инистерство здравоохранения Российской Федерации

_____________________

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

им. И.И. Мечникова

Н.Н. Муравьева, Н.В. Гончар,

Т.А. Клиорина, А.Э. Эглит

МЕТОДЫ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

Учебное пособие для студентов

лечебного, медико-профилактического факультетов

и факультета иностранных учащихся медицинских ВУЗов

Санкт-Петербург

2001

«Медицина изучается у постели больного, а не в классе»

Сэр Вильям Ослер (1849-1919)

Общие правила проведения объективного осмотра здорового и больного ребенка.

Перед началом осмотра ребенка врачу нужно познакомиться с ним и его родителями. При разговоре с пациентом следует быть доброжелательным, чтобы снять тревожное настроение, создать доверие к врачу. Абсолютно недопустимо использование слов и терминов, которые способны вызвать беспокойство ребенка или его родителей относительно неблагоприятного прогноза, неблагополучного течения болезни или нерациональности терапии.

Внешний вид врача должен быть аккуратным. При осмотре ребенка необходимо иметь выдержку и терпение, поскольку во время осмотра маленький пациент должен быть спокоен. Объективное исследование нужно проводить при ярком (лучше дневном) освещении. Ребенок до 3-х лет должен быть полностью раздет; детей старшего возраста следует раздевать постепенно по мере осмотра. При нахождении больного в постели врачу удобнее проводить осмотр, расположившись, справа от пациента. Осмотр зева и другие исследования, способные вызвать неприятные ощущения у больного, должны выполняться в последнюю очередь.

Объективное исследование ребенка начинается с оценки общего состояния, о котором можно судить по следующим критериям: положение в постели, сознание, активность поведения, при этом также учитываются жалобы больного и данные, полученные в процессе всего осмотра. При описании объективного статуса оценка общего состояния ставится на первое место. Общее состояние больного может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым. Об удовлетворительном состоянии можно говорить тогда, когда у пациента отсутствуют жалобы, а при объективном исследовании не выявляются симптомы, свидетельствующие о нарушении функций жизненно важных органов. Состояние средней тяжести характеризуется наличием серьезных жалоб и признаков субкомпенсации функций отдельных жизненно важных органов и систем. При тяжелом состоянии жалобы резко выражены, а также имеет место декомпенсация основных физиологических систем организма. Крайне тяжелое состояние характеризуется усугублением расстройств функций жизненно важных органов и появлением признаков, угрожающих жизни ребенка.

Врач должен обратить внимание на настроение пациента (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое) и интерес к окружающему. Затем проводится оценка положения ребенка в постели, которое может быть активным, пассивным или вынужденным. При активном положении ребенок может принять в постели любую позу, совершать активные движения. О пассивном положении говорят в том случае, если ребенок не может изменить своего положения без посторонней помощи. Если для облегчения своего состояния ребенок принимает определенные позы, то говорят о вынужденном положении. Оценивая сознание больного, врач принимает во внимание реакцию на окружающее, произвольные движения, рефлексы. Сознание может быть ясным, сомнолентным, сопорозным. При сомнолентном состоянии сознания реакция на окружающее замедлена и понижена, ребенок реагирует плачем на раздражение, на вопросы отвечает вяло. При сопорозном состоянии сознания реакции на окружающее нет, но сохранена реакция на болевые раздражения. Потерю сознания определяют как коматозное состояние (кома).

Вопросы для самоконтроля:

1.При каком освещении нужно проводить осмотр пациента?

2.С какой стороны от пациента должен находиться врач, проводящий объективное исследование, если больной находится в постели?

3.Когда выполняется осмотр зева или какие-либо другие исследования, способные вызвать неприятные ощущения у ребенка?

4.По каким критериям оценивается общее состояние больного?

5.Какими признаками характеризуется состояние средней тяжести больного?

6.Когда говорят о пассивном положении больного?

