Кровотечения.

Причины кровотечения

1. С нарушением целостности сосудистой стенки

• Механиче­ская травма:

- разрез, разрыв, другие

• Патологиче­ский процесс:

- язва, опухоль, гнойное воспаление

2. Без нарушения целостности сосудистой стенки

• нарушение свертываемости крови

• нарушение проницаемости сосудистой стенки

Классификация кровотечений.

Все кровотечения различают по анатомическому призна­ку, по времени возникновения, по отношению к внешней среде и по клиническому течению.

По анатомическому признаку различают следующие виды кровотечений.

Артериальное кровотечение - артериальная кровь алая, яркая, выбрасывается из раны пульсирующей струей, при пережатии выше сосуда кровотечение останавли­вается. Очень опасно быстро на­ступающей кровопотерей.

Венозное кровотечение — венозная кровь темного цвета, вытекает из раны мед­ленно, ровной струей, при пережатии периферического отрезка поврежденного сосуда кровотечение останавлива­ется. Опасно воздушной эмболией, т.е. попаданием воздуха в просвет поврежденной вены (при повреждении крупных вен шеи).

Смешанное кровотечение — возникает при глубоких ра­нах, когда повреждаются артерии и вены.

Капиллярное кровотечение — кровь выступает каплями по всей раневой поверхности, останавливается самостоятельно. Опасно только для людей с пониженной свертываемостью крови.

Паренхиматозное кровотечение — возникает при повреждении внутренних, паренхиматозных органов (печень, селезен­ка, почки, легкие), кровотечение само не оста­навливается и требует обязательного оперативного вмеша­тельства.

По отношению к внешней среде различают наружные кровотечения — если кровь излилась за пределы организма, и внутренние — если кровь скопилась в полостях и тканях.

Если полость имеет анатомическую связь с окружаю­щей средой, то кровотечение называют внутренним откры­тым (носовое, легочное, маточное, желудочное, кишечное или из мочевыводящих путей).

Если полость не имеет анатомической связи с внешней средой, т. е. является замкнутой, кровотечение называ­ют внутренним закрытым (в полость сустава; в грудную полость; в брюшную полость и др). Внутритканевое кровотечение появ­ляется в результате пропитывания кровью тканей, окру­жающих сосуд (например, гематома).

Виды внутренних кровотечений

Внутренне кровотечение

По клиническому течению различают острые и хрони­ческие кровотечения.

Острое кровотечение наступает внезапно и характеризу­ется быстрым клиническим развитием симптомов. Следстви­ем острого кровотечения является малокровие (острая анемия), обморок, коллапс, шок.

Хроническое кровотечение наступает при небольших, но часто возникающих кровотечениях (носовое, геморроидаль­ное и другие). Следствием хронического кровотечения яв­ляется хроническая анемия. Кровопотеря более 2000 мл с уменьшением более чем 30 % ОЦК считается массивной, критической, приводит к развитию геморрагическому шоку.

Степени кровопотери

Показатели	Норма	Легкая кровопотеря	Средняя кровопотеря	Тяжелая кровопотеря
Количество	5500	500-700	1000-1400	1500-200О
крови, мл
ОЦК, %	100	10-12	15-20	20-30
Кол-во эрит-	м.: 4-5,5	не менее	3,5-2,5	меньше 2,5
роцитов ,	ж.: 3,7-5,1	3,5
1 х 10^1г/л
Уровень гемо-	м.: 134-167	больше 100	83-100	меньше 83
глобина, г/л	ж.: 117-160
ЧСС, уд. /мин	60-80	до 80	80-100	больше 100
АД систолич.,	110-120	больше 120	110-90	меньше 90
мм рт. ст.
Шоковый ин-	0,5	0,7	1	больше 1,1
декс Алговера

ОЦК - это объем форменных элементов крови и плазмы.

Количество эритроцитов при острой кровопотери компенсируется выходом в кровеносное русло не циркулирующих до этого эритроцитов, находящихся в депо. Но еще быстрее происходит разбавление крови за счет увеличения количества плазмы.

Простая формула определения ОЦК:

ОЦК = масса тела в кг, умноженная на 50 мл.

Точнее определить ОЦК можно с учетом пола, массы тела и конституции человека, так как мышцы являют­ся одним из самых больших депо крови в организме человека. На величину ОЦК влияет и активный образ жизни. Если здорового человека поместить на 2 недели на постельный режим, его ОЦК снижается на 10 % . Длительно болеющие люди теряют до 40 % ОЦК.

Шоковый индекс Альговера

Примерные определения величины кровопотери и степени тяжести шока у взрослых пациентов. Этот индекс получается от деления частоты пульса за одну минуту на величину систолического артериального давления.

Пульс/ АД систол	Кровопотери в л	Индекс шока	Степень шока
60/120	нет	0,5	нет
100/100	1л	1	1-я степень
120/80	1,5л	1,5	2-я степень
120/60	2л и более	2	3-я степень

Клинические признаки острой кровопотери.

Острая кровопотеря ведет к обескровливанию организ­ма за счет уменьшения объема циркулирующей крови. Это в первую очередь отражается на деятельности сердца и го­ловного мозга.

У больного появляются головокружение, слабость, шум в ушах, сонливость, жаж­да, потемнение в глазах, беспокойство и чувство страха, черты лица заостряются, может развиться обморок и поте­ря сознания.

Вслед за падением артериального давления по­являются:

- резкая бледность кожи и слизистых (это спазм периферических сосудов);

- тахикардия (компенсаторная реакция сердца);

- одышка (дыхательная система борется с недостатком кислорода).

Особенно плохо переносят кровопотерю дети и старики, организм женщины справляется с кровопотерей легче. В результате острой кровопотери может развиться обморок, коллапс, шок.

Способы остановки кровотечений.

Все способы остановки кровотечения являются помощью организму в его борьбе с кровотечением и кровопотерей.

Они делятся на временные, которые выполняются на месте происшествия, и на окончательные, которые выпол­няются в стационаре:

Временные способы остановки кровотечений

Механические:

1. Возвышенное положение;

2. Давящая повязка;

3. Пальцевое прижатие на протяжении;

4. Максимальное сгибание конечности;

5. Наложение жгута;

6. Тугая тампонада.

В условиях медицинского учреждения :

7. Пальцевое прижатие в ране

8. Наложение зажима

Окончательные способы остановки кровотечений

Механические:

1. Давящая повязка;

2. Тугая тампонада;

3. Сосудистый шов;

4. Перевязка сосуда;

5. Протезирование;

6. Специальные методы.

Физические:

1. Холод;

2. Горячий физиологический раствор;

3. Электрокоагуляция;

4. Лазерный луч;

Химические:

1. Сосудосуживающие препараты

2. Повышающие свертываемость крови

Биологические:

1. Применение гемостатических средств (тромбин, гемостатическая фибринная губка). Из временных способов давящая повязка и тугая там­понада становятся часто окончательным способом останов­ки кровотечения.

Временные способы остановки кровотечений.

Давящая повязка применяется для остановки венозно­го, капиллярного, смешанного и артериального кровотече­ний из мелких сосудов.

Рис. 1. Наложение давящей повязки (а~г — этапы)

Кожа вокруг раны обрабатывается спиртовым раствором антисептика, рана закрывается стерильной салфет­кой, которая фиксируется 2-3 ту­рами бинта. На салфетку над раной помещается валик и туго прибинто­вывается последующими турами того же бинта. Гемостатический эффект достигается механическим давлени­ем на сосуд (рис. 1).

Пальцевое прижатие сосуда на протяжении (рис. 2) осуществля­ется в точках, где артерия ближе всего расположена к кости, следовательно, ее легче прижать. Недостатком пальцевого прижатия является невозможность длительной остановки кровотечения из-за того, что оказывающий помощь быстро устает. Кроме того, он не в состоянии осуществлять другие действия.

С уществуют много точек пальцевого прижатия артерий, но знать две самые основные необходимо- плечевая и бедренная.

Рис. 2. Точки компрессии артерий при

кровотечении:

1 — височная; 2 — нижнечелюстная; 3 — сонная; 4— подключичная; 5— подмы­шечная; 6 — плечевая; 7 — локтевая; 8 — лучевая; 9 — бедренная; 10 — задняя большеберцовая; 11 — тыл стопы.

Таблица 1. «Пальцевое прижатие артерии»

Название артерии	Техника прижатия	Место прижатия
Височная артерия	Большим пальцем	К височной кости на 1-1,5 см впереди ушной раковины
Нижнечелюстная артерия	Большим пальцем	К нижнему краю нижней челюсти, на границе ее задней и средней трети
Сонная артерия	Четырьмя пальцами	К поперечному отростку 6-го позвонка по внутреннему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к грудине
Подключичная артерия	Одним или четырьмя пальцами	В надключичной ямке к 1-му ребру, кнаружи от места прикрепления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к грудине
Подмышечная артерия	Кулаком	В подмышечной области к головке плечевой кости
Плечевая артерия	Четырьмя пальцами	К плечевой кости по внутреннему краю двуглавой мышцы
Локтевая артерия	Двумя пальцами	К локтевой кости в нижней трети
Лучевая артерия	Двумя пальцами	К головке лучевой кости
Брюшная аорта	Кулаком в область пупка	Поясничный отдел позвоночника
Бедренная артерия	Двумя большими пальцами обеих рук, обхватив бедро остальными пальцами. Кулаком	К бедренной кости на границе внутренней и средней трети паховой складки
Средняя большеберцовая артерия	Двумя пальцами	К наружной лодыжке
Задняя большеберцовая артерия	Двумя пальцами	К внутренней лодыжке
Артерии тыла стопы	Двумя пальцами	К таранной кости

Максимальное сгибание конечности осуществляется в локтевом, тазобедренном и коленном суставах. В сгиб су­става закладывается ватно-марлевый валик для лучшего сдавления сосуда данной области. Согнутую конечность фиксируют (рис. 3). рис.3 Остановка кровотечения методом максимального сгибания конечности

Возвышенное положение конечности применяется для остановки кровотечений из мелких артерий и вен. Лучше сочетать его с другими, более эффективными методами, так как возвышенное положение уменьшает кровотечение, но не останавливает его.

Наложение артериального жгута на конечность — это самый надежный метод временной остановки кровотечения (рис. 4).

Рис. 4. Этапы наложения артериального жгута (а-е)

Существует три типа жгутов:

-матерчатый с закруткой;

- широкий ленточный резиновый;

- трубчатый Эсмарха.

Менее всего травмирует ткани широкий ленточный жгут, поэтому его чаще применяют для остановки артериального кровотечения.