелки небольших и средних размеров могут
уменьшиться или исчезнуть в результате голосовой терапии, приводящей к прекращению механического перенапряжения складок. Устранение или уменьшение перенапряжения — ведущий метод лечения детей с патологией гортани. Когда охриплость возникает в результате чрезмерного или неправильного использования голоса, улучшение прямо пропорционально степени устранения перенапряжения [Orton, 1951].
Ограничение продолжительности разговоров
В начале лечения мы рекомендуем детям с нарушением ла-рингеального тона и перенапряжением голоса (оценки 4 и 5 по карте «Голос») меньше разговаривать. Когда ребенок меньше разговаривает, он лучше понимает, как звучит его голос. При этом часто уменьшается воспаление голосовых складок. Можно постепенно уменьшать продолжительность разговоров, полностью прекращать разговор на короткое время, временно переходить на тихий шепот или сочетать эти три приема.
Людям, активно стремящимся к улучшению своего голоса, можно рекомендовать полный голосовой покой. F. В. Wilson и Rice (1977) считают, что полный голосовой покой в течение 4— 7 дней чрезвычайно полезен, так как он может привести к ощутимому улучшению голоса и продемонстрировать ребенку и родителям, к чему приводит его перенапряжение. В тех случаях, когда полный голосовой покой невозможен или нежелателен, ребенок может без ущерба для себя общаться с родителями с помощью тихого шепота. При этом следует избегать любого форсированного «сценического шепота». Понимание физиологических и акустических аспектов шепотной речи помогает логопеду определить показания к использованию шепота и обучить ребенка соответствующей технике шепота. Скорость воздушного потока при придыхании или шепоте может быть выше, чем при нормальной речи. Klich (1982a) обнаружил, что придыхательный голос требует больших респираторных усилий, чем нормальный голос. Monoson и Zemlin (1984) установили, что при спокойном шепоте голосовая щель имеет две различные конфигурации: в одном случае не происходит смыкания в области черпаловидных хрящей, в другом — смыкаются передние части складок. Kallail и Emanuel (1984) показали, что во время шепота голосовая щель имеет форму прорези для монет, что и приводит к возникновению спектрального шума, т. е. собственно шепота. Шепот характеризуется большей частотой формантов гласных, чем обычная фонация, особенно для Fi.
Главное, чего надо опасаться при использовании шепота в качестве формы голосового отдыха,—это замены тихого шепота частично озвученным или сценическим шепотом. Такой шепот менее желателен, чем тихий голос. Инструктируя больных с узелками голосовых складок, Hufnagle и Hufnagle (1983) предупреждали, что при тихом шепоте они должны ощущать
прохождение воздуха через голосовую щель и во время выдоха произносить не более 3—4 слов. Мы считаем, что такой шепот может помочь некоторым больным, однако если логопед обнаруживает, что пациент неправильно использует шепот или что ла-рингеальный тон не улучшается, шепот следует прекратить.
F. В. Wilson и Rice (1977) для уменьшения ребенком времени разговора рекомендовали в течение приблизительно 10 дней снизить продолжительность вокализации на 50—75%. Ребенку сообщают, что он отвечает за изменнеие своего голосового поведения и прежде всего должен меньше говорить. Ребенку дают сообщают, что он отвечает за изменение своего голосового по-утрам перед школой, а в школе отвечать на вопросы. На переменах, во время завтрака и на уроках физкультуры он должен молчать. После возвращения домой ребенок может в течение нескольких минут очень тихим голосом поговорить с родителями и больше до ужина не разговаривать. Вечером он может немного поговорить. Хороший эффект дает регистрация ребенком в специальной карте своих успехов, за которые он должен получать соответствующие вознаграждения. Сравнение записей голоса до начала голосового покоя и после него должно показать значительные улучшения. Если улучшения нет, то голосовой покой прекращают.
Пятидневная программа уменьшения времени разговора
Мы разработали программу уменьшения продолжительности разговоров, состоящую из нескольких 5-дневных сеансов {D. К. Wilson, 1983]. Иногда бывает достаточно пяти дней, в других же случаях приходится проводить ряд сеансов в течение нескольких недель, чтобы добиться стабильного уменьшения продолжительности разговоров.
Мы понимаем, что детям очень трудно выдержать длительные ограничения, но они вполне могут меньше говорить в течение короткого времени. Например, тихий разговор без перенапряжения голоса в течение 4—6 нед часто приводит к резкому уменьшению или полному исчезновению узелков голосовых складок. Однако возобновление перенапряжения голоса может вызвать рецидив. Чтобы полностью избавить ребенка от патологии, нужно навсегда устранить перенапряжение голоса.
Задания по уменьшению продолжительности разговоров
Эти задания дают детям, чтобы помочь им сократить продолжительность разговоров.
Я разрешаю себе разговаривать по 5 мин во время завтрака, обеда и ужина.
Мы играли в пантомиму с моим другом.
Во время купания я не кричал, а пользовался мимикой и жестами.
Я добровольно согласился взять в спектакле роль без слов.
5. В школьном буфете за завтраком я объяснялся с двумя друзьями жестами.
Я старался меньше говорить дома, в школе и с друзьями.
Я представлял себе, что занимаюсь различным трудом, например, пилю дрова, забиваю гвозди, крашу стену, и при этом не издавал ни звука.
Во время игры в шашки с мамой я вместо слов пользовался жестами.
Я представлял, что я — собака, кошка, птица, и при этом не издавал ни одного звука. Я показывал жестами, что я голоден, счастлив, печален, хо чу пить.
10. Я договорился с учителем, чтобы он задавал мне вопросы, на кото рые можно ответить одним или двумя словами.
Контроль окружающей обстановки и действий ребенка
Одним из способов устранения перенапряжения голоса является контроль за действиями ребенка и окружающей средой, с тем чтобы предотвратить возникновение ситуаций, способствующих перенапряжению. Мы стараемся не прибегать к постоянным запретам тех или иных действий ребенка, способствующих перенапряжению голоса, а предпочитаем контролировать ситуации, направляя деятельность ребенка таким образом, чтобы у него реже возникала потребность в нежелательном голосовом поведении. Perkins (1971) подчеркивал необходимость определять воздействие эмоционального или ситуационного стресса на голос ребенка перед тем-, как начать лечение. Следует обращать внимание на обстоятельства, вызывающие неправильное употребление голоса. Perkins отмечает, что в первую очередь необходимо разобраться в ситуациях и условиях, вызвавших нарушение, а затем уже обращать внимание на поведение ребенка в этих ситуациях. Он считает, что контроль за ситуациями особенно важен в тех случаях, когда ребенок болен, например при инфекциях верхних дыхательных путей, так как в такие моменты голосовые складки более чувствительны к воздействию неблагоприятных факторов. F. В. Wilson и Rice (1977) также рекомендовали воздействовать на окружающую ребенка обстановку, чтобы уменьшить вероятность перенапряжения голоса. Сюда входит обсуждение с ребенком причин, вынуждающих его перенапрягать голос при общении с друзьями, братьями и сестрами. Логопед вынужден тратить много времени на выявление ситуаций, в которых ребенок перенапрягает голос, и на обсуждение с ним способов контроля над такими ситуациями. Anderson и Newby (1973) предложили рекомендовать ребенку хотя бы часть своего свободного времени заниматься спокойной деятельностью, например, моделированием, чтением, игрой в спокойные игры, прослушиванием музыки.
Необходимо заручиться содействием членов семьи в создании дома такой обстановки, которая способствовала бы улучшению голоса. Blonigen (1978) подчеркивал важность разъяснения сути перенапряжения голоса родителям, учителям и самим детям. Логопед объясняет принципы голосообразования и причины появления, например, охриплости при перенапряжении голоса. Он описывает различные формы перенапряжения, включая крик, вопль, откашливание. Автор приводит список комму-
■никативных средств, которые можно использовать вместо голова (аплодирование на спортивных соревнованиях, свист для привлечения внимания, шипящий шум для выражения неодобрения). Вгусе (1974) обсудил пути изменения голосового поведения в семье, отметив, что родители должны взять на себя •ответственность за прекращение перенапряжения голоса всеми членами семьи, что создает хорошее голосовое окружение для ребенка с узелками голосовых складок. Он привел примеры поведения, от которого необходимо отказаться: громкий разговор, чтобы перекричать телевизор или радио, работающее на полную мощность, перекрикивание из разных комнат и т. п. Нужно стараться, чтобы дети подходили близко к человеку, с которым они хотят поговорить [Gould, 1979].