7.Какими признаками характеризуется сопорозное сознание?

Методика антропометрических исследований.

Под термином «физическое развитие» понимается динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, отдельных частей тела) в разные периоды детства. Основными показателями физического развития является масса тела, длина тела, окружность головы и грудной клетки. При оценке физического развития необходимо также обращать внимание на эластичность кожи, тургор мягких тканей, мышечный тонус, степень развития костной системы, психомоторное развитие.

Длину тела у детей первых 2 лет жизни измеряют в положении лежа с помощью специального ростомера в виде доски длиной 80 и шириной 40 см с сантиметровой шкалой. Ребенок укладывается на спину таким образом, чтобы макушка головы плотно прилегала к неподвижной поперечной планке ростомера. Голова ребенка устанавливается в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находятся в одной вертикальной плоскости. Ноги ребенка выпрямляются легким нажимом руки на колени, другой рукой подводят к пяткам подвижную планку ростомера. Расстояние между подвижной и неподвижной планками соответствует длине тела ребенка.

У детей старше 2 лет длину тела измеряют с помощью вертикального ростомера с откидным табуретом. На вертикальной доске ростомера нанесены две шкалы: одна для измерения длины тела стоя, другая – сидя. Ребенок становится на площадку ростомера спиной к вертикальной стойке в выпрямленном положении, касаясь стойки пятками, крестцом, межлопаточной областью и затылком. Голова ребенка находится в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода расположены в одной горизонтальной плоскости. Руки опущены вдоль тела, колени разогнуты, стопы плотно сдвинуты. Подвижная планка ростомера плотно, но без надавливания прикладывается к голове.

Массу тела грудного ребенка определяют на специальных детских электронных весах, точность измерения которых составляет 1 г. Массу тела детей более старшего возраста определяют на специальных медицинских весах, точность измерения которых составляет 50 г. Исследование проводят утром натощак.

Окружность головы и грудной клетки измеряют с помощью сантиметровой ленты. Для измерения окружности головы ленту накладывают сзади по наиболее выступающей затылочной точке, спереди – по надбровным дугам. Для измерения окружности грудной клетки ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках и спереди в области сосков. Окружность грудной клетки измеряют при спокойном дыхании, на высоте вдоха и на высоте выдоха.

Показатели физического развития плода. Масса тела плода при сроке 30 недель составляет 1300 г. Для определения массы плода при сроке больше 30 недель на каждую последующую неделю нужно прибавить по 200 г, для определения массы плода при сроке меньше 30 недель на каждую недостающую неделю нужно вычесть по 100 г.

Длина плода при сроке 25-40 недель равна сроку гестации в неделях плюс 10 см.

Окружность головы плода при сроке 34 недели составляет 32 см; для определения окружности головы плода при сроке более 34 недели на каждую последующую неделю нужно прибавить по 0,5 см; для определения окружности головы плода при сроке менее 34 недели на каждую недостающую неделю нужно вычесть по 1 см.

Окружность грудной клетки плода при сроке 25-40 недель равна сроку гестации минус 7 см.

Показатели физического развития новорожденного. Масса тела в среднем для девочек составляет 3300 г, для мальчиков - 3500 г; длина тела – 48-53 см; окружность головы – 34-36 см; окружность грудной клетки – 32-34 см. Физиологическая убыль массы тела происходит к 3-5 дню жизни и достигает 5-6 % от первоначальной массы тела. Восстановление массы тела обычно наблюдается к 7-10 дню жизни.

Динамика показателей физического развития у детей первого года жизни.

В первом полугодии жизни ежемесячная прибавка массы тела составляет 700-800 г, во втором полугодии – по 400 г за каждый месяц. Первоначальная масса тела удваивается к 5-6 мес., а к году утраивается и достигает в среднем 10-11 кг.

Прибавка длины тела с 1 до 3 мес. составляет 3 – 3,5 см за каждый месяц, с 3 до 6 мес. – 2,5 см, с 6 до 9 мес. – 1,5 см, с 9 до 12 мес. – 1 см. К году длина тела в среднем составляет 75-77 см.

Окружность головы увеличивается в среднем по 1 см каждый месяц и к году составляет примерно 46-48 см.

Окружность грудной клетки увеличивается в среднем по 1,5 см каждый месяц и к году составляет примерно 50 см.

Динамика показателей физического развития у детей после года

Масса тела ребенка в 5 лет равна 19 кг. Для определения массы тела ребенка младше 5 лет, нужно на каждый недостающий год от 19 кг отнять 2 кг. Для определения массы тела ребенка старше 5 лет, нужно на каждый последующий год прибавить 3 кг. После 11 лет масса тела ребенка (кг) соответствует его утроенному возрасту.

Длина тела ребенка в 5 лет равна 110 см. Для определения длины тела ребенка младше 5 лет, нужно на каждый недостающий год от 110 см отнять 8 см. Для определения длины тела ребенка старше 5 лет, нужно на каждый превышающий год к 110 см прибавить 6 см.

Окружность головы увеличивается за всю жизнь на 22 см. В возрасте 5 лет окружность головы составляет 50 см (ежегодная прибавка после года жизни равна в среднем 1 см). В последующем окружность головы у детей увеличивается в среднем по 0,6 см за каждый год.

Индексы физического развития. На основании данных, полученных при измерении ребенка, вычисляются индексы физического развития.

Масса-ростовой индекс – отношение веса при рождении к росту при рождении. При нормотрофии индекс должен превышать 60, если же величина индекса меньше 60, то это свидетельствует о состоянии врожденной гипотрофии.

Индекс Чулицкой (индекс упитанности) = 3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени – длина тела. Для детей первого года жизни индекс равен 20-25 см, для детей 2-3 лет – 20 см. Индекс определяется для детей до трех лет.

Индекс Эрисмана - оценивает степень развития грудной клетки (определяется для детей до 15 лет). Рассчитывается по формуле: окружность грудной клетки –1/2 длина тела. Для детей первого года жизни индекс составляет от +13,5 до +10 см, для детей 2-3 лет – от +9 до +6 см, для детей 6-7 лет - от +4 до +2 см, для детей 8-15 лет – от +1 до – 3 см. При пропорциональном развитии для детей до 3-х лет индекс Эрисмана составляет половину индекса Чулицкой.

Индекс Тура = окружность головы – окружность грудной клетки. Для новорожденных равен (–2), для детей 2-3 мес. – 0, для детей 5-6 мес – (+2). Индекс позволяет выявить микро- и макроцефалию.

Оценка физического развития.

Оценка основных антропометрических данных осуществляется по таблицам центильного типа (см. приложение 1). Колонки центильных таблиц показывают количественные границы изучаемого признака физического развития (масса, длина тела и др.) у определенного процента (центиля) детей разного возраста и пола. За средние (условно нормальные) величины принимаются значения, свойственные половине здоровых детей, которые располагаются от 25 до 75 центиля. Центильная шкала представлена 6 цифрами, отражающими значения изучаемого признака физического развития, ниже которых он может встретиться только у 3, 10, 25, 75, 90, 97% детей определенного возраста и пола. Каждый измерительный признак (длина тела, масса тела, окружность грудной клетки, окружность головы) может быть помещен в определенный «коридор» центильной шкалы соответствующей таблицы. Возможны следующие варианты:

а) «коридор» №1 (до 3 центиля) – область «очень низких» величин, встречающихся у здоровых детей не чаще, чем в 3%; ребенок с таким уровнем признака должен проходить специальное консультирование и обследование;

б) «коридор» №2 (от 3 до 10 центиля) - область «низких» величин, встречающихся у 7% здоровых детей; в таких случаях показано консультирование и обследование при наличии других отклонений в состоянии здоровья и развития;

в) «коридор» №3 (от 10 до 25 центиля) – область величин «ниже среднего», свойственных 15% здоровых детей;

г) «коридор» №4 (от 25 до 75 центиля) – область «средних» величин, свойственных 50% здоровых детей данной возрастно-половой группы;

д) «коридор» №5 (от 75 до 90 центиля) – область величин «выше среднего», свойственных 15 % здоровых детей;

е) «коридор» №6 (от 90 до 97 центиля) – область «высоких» величин, свойственных 7 % здоровых детей; медицинское решение зависит от изучаемого признака;

ж) «коридор» №7 (от 97 центиля) – область «высоких» величин, свойственных не более, чем 3 % здоровых детей; в таких случаях показано обследование.

Определение соматотипа. Выделяют микросоматический, мезосоматический и макросоматический соматотипы. Отнесение ребенка к одному из этих соматотипов производится согласно сумме номеров «коридоров» шкалы, полученных для длины тела, массы тела и окружности грудной клетки. При сумме номеров «коридоров» (баллов) до 10 ребенок относится к микросоматическому типу, при сумме от 11 до 15 – к мезосоматическому типу, при сумме от 16 до 21 балла – к макросоматическому.

Определение гармоничности развития. Если разность номеров «коридоров» между любыми двумя из трех показателей (масса тела, длина тела, окружность грудной клетки) не превышает единицы, в таком случае можно говорить о гармоническом развитии. Если разность составляет 2, то развитие ребенка считается дисгармоническим, если же разность превышает 3 и более, имеет место дисгармоническое развитие.

Вопросы для самоконтроля:

1.Что такое физическое развитие?

2. Каковы основные показатели физического развития?

3.Какова масса тела ребенка при рождении и динамика ее в первый год жизни и в последующие периоды детского возраста?

4. Какова длина тела ребенка при рождении и динамика ее в первый год жизни и в последующие периоды детского возраста?

5.Что оценивает индекс Чулицкой?

6.Как рассчитать соматопип ребенка?

7.Каким образом определяется гармоничность физического развития ребенка?

Методика исследования кожи и подкожной клетчатки.

Осмотр. Во время осмотра кожи следует внимательно исследовать кожные складки, подмышечные впадины, ладони, подошвы, межпальцевые промежутки на ногах, кожу за ушными раковинами, волосистую часть головы, область заднего прохода. Необходимо обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, оценить состояние вен и венозных капилляров, не пропустить наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов.

Нормальная кожа ребенка имеет нежно-розовую окраску. В случае различных заболеваний кожа может приобретать бледность, цианотичность, желтушность, землистый или землисто-серый оттенок, мраморность, бронзовый цвет. Обращается внимание на другие кожные изменения: покраснение щек и других участков кожи, локальное расширение венозной сети на животе, в верхней межлопаточной области, в верхней части груди, на голове. При наличии сыпи должны быть изучены и описаны отдельные элементы и их сочетания: розеола, макула (пятно), эритема, геморрагии (пурпура, экхимозы, петехии), папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, пустула и др. Необходимо отмечать наличие пигментированных и депигментированных участков кожи, шелушение, проявления экссудативного диатеза такие, как кожный зуд, гнейс или себорея на волосистой части головы и бровях, «молочный» струп на щеках. Выявляться должны расчесы, потница, опрелости, облысение на затылке, поредение волосяного покрова, выпадение волос, ломкость их, нарушение пигментации, особенности роста волос. Оценивается состояние ногтей на руках и ногах, обращается внимание на их форму, ломкость.

Производится осмотр слизистых оболочек нижнего века, выявляется их бледность, цианотичность, или гиперемия. Осмотр полости рта и зева проводится при завершении объективного исследования. Обращается внимание на цвет слизистых оболочек, степень кровенаполнения, наличие сыпи. Проводится осмотр языка, оценивается цвет (алый, гиперемированный), состояние сосочков (гиперемия, гипертрофия, атрофия).

Пальпация. Пальпация кожи ребенка должна быть щадящей, поверхностной. Руки врача должны быть чистыми, сухими и теплыми. С помощью пальпации определяется толщина, эластичность, влажность и температура кожи.

Толщина и эластичность кожи оценивается при захвате кожи в небольшую складку указательным и большим пальцами в области тыльной поверхности кисти или на передней поверхности грудной клетки над ребрами, затем пальцы надо разнять. Если кожная складка расправляется мгновенно, то эластичность кожи оценивается как нормальная. Если расправление кожной складки происходит постепенно, то эластичность кожи считается пониженной. Эластичность кожи можно определить также на животе и в области локтевого сгиба.

Влажность кожи определяется путем поглаживания ее на симметричных участках тела: туловище, в подмышечных впадинах, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность. При различных заболеваниях можно наблюдать сухость кожи, повышенную влажность, усиленную потливость.

Температура кожи зависит от общей температуры тела. Местное повышение температуры отмечается при воспалении суставов, похолодание конечностей – при спазме сосудов, при заболеваниях нервной системы.

Пальпацией выявляется повышенная ломкость кровеносных сосудов (симптом «щипка»). Для выполнения этого симптома большим и указательным пальцами обеих рук захватывается кожная складка на передней или боковой поверхности грудной клетки так, чтобы расстояние между пальцами было около 2-3 мм, затем проводится смещение кожной складки. Появление на месте щипка геморрагического пятна расценивается как положительный симптом. «Молоточковый» симптом: при умеренном постукивании перкуссионным молоточком в области грудины на коже появляются геморрагии. Симптом «жгута» (Румпель-Лееде-Кончаловского) используют при подозрении на повышенную ломкость сосудов кожи. Резиновый жгут накладывают на среднюю треть плеча до прекращения венозного оттока, не нарушая артериального притока, т.е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. Симптом считается положительным, если через 3-5 мин в области локтевого сгиба появляется петехиальная сыпь.

К дополнительным методам исследования относится оценка дермографизма. С этой целью по коже передней поверхности грудной клетки или живота рукояткой перкуссионного молоточка проводится несколько линий в противоположных направлениях. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляются белые (белый дермографизм) или красные (красный дермографизм) полосы. Отмечают скорость его появления и исчезновения, размеры.

Исследование подкожного жирового слоя. При общем осмотре ребенка можно получить представление о количестве подкожного жирового слоя и его распределении. Для более точной оценки подкожного жирового слоя требуется более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи. Толщина подкожного жирового слоя определяется в различных участках тела: на животе (на уровне пупка и кнаружи от него), у края грудины, на спине под лопатками, на конечностях (на внутренней поверхности бедра и плеча), на лице в области щек. Для этого большим и указательным пальцами захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку, при этом толщина подкожного жирового слоя приблизительно определяется в см. Для объективного исследования толщины подкожного жирового слоя используется специальный измерительный циркуль-колипер.

Уплотнение подкожного жирового слоя в виде небольших участков называется склеродерма, уплотнение всей подкожной клетчатки называется склерема. Отечность подкожного жирового слоя наряду с уплотнением называется склередема. Отечность подкожного жирового слоя выявляется, если при надавливании остается небольшое углубление. Отечность нижних конечностей выявляется при надавливании указательным пальцем в области голени над большой берцовой костью. Отечность лица легко определяется при осмотре.

Исследование тургора мягких тканей. Тургор тканей – это активное сопротивление подлежащих тканей пальпаторному воздействию. Тургор тканей может быть нормальным, дряблым, повышенным и каменистой плотности.

Оценка тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцем кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом определяется сопротивление или упругость исследуемых тканей, что и называется тургором. Если тургор тканей снижен, то при сдавлении мягких тканей появляется ощущение вялости и дряблости.