• Лекция №6 МАСКИРОВАННЫЕ ДЕПРЕССИИ

• Определение

Согласно МКБ-10:

Депрессия − расстройство, характеризующееся сниженным настроением, утратой интересов и способности получать удовольствие, повышенной утомляемостью, длящиеся не менее 2 недель

• Классификация депрессий:

• По генезу: эндогенные и экзогенные (психогенные).

• По глубине дезорганизации психической деятельности: непсихотические и психотические.

• Этиопатогенетические механизмы

Ключевые патогенетические механизмы связаны

• функциональным дефицитом серотонинергической системы

• сложной дизрегуляцией норадренергической системы

• дефицитом медиации в системе эндогенных опиатов.

• Обсуждается участие кортикотропин рилизинг-фактора в патогенезе (КРФ→АКТГ→кортизол − повышен в крови).

• Общая характеристика депрессивного синрома

Триада Крепелина

1. аффективный компонент − сниженный фон настроения (гипотимия);

2. идеаторный компонент (снижение скорости течения ассоциаций);

3. моторный компонент (замедление моторики).

• Общая характеристика депрессивного синрома: Триада Крепелина

1. Аффективные компонент :

• печаль;

• безотчетное чувство вины;

• душевная боль (психалгия);

• снижение самооценки;

• ревизия прошлой жизни с фиксацией на ошибках, проступках;

• депрессивный реализм (тенденция составлять объективные, не в пользу своего «Я» прогнозы, суждения);

• ощущение «тупика» жизни, безысходности, обреченности;

• психическая анестезия:

• − снижение остроты зрительных ощущений (меньшая интенсивность освещения окружающего, цвета угасшие, оттенков меньше);

• − ощущение притупления слуховых восприятий (звуки приглушены, слабо модулированы);

• − ослабление яркости обонятельных и вкусовых ощущений (оттенки запахов практически не различаются, пища кажется безвкусной);

• − снижение остроты или утрата кинестетических ощущений;

• − нарушение восприятия положения частей тела;

• − телесная анестезия;

• болезненная психическая анестезия (болезненное бесчувствие) − переживание неполноты эмоционального реагирования;

• ангедония − утрата способности получать удовольствие.

• Общая характеристика депрессивного синрома: Триада Крепелина

2. Идеаторный компонент :

• аспонтанность мышления;

• замедленное течение мыслей;

• затруднение воспроизведения прошлого опыта;

• поверхностное восприятие происходящего в настоящее время;

• размышления депрессивного содержания;

• затруднение планирования;

• снижение креативности;

• замедление речи.

• Общая характеристика депрессивного синрома: Триада Крепелина

3. Моторный компонент (моторно-волевой, гипобулия в современной интерпретации)

• общее снижение активности;

• моторная неловкость, неточность движений;

• нарушение почерка;

• снижение продуктивности.

• Общая характеристика депрессивного синрома

Депрессивные изменения в экспрессивной сфере:

• мимика скорбная: взгляд тусклый, немигающий, углы рта опущены, на верхнем веке имеется кожная складка (третье веко) − симптом Верагута;

• пациенты выглядят старше своих лет;

• поза скорбная − пациент стремится занять как можно меньше места;

• жестикуляция вялая, преобладают жесты безнадежности и отчаяния.

Суицидальная активность:

• Суицидальные мысли, попытки и суициды вследствие депрессивной оценки прошлого, настоящего и будущего, непереносимости душевного дискомфорта.

• Общая характеристика депрессивного синрома

• Соматовегетативные изменения при депрессии:

• триада Протопопова: мидриаз, тахикардия, запоры (атонические);

• зрачки расширены, прямая фотореакция сохранена, но отсутствует реакция на конвергенцию и аккомодацию (симптом Атанассио);

• сухость слизистых оболочек;

• «симптом сухого языка» (симптом Осипова) − язык сухой, опухший, покрытый фулигинозным налетом, с трещинами и отпечатками зубов;

• тяжелый запах изо рта;

• нарушение продукции слезной жидкости (слезливость, отсутствие слез);

• сальность лица;

• ослабление тургора кожи;

• тусклость волос, их выпадение;

• субфебрилитет;

• диспноэ (различные варианты гипервентиляционного синдрома);

• расстройства аппетита (анорексия или булимия);

• разнообразные алгии;

• снижение либидо;

• нарушение менструального цикла.

• Общая характеристика депрессивного синрома

• Нарушения сна при депрессии:

• Бессонница (инсомния) − обязательный симптом депрессивных расстройств. Бессонницей считается продолжительность ночного сна менее 6 часов. При эндогенных депрессиях обязательно страдает продолжительность сна. В наиболее тяжелых случаях она достигает 1-2 часов.

• В структуре инсомнических расстройств при депрессиях выделяют следующие:

• Пресомнические расстройства − засыпание наступает внезапно, без предшествующего дремотного состояния, «ощущения проваливания в сон».

• Интрасомнические расстройства − нарушения структуры (фазных состояний и ритмических характеристик), возможны пробуждения с длительным периодом бодрствования, кошмарные сновидения депрессивного содержания.

• Постсомнические расстройства − ранние пробуждения (в предрассветные часы) с вегетативными нарушениями (сердцебиениями).

• Суточный и сезонный ритм при депрессиях:

• В течение суток отмечается улучшение состояния (аффективного и соматического) больных во второй половине дня, к вечеру. В утренние часы депрессивные проявления наиболее остры, самый высокий суицидальный риск.

• Сезонность: лучше всего пациенты чувствуют себя весной и летом, хуже − в осеннее-зимний период (небольшая продолжительность светового дня).

• Маскированные депрессии.

• «скрытые»,

• «ларвированные»,

• «алекситимические депрессии»

• «тимопатические (депрессивные) эквиваленты» [Lopez Ibor J. J., 1973]

• «субсиндромальные депрессии» [Judd L L. et al, 1994).

− Синдромы, не достигающие полной психопатологической завершенности, при которых основные свойственные депрессиям проявления мало выражены либо отсутствует (Бройтигам В. и др., 1999).

Отсутствие аффективного компонента в триаде Крепелина («скрывается» за маской соматических и вегетативных расстройств, при сохранности настроения)

• Маски депрессий (А.Б. Смулевич, 1996):

1. «Маски» в форме психопатологических расстройств:

• тревожно-фобически (панические атаки, агорафобии);

• ипохондрические;

• неврастенические;

• обсессивно-компульсивные.

2. «Маски» в форме нарушения биологического ритма:

• инсомния (агрипническая маска);

• гиперсомния.

3. «Маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройст:

• ВСД;

• головокружения;

• органные неврозы (ГВС, кардионевроз, СРТК и т.д.);

• нейродермит, кожный зуд;

• расстройства аппетита (анорексия, булимия);

• нарушения менструального цикла, импотенция.

4. «Маски» в форме алгий:

• цефалгии;

• кардиалгии;

• абдоминалгии;

• невралгии;

• спондилоалгии;

• артралгии (псевдоревматизм).

5. «Маски» в форме патохарактерологических расстройств:

• расстройства влечений (дипсомания, наркомании, токсикомании);

• антисоциальное поведение;

• истерические реакции.

Соматизированная депрессия − депрессия, скрытая за маской соматических расстройств (понятие уже, нежели соматизированная).

• Критерии маскированных депрессий

1. Начало аутохтонное.

2. Преобладание общесоматических жалоб, диссоциация между субъективно тягостным состоянием больных и данными объективного исследования. Клиника не укладывается ни в один диагноз.

3. Витальный оттенок настроения («тяжесть на душе») с явлениями идеаторной и моторной заторможенности, соматическими коррелятами, расстройствами сна.

4. Фазность.

5. Суточный и сезонный ритм колебания настроения и самочувствия.

6. Наличие суицидальной готовности − при «кристаллизации» депрессии.

7. Наследственная отягощенность аффективными расстройствами.

8. Отсутствие эффекта от соматотропной терапии, но положительный реакция на антидепрессанты.

• Маски депрессивных расстройств:«маски» в форме нарушения биологического ритма

• 1. Гиперсомния − патологическая сонливость. Легкие депрессии нередко сопровождаются повышенной сонливостью. Сон приобретает для таких пациентов определенное психологическое значение, формируется нечто вроде зависимости от сна, так как в это время, по их словам, они «отдыхают» от тягостных переживаний бодрствующего состояния. По мере углубления депрессии гиперсомния сменяется бессонницей.

• 2. Инсомния (агрипническая маска) − на первый план в клинике выходит упорная бессонница. В наиболее тяжелых случаях продолжительность ночного сна составляет 1−2 часа. Нарушения сна, характерные для депрессии, описаны выше.

• Маски депрессивных расстройств: «маски» в форме алгий

1. Психогенные полиартралгии (псевдоревматизм).

Критерии:

• Тупая, тянущая, ломящая, дергающая или ноющая, как правило, мигрирующая боль, сочетающаяся с двигательным беспокойством, усиливающаяся при длительном пребывании в неподвижном положении и ночью при бессоннице, стихающая при физической нагрузке.

• Локализация: межпозвоночные, тазобедренные и коленные суставы.

• Отсутствие признаков органического поражения суставов и сердца.

• Аутохтонное начало.

• Зависимость выраженности болевого синдрома от глубины депрессии (чем глубже депрессия, тем интенсивнее боль).

• Усиление болевых ощущений в ночное время и первой половине дня.

• Полное обратное развитие симптоматики в интермиссию (по окончании депрессивной фазы).

• Отсутствие эффекта от соматотропной терапии.

• Положительный эффект от психофармакотерапии (антидепрессанты)

• Маски депрессивных расстройств: «маски» в форме алгий