Т Е М А: ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ИБС ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА
ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Диагностика им
Критерии острого, развивающегося или недавнего ИМ
Устанавливается при наличии одного из следующих критериев:
Типичное повышение и постепенное снижение (тропонины) или более быстрое повышение и снижение (КФК-МВ) биохимических маркеров некроза миокарда в сочетании как минимум с одним из следующих признаков:
А) ишемические симптомы
Б) появление патологического зубца Q на ЭКГ
В) изменения ЭКГ, свидетельствующие об ишемии (элевация или депрессия сегмента ST)
Г) коронарная интервенция
Паталогоанатомически выявляются свежие очаги некроза в миокарде и/или свежая окклюзия коронарной артерии.
Типичный болевой синдром характеризуется загрудинной болью со следующими характеристиками (наличие всех четырех признаков обязательно):
Боль пронизывает всю грудную клетку спереди назад.
Боль не купируется нитроглицерином, принятым во время приступа.
Боль длится более 20 мин.
Боль, обычно сильная, временами чрезвычайной интенсивности.
Все другие приступы болей считать атипичными.
Электрокардиографические признаки ИМ
Острейший период: формирование высокого остроконечного зубца Т (ишемия) вплоть до подъема сегмента ST (повреждение). Сегмент ST имеет горизонтальную, вогнутую, выпуклую или косовосходящую форму, может сливаться с зубцом Т, образуя монофазную кривую.
Острый период: появляется патологический зубец Q или комплекс QS. Патологическим считается зубец Q продолжительностью более 0.03 с и амплитудой более ¼ амплитуды зубца R в отведениях I, aVL, V1-V6 или более ½ амплитуды зубца R в отведениях II, III, aVF. Зубец R может уменьшаться или исчезнуть, а в противоположных отведениях – увеличиться.
Подострый период: сегмент ST возвращается к изолинии, формируется отрицательный зубец Т.
Период рубцевания (постинфарктный кардиосклероз): амплитуда отрицательного зубца Т уменьшается, со временем он становиться изоэлектричным или положительным. Сегмент ST на изолинии. Зубец Q обычно сохраняется, однако в ряде случаев он может уменьшиться или исчезнуть за счет компенсаторной гипертрофии здорового миокарда.
Топическая диагностики ИМ
Локализация инфаркта |
признаки |
|
прямые |
реципрокные |
|
Переднеперогородочный |
V1- V3 |
III, aVF |
Передневерхушечный |
V3 -V4 |
III, aVF |
Переднебоковой |
I, aVL, V3 -V6 |
III, aVF |
Передний распространенный |
I, aVL, V1 -V6 |
III, aVF |
Боковой |
I, aVL, V5 -V6 |
III, aVF |
Высокий боковой |
I, aVL, V25 -V26 |
III, (V1 -V2) |
Нижний (задне-диафрагмальный) |
II, III, aVF |
I, aVL, V2 -V5 |
Задне-базальный |
V7 -V9 |
I, V1 -V3, V3R |
Правого желудочка |
V1, V3R -V4R |
V7 -V9 |
Диагностика
Характерны загрудинная боль с иррадиацией в левое плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения ритма и проводимости; реакции на приём нитроглицерина нет. Могут быть варианты заболевания: астматический (сердечная астма, отёк лёгких); аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС); цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика); абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота); малосимптомный (неопределённые ощущения в грудной клетке).
Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев: затянувшийся приступ стенокардии, кардиалгии, ТЭЛА, острые заболевания органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающая аневризма аорты.
Неотложная помощь:
Показаны: нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4 - 0,5 мг сублингвально, повторно.
Для обезболивания (в зависимости от возраста, состояния):
нейролептаналгезия: фентанил 0,05-0,1 мг, либо морфин до 10мг, либо промедол 10-20мг, либо буторфанол 1-2мг с 2,5-5мг дроперидола внутривенно медленно;
при недостаточной аналгезии – внутривенное дробное введение морфина или анальгина, а на фоне повышенного артериального давления – 0,1мг клонидина.
Для восстановления коронарного кровотока:
как можно раньше ( в первые 6, а при рецидивирующей боли до 12ч от начала заболевания)- стрептокиназа 1500000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин после струйного введения 90мг преднизолона;
если не вводили стрептокиназу – гепарин 10000ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно (1000 ЕД/ч);
ацетилсалициловая кислота 0,5г (предварительно разжевать).
При осложнениях – см. соответствующий стандарт.
Госпитализировать немедленно.
Основные опасности и осложнения:
-острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до фибрилляции желудочков;
-рецидив ангинозной боли;
-артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);
-острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);
-артериальная гипотензия, аллергические, аритмические, геморрагические осложнения при введении стрептокиназы;
-нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;
-разрыв миокарда. тампонада сердца.