ОБСЛЕДОВАНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО

БОЛЬНОГО С ОФОРМЛЕНИЕМ

КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Учебно-методическое пособие

УДК 616.9-071.1-08 (07)

ББК 55.14+53.4 я 7 0-25

Обследование инфекционного больного с оформлением клинической истории болезни: Учебно-методическое пособие / Д.Х. Хунафина, А.М. Шамсиева, Р.С. Султанов. – Уфа: Изд-во ГОУ ВПО БГМУ РОСЗДРАВА, 2006. – 36с.

В связи с дальнейшим развитием инфектологии, появлением и распространением новых инфекционных болезней, изменением структуры заболеваемости и внедрением в практику новых методов диагностики инфекционных болезней, возникла необходимость в издании учебно-методического пособия.

В учебно-методическом пособии в систематической форме изложена методика обследования объективного статуса инфекционного больного. Излагаются порядок и основные требования к оформлению истории болезни с учетом цикличности течения различных инфекционных болезней, многообразия клинических проявлений, а так же анализа эпидемиологической информации и ситуации. В пособии излагаются особенности обследования инфекционных больных, алгоритм интегральной оценки полученной информации, т.е. специфика пропедевтики инфекционных болезней.

Предназначено для студентов, обучающихся по специальности: лечебное дело-060101, педиатрия-060103, сестринское дело-060109, стоматология-060105, медико-профилактическое дело-060104.

Рецезенты:

В.Б. Егоров зав. кафедрой детских инфекционных болезней, д.м.н.

Р.Т. Мурзабаева профессор кафедры инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии ИПО, д.м.н.

Рекамендовано в печать Координационным научно-методическим советом и утверждено решением редакционно-издательского совета ГОУ ВПО БГМУ РОСЗДРАВА.

Введение

Особенности течения инфекционного заболевания, его диагностики, дифференциальной диагностики и лечения послужили основанием для создания пособия по методике ведения истории болезни инфекционного. Основной его задачей является отражение главных этапов в написании и ведении истории болезни в клинике инфекционных болезней.

Клиническая история болезни инфекционного больного должна содержать исчерпывающую информацию, на основании которой можно составить план обследования, установить логически аргументированные предварительный и окончательный диагнозы, назначить адекватную терапию инфекционного больного.

История болезни является основным документом, отражающим подробные данные о состоянии здоровья пациента, о факторах, которые могут влиять на возникновение, течение и исходы инфекционных заболеваний при всем их многообразии. Обследование любого больного должно проводиться по общепринятой схеме по всем органам и системам.

Написание истории болезни требует от студента глубоких теоретических знаний на основе активного изучения литературы, касающейся данного и сходных с ним заболеваний. Результаты обследования и лечения больного должно быть обобщено в эпикризе. При этом студент закрепляет свои навыки всестороннего, системного исследования больного и логически излагает все полученные данные.

Обследовать больного необходимо внимательно, тщательно и бережно. В процессе общения с больным следует строго придерживаться принципов деонтологии. Во время клинического обследования желательно передать больному элементы санитарно-гигиенических знаний. Видный отечественный ученый И.Р. Брауде писал: «Инфекционная больница должна быть школой гигиены для больного». В связи с тем, что в инфекционной патологии вопросы диагностики на ранних сроках болезни нередко решаются только на основании данных анамнеза, студентов следует приучать к активному, подробному выяснению и грамотному изложению анамнеза.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество

Возраст

Место работы и должность

Домашний адрес

Дата заболевания

Дата обращения

Дата и время поступления в стационар

Диагноз направившего учреждения

Диагноз при поступлении

Диагноз клинический (окончательный):

основной;

осложнения;

сопутствующий;

2. История развития настоящего заболевания

3. Эпидемиологический анамнез

4. Анамнез жизни

5. Аллергологический анамнез

6. Данные объективного исследования

7. Предварительный диагноз с обоснованием

8. План обследования больного

9. Данные лабораторных и специальных методов исследования (выписать из истории болезни; дать оценку этим данным)

10. Дифференциальный диагноз

11. Клинический диагноз: основное заболевание с обоснованием, осложнения, сопутствующие заболевания

12. План лечения курируемого больного

13. Дневник и температурный лист

14. Эпикриз

15. Список литературы

ЖАЛОБЫ

Жалобы по своей сути являются субъективным проявлением болезни. При первичном осмотре целесообразно дать больному возможность их произ­вольного изложения. Ни при одной инфекции больные не предъявляют жалоб, которые могли бы рассматриваться как патогномоничные. Близкие жалобы ре­гистрируются у больных разными инфекционными, а в значительной мере и неинфекционными болезнями. Вместе с тем анализ жалоб больного для подго­товленного студента высокоинформативен. При этом непременными условия­ми успеха являются: целенаправленная детализация жалоб больного, выделение ведущих жалоб, учет их сочетаний и, конечно, знание особенностей картины болезни при различных инфекциях. При системном описании жалоб студент должен уметь выделить главное и второстепенное. Разумнее в начале предста­вить жалобы, характеризующие заболевание как инфекционное. При этом практически удобнее использовать условное разделение заболеваний на груп­пы: инфекции с общетоксическим синдромом, с поражением центральной нервной системы, острые кишечные инфекции, инфекции дыхательных путей, инфекции с поражением кожи и слизистых оболочек.

