ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ
ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
Кафедра факультетской хирургии
Постхолецистэктомический синдром (Учебно-методическое пособие)
г.Сургут 2006г.
Учебно-методическое пособие для ординаторов, интернов хирургического профиля, студентов медицинского факультета. Сост.: Дрожжин Е.В, Мекшина Л.А., Сидоркина О.Н. Сургут. Изд-во СурГУ, 2006г.
Рецензенты:
учебно-методическое пособие предназначено
в качестве дополнительного материала к программе
обучения по факультетской хирургии
Учебно-методическое пособие обсуждено на кафедре
факультетской хирургии и рекомендовано в печать.
Печатается по решению редакционно-издательского совета
Сургутского государственного университета
г.Сургут 2006г.
Список сокращений:
ПХЭС – постхолецистэктомический синдром
ГПДