- •Материально-техническое обеспечение занятия
- •Технологическая карта проведения практического занятия. Содержание темы.
- •Топография перикарда
- •Кровоснабжение перикарда
- •Структура поверхности сердца
- •Положение
- •Фиксирующий аппарат сердца и перикарда
- •Проекция органа на переднюю грудную стенку
- •Синтопия
- •Скелетотопия
- •Полости сердца
- •Проводящая система сердца
- •Кровоснабжение сердца
- •Лимфатический отток
- •Иннервация сердца
- •Трансплевральный доступ
- •Минимально инвазивные доступы к сердцу
- •Пункция перикарда
- •Вскрытие перикарда
- •Ушивание ран сердца
- •Врожденные пороки сердца
- •Перевязка открытого артериального протока
- •Операции при коарктации аорты
- •Теоретические вопросы к занятию:
- •Практическая часть занятия:
- •Вопросы для самоконтроля знаний
- •Задачи для самоконтроля
- •Эталоны правильных ответов
- •Тестовые задания для самоконтроля
Трансплевральный доступ
Внеплевральным доступом проникают в средостение через межплевральное поле (area interpleurica). Этот доступ используют преимущественно при слипчивых и выпотных перикардитах, а также при операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости.
Техника. Внеплевральный доступ к сердцу и крупным кровеносным сосудам обеспечивают продольным рассечением грудины на всём протяжении по Мильтону и Т-образным разрезом по Лефору (рис. 6).
Рис. 6 Доступы к сердцу
а — доступ Мильтона, б — доступ Лефора. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия (атлас). — М., 1977.)
Чресплевральный доступ
Чресплевральным доступом к органам средостения вскрывают одну или обе плевральные полости, используя переднебоковой разрез по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного двух рёберных хрящей. Чресплевральные разрезы создают более обширные доступы ко всем отделам сердца и крупных сосудов.
Техника. Разрез проводят от грудины до передней подмышечной линии. Иногда применяют чресплевральный доступ с поперечным рассечением грудины и вскрытием правого и левого плевральных мешков (например, при операциях по поводу обширного слипчивого перикардита).
Минимально инвазивные доступы к сердцу
Попытки уменьшить хирургическую травму, облегчить страдания пациентов, улучшить косметические результаты операции привели к развитию тенденции миниинвазивности в кардиохирургии.
При рассмотрении различных аспектов минимально инвазивной хирургии приобретённых пороков сердца выделяют два основных направления:
• методику с использованием видеоторакоскопической техники;
• открытые операции, выполняемые из минимального доступа.
Техника. Доступ к сердцу осуществляют путём срединной министернотомии, когда проводят кожный разрез длиной 10 см, отступив 2 см от яремной вырезки. Грудину рассекают по срединной линии сверху вниз с помощью электропилы до уровня III или IV ребра, затем косо вправо до уровня четвёртого межреберья.
К митральному клапану подходят через продольный двухпредсердный доступ с рассечением верхней стенки левого предсердия, а к аортальному клапану — путём поперечной аортотомии. После разведения грудины ранорасширителем резецируют вилочковую железу, продольно вскрывают перикард. В ране открываются основание сердца и правое предсердие. По окончании операции дренируют полость перикарда и средостение. Операцию заканчивают восстановлением целостности грудины. На кожу накладывают косметические швы.
Вопросы о хирургических доступах наиболее спорны при изучении проблем минимально инвазивной хирургии приобретённых пороков сердца.
Пункция перикарда
Пункцию перикарда производят с диагностической или лечебной целью, преимущественно при выпотных перикардитах (рис. 7).
Техника по де Ларрэ. Тонким троакаром или толстой иглой слева на уровне прикрепления VII ребра к грудине делают прокол перикарда под углом 45° к поверхности тела на глубину 1-1,5 см. Затем иглу наклоняют книзу, располагая почти параллельно грудине, и продвигают в передненижний отдел перикардиальной полости; ощущение пульсации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из перикардиальной полости.
При большом выпоте пункцию можно делать в пятом межреберье слева по окологрудинной линии.