При инфекциях с общетоксическим синдромом больные обычно жалуют­ся на головную боль, общую слабость, разбитость, боли в мышцах, нарушение сна. Важно, по возможности оценить степень интенсивности этих жалоб. Так слабовыраженная головная боль регистрируется при самых разных инфекциях. Вместе с тем резко выраженная головная боль побуждает предположить нейро-инфекцию или тиф. Важно также уточнить характер головной боли. Важны факты не только повышения температуры, но и суточные колебания ее, про­должительность лихорадки, наличие ознобов, потов, реакция на жаропони­жающее средство. Большого внимания заслуживает повторная рвота цереб­рального генеза, не приносящая облегчения, общая гиперстезия. При наличии жалоб на артралгии и миалгии уточняют их преимущественную локализацию. Жалобы общетоксического генеза могут быть при любых инфекциях, как про­явление синдрома общеинфекционной интоксикации.

Жалобы на расстройство стула, боли в животе, тошноту, рвоту характе­ризуют группу инфекционных заболеваний с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта (острые кишечные инфекции). Ведущая жалоба больных - появление частого разжиженного стула. Важно уточнить частоту, объем дефекаций, характер позывов, степень разжижения (водянистый, жид­кий, кашицеобразный) и цвет фекалий, наличие примесей (комки слизи, про­жилки крови). Важно выяснить наличие тошноты, рвоты, время возникновения, характер рвотных масс, кратность, сочетание диареи со рвотой. Необходима так же детализация характера и преимущественной локализации боли в животе, на­личие тенезмов, ложных позывов, спазма и болезненности сигмовидной кишки.

Заложенность носа, насморк, першение в горле, боли в горле, за груди­ной, кашель и т.п. является признаками инфекций с поражением дыхательных путей и легких. Необходим дополнительный расспрос больных для уточнения их характеристики. Кашель может быть сухим (непродуктивным) и влажным (продуктивным с отделением мокроты), умеренной интенсивности, приступо­образным, переходящим в удушье, судорожным (при коклюше). Мокрота мо­жет отделяться в разных количествах, слизистая и гнойная, без примеси и с примесью крови. Насморк - со скудным или обильным отделяемым, серозным, слизистым или слизисто-гнойным, сукровичным. Боли в горле, уточнение их интенсивности.

При некоторых инфекциях помимо общетоксического синдрома выявля­ются и жалобы указывающие на развитие органной патологии. Таковы в част­ности, жалобы на уменьшение мочеотделения, жажду, полиурию.

Больные вирусными гепатитами поступают, как правило, уже после по- явления желтухи. Ведущие жалобы - желтушное окрашивание склер и кожи, потемнение мочи (холурия), посветление кала (ахолия). Уточнение последова-тельности этих проявлений, наличие болей в правом подреберье, выраженного зуда кожи имеют важное диагностическое значение. Важно уточнить наличие и характер преджелтушного периода. Больные инфекционными заболеваниями с преимущественным поражением кожи и слизистых оболочек обычно жалуются на высыпания различного характера. Жалобы на чувство жжения, напряжения кожи, зуд, умеренные боли на отдельных участках кожи и слизистых оболоч­ках, на которых вскоре выявляются объективные изменения.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Анамнез болезни включает подробную историю настоящего заболевания. Путем опроса надо выявить в хронологической последовательности развитие всех субъективных и объективных проявлений болезни, это один из основных компонентов сбора анамнеза болезни. Аналогичным образом учитывается ди­намика объективных проявлений болезни, прежде всего лихорадки. Особое внимание обращается на цикличность заболевания, что характерно для инфек­ционной патологии.

Диагностически важно выявить первые признаки данной нозологической формы инфекционного заболевания, т.е. начального периода болезни (ранняя диагностика). При многих инфекционных заболеваниях начало острое с бур­ным прогрессированием основных клинических симптомов. При таких инфек­циях начальный период исчисляется часами. В этих случаях, обычно больные могут указать даже часы начала болезни. При других - продолжается от 3 до 9 дней и больше. Отсчет времени развития инфекционного заболевания в случаях острого начала, молниеносного течения проводится в часах, в других случаях при постепенном развитии отмечается по дням болезни. Студент должен стре­миться к выявлению и группировке синдромов, характеризующих инфекцион­ное заболевание: общеинфекционного, диарейного, с поражением нервной сис­темы, дыхательной системы, экзантемы, желтухи и т.п. Следует выяснить про­водившееся до госпитализации лечение больного, уточнить, какие препараты он принимал, так как многие из них (антибиотики, сульфаниламиды и др.) мо­гут изменить клиническое течение болезни.

Результаты клинических, инструментальных, лабораторных и других ис­следований, выполненных до поступления больного в лечебное учреждение, должны быть отражены в истории болезни. Выяснение анамнеза болезни долж­но быть неторопливым, вдумчивым, всесторонним, с участием самого больного и учетом его психологических особенностей, характера, интеллекта, воспита­ния.