Кард.-7. МИОКАРДИТЫ
Определение: миокардит - заболевание миокарда воспалительной (инфекционной или аллергической, неревматической природы), проявляющееся синдромом поражения мышцы сердца (болевой синдром, снижение сократительной способности миокарда и нарушение сердечного ритма и проводимости) и синдромом общей интексикации.
Класификация:
по этиологиии:
инфекционные, инфекционно-токсические:
вирусные
бактериальные
спирохетозные
риккетсиозные
паразитарные
грибковые
аллергические:
инфекционно-аллергический
идиопатический (Абрамова-Фидлера)
лекарственный
при аллергозах
ожоговый
сывороточный
трансплантационый
по распространенности: очаговый и диффузный
вариант клиничекой картины:
малосимптомный (проявляется в-основном, общими проявлениями, диагностируется только при лабораторном обследовании)
псевдокоронарный (доминирует: болевой синдром);
декомпенсационный (доминирует: синдром НК);
аритмический (доминирует: нарушения ритма и проводимости);
псевдоклапанный (имеются признаки дисфункции клапанов, чаще – митрального);
тромбоэмболический (чаще всего - при миокардите Абрамова-Фиддлера; м.б. при постоянной форме МА)
смешанный.
по течению:
острый (3 мес.),
подострый (3-6 мес.),
хронический (более 6 мес.)
степень тяжести:
по синдрому поражения мышцы сердца (НК+аритмии) и мезенхимально-воспалительному синдрому; + наличие осложнений:
легкий, ср.тяжести, тяжелый
Патогенетические моменты:
демаскирование антигенов миокарда
атака иммунной системой: ЦИК и Т-лимфоциты
воспаление ® склероз
синдром поражения сердечной мышцы
снижение сократительной способности миокарда
нарушения сердечного ритма и проводимости
мезенхимально-воспалительный синдром
Клиническая картина
Основные клинические синдромы: поражения сердечной мышцы
недостаточность кровообращения
нарушения сердечного ритма и проводимости
общей интоксикации и астено-вегетативный
Жалобы:
болевые ощущения в области сердца:
в левой половине грудной клетки
без иррадиации
чаще ноющего характера, как правило, не сжимающего характера
постоянные
не связаны с физической нагрузкой
длительные
прием нитратов боли не купирует
перебои в работе сердца, сердцебиения
симптомы сердечной недостаточности: отеки, одышка, кашель, увеличение печени
астено-вегетативные и общей интоксикации
Анамнестические сведения:
чаще молодой возраст
связь с перенесенной инфекцией или другим этиологическим фактором
Физикальные данные:
общий осмотр
м.б. положение ортопноэ
акроцианоз
отеки на нижних конечностях
сердечно-сосудиста система:
местный осмотр:
набухание вен шеи - ПЖ-недостаточность
пальпация:
пульс
равномерный
часто м.б. - нарушения сердечного ритма
учащен
часто м.б. - малого наполнения
мягкий
верхушечный толчок
смещен кнаружи
м.б. разлитой
не резистентный
амплитуда небольшая
перкусия:
расширение границ сердца
преимущественно влево
при тяжелых диффузных миокардитах может расширяться и вправо
аускультация:
ослабление 1 тона на ВС
ослабление сократительной способности ЛЖ
большое диастолическое наполнение ЛЖ
м.б. относительная недостаточности МК
ритм галопа (протодиастолический или пресистолический)
м.б. маятникообразный ритм
на ВС или в точке проекции МК м.б. систолический шум
относительная недостаточность МК
дисфункция папиллярных мышц
АД: м.б. снижение САД
дыхательная система:
местный осмотр:
м.б. изменено дыхание
частое
у удлиненным вдохом
с участием вспомогательных мышц
аускультация - застойные хрипы в легких
м.б. гидроторакс
ослабление голосового дрожания
тупой перкуторный звук
ослабление дыхания
пищеварительная система:
застойное увеличение печени
Миокардит Абрамова-Фидлера:
аллергический генез?
тяжелая быстропрогрессирующая НК,
тяжелые нарушения ритма и проводимости
дилятация всех камер сердца
тромбоэмболические осложнения
Варианты клиничекой картины:
малосимптомный
скудные проявления, в-основном астено-вегетативными жалобами
диагностируется только при лабораторно-инструментальн. обследовании
псевдокоронарный: доминирует болевой синдром;
декомпенсационный: доминирует синдром НК;
аритмический: доминируют нарушения ритма и проводимости;
псевдоклапанный: имеются признаки дисфункции клапанов, чаще – митрального - относительная недостаточность
тромбоэмболический: чаще всего - при миокардите Абрамова-Фиддлера; м.б. при постоянной форме МА
смешанный
Критерии верификации предварительного диагноза: сочетание:
синдрома поражения сердечной мышцы
¯1Т на ВС, наличие 3Т и/или 4Т, смещение левой границы и верхушечного толчка, СШ на ВС
снижение сократительной способности миокарда (преимущественно, ЛЖ): одышка, отеки, тахикардия, пульс малого наполнения , ЧД, застой в МКК
нарушения ритма и проводимости
синдрома общей интоксикации
анамнестические сведения о перенесенной инфекции
отсутствие:
ревматического анамнеза
клапанных поражений (за искл. относительной недостаточности МК)
суставных поражений