Дифференцированный подход к терапии ожирения
|
A.B. Каминский***, О.Н. Гирина**, А.Н. Коваленко*, И.А. Киселева*** *Научный центр радиационной медицины АМН Украины **Национальный медицинский университет им. A.A. Богомольца ***Городской центр эндокринологии и обмена веществ В статье проанализированы особенности клинико-фармакологических характеристик лекарственных препаратов, применяемых при терапии избыточной массы тела, а также рассмотрены хирургические методы лечения. |
Применение препаратов является составной частью комплексной терапии ожирения, включающую изменение образа жизни, диетотерапию, физические упражнения и коррекцию поведения. Медикаментозная терапия показана пациентам с ИМТ 30 или выше без сопутствующих факторов риска ожирения; пациентам с ИМТ 27 или выше с сопутствующими факторами риска или осложнениями ожирения (артериальная гипертензия дислипидемия, СД 2 типа, асфиксия покоя).
Не рекомендуется использовать медикаментозные препараты для лечения ожирения с косметологической целью или в теx случаях, когда снижение массы тела возможно без применения этих препаратов. В настоящее время на фармакологическом рынке имеется большое количество медикаментозных средств, рекомендуемых для лечения избыточной массы тела или ожирения. Все они отличаются пс механизму действия, своей эффективностью и безопасностью.
Орлистат (Международное непатентованное название - Орлистат)
Начиная с июля 1998 года, когда препарат был одобрен для применения в Европе орлистат получили более 26 млн. пациентов. Препарат разрешен к применению в 17 странах мира. Для лечения ожирения в США орлистат одобрен FDA (американской администрацией по пищевым продуктам и лекарствам) 26 апреля 1999 года.
Орлистат — синтезированное вещество (тетрагидролипстатин), подобное продукту жизнедеятельности бактерии Streptomyces toxytricini. Его молекулярная масса (C29H53NO5 равна 495.74. Препарат обладает высокой липофильностью, хорошо растворяется в жирах, а в воде растворимость его очень низка.
Орлистат не обладает системным действием, практически не всасывается из кишечника. Орлистат смешивается с каплями жира в желудке. Благодаря структурному сходству орлистата с триглицеридами, препарат взаимодействует с активным участком кишечного фермента липазы, ковалентно связывается с его сериновым остатком.
Вследствие этого около 30% триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается, что позволяет создавать дополнительный дефицит энергии, равный 150 - 180 Ккал/день, способствующий снижению массы тела [1]. Нерасщепленные триглицериды не могут всосаться через кишечную стенку и выводятся с калом. Орлистат не влияет на гидролиз и всасывание углеводов, белков и фосфолипидов [2]. Перорально принятая доза Орлистата почти полностью (около 97%) выводится с калом, причем 83% элиминируется в виде неизмененного препарата.
Более трех четвертей пациентов, принимавших орлистат и соблюдавших диету, через 1 год достигают клинически значимого уменьшения массы тела (более 5% от исходной массы тела). При соблюдении диеты в комбинации с приемом орлистата через 1 - 2 года лечения и более, масса тела снизилась на 10% у вдвое большего числа больных, чем у пациентов соблюдающих диету и принимающих плацебо.
Предпочтительно орлистат назначать всем пациентам с ожирением, у которых имеется пристрастие к употреблению жирной пищи. При анализе характера питания таких пациентов следует принимать во внимание содержание в привычном рационе питание не только животного, но и растительного жира.
Применение орлистата вызывает у пациентов ряд дополнительных положительных эффектов в виде снижения в крови уровней общего холестерина, ЛПНП, свободных жирных кислот, моноглицеридов. Соотношение ЛПНП/ЛПВП, хорошо известного прогностическ фактора сердечно-сосудистого риска, через 1 и 2 года лечения орлистатом достоверно улучшилось (р<0,001 и р<0,001, соответственно, по сравнению с группой плацебо) в сторону преобладания ЛПВП. Прием препарата сопровождается снижением как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) артериального давления до нормальных значений.
У больных группы высокого риска (исходное ДАД 90 мм рт. ст.) лечение орлистатом снизило его на 7,9 мм. рт. ст. к концу первого года, в то время как на плацебо снижение ДАД составляло 5,5 мм. рт. ст. (р=0,06). Аналогичные результаты были получены в отношении САД у больных группы высокого риска (исходное САД 140 мм.рт.ст.).
При этом у больных, получавших плацебо, оно снизилось на 5,1 мм. рт. ст., а у получавших орлистат - более, чем на 10,9 мм.рт.ст. (р < 0.05). Таким образом, полученные результаты показывают, что использование орлистата в сочетании с диетотерапией позволяет интенсивнее уменьшать артериальное давление у больных ожирением, чем монотерапия диетой. В 4-летнем шведском исследовании XENDOS [1], которое проводилось среди 3277 взрослых пациентов с ожирением, изучался метаболический синдром и эффективность применения орлистата.
Было выяснено, что около 40% таких больных имели все признака метаболического синдрома, однако эффективность снижения массы тела при помощи орлистата приводила к равноценному улучшению показателей массы тела, артериального давления, тощаковой глюкозы, липидов крови, как и среди остальных 60% пациентов с ожирением, не имевших метаболического синдрома.
Ряд исследований показал, что применение орлистата может предотвратить развитие или замедлить прогрессирование сахарного диабета (СД) 2 типа [2]. Среди пациентов с исходно нормальными результатами перорального глюкозотолерантного теста и получавших орлистат на протяжении двух лет, диабет не развился. В то же самое время, за этот же период в группе больных получающих плацебо СД манифестировал у 1,5% пациентов (р - 0,01).
Количество больных, у которых в ходе наблюдения развилось нарушение толерантности к глюкозе, в группе плацебо было вдвое больше (12,4%), чем в групп орлистата (6,2%, р<0,01). Среди пациентов, уже исходно имевших нарушение толерантности к глюкозе, за два года наблюдения СД развивался в группе плацебо в 4 раза чаще, чем в группе получавших орлистат (7,5% и 1,7%, р < 0.05). Поэтому этот препарат рекомендуют применять лицам с высоким риском развития СД 2 типа.
У больных СД 2 типа через один год приема орлистата средний уровень НвА1С снижался на 0,53%, что было более заметно, чем в группе получавших плацебо (0,05%). Аналогичная положительная динамика была выявлена и в общей популяции подобных больных (среднее квадратичное отклонение по сравнению с группой плацебо - 0,45, р=0,0002) [7]. Также отмечено снижение концентрации инсулина в крови натощак более, чем на 30% (17, 8 пмоль/л, в то время как в группе плацебо - лишь на 9,4 пмоль/л).
Безопасность и эффективность орлистата оценены у 375 подростков 12-16 лет, средний возраст которых был равен 13,5 годам, получавших 120 мг препарата 3 раза в день. Было отмечено более частое (у 27% пациентов) снижение массы тела за счет висцерального жира (более 5% массы) в группе получавших орлистат, чем в группе получавших только диету и плацебо (у 16% пациентов), у которых снижение веса проходило за счет деминерализации костей.
Это позволило FDA 15 декабря 2003 года одобрить в CША применение Орлистата у подростков в возрастной группе 12-16 лет. На сегодняшний день это единственный медикаментозный препарат для коррекции массы тела одобренный для применения у подростков.
Орлистат принимают с каждым приемом пищи. Для проявления эффекта орлистата требуется наличие липаз в желудочно-кишечном тракте. Поскольку секреция липаз стимулируется присутствием пищи в желудочно-кишечном тракте, орлистат следует принимать во время еды. Эффективность орлистата оптимальна при приеме препарата во время или в пределах до 1 часа после еды, содержащей менее 30% жиров.
В ряде исследований [5-7] было установлено, что содержание жира в пище напрямую связано с частотой и выраженностью нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта при приеме каждой дозы орлистата. При увеличении содержания жиров в пище, общее количество жира, выводимое с каловыми массами, возрастает.
Побочные эффекты применения орлистата включают размягчение стула, выделения из ануса, частый жидкий стул, стеаторею, уменьшение всасывания жирорастворимых витаминов. Орлистат не взаимодействует с алкоголем и увеличивает биодоступность правастатина на 30 %. При его назначении в комбинации с правастатином усиливается гиполипидемический эффект последнего [2]. Во время приема орлистата рекомендуется употреблять поливитаминные препараты.
Рекомендованная доза Орлистата - по 120 мг 3 раза в сутки (360 мг/сутки). Более высокие дозы существенно не увеличивают положительный эффект, а более низкие не сопровождаются заметным улучшением переносимости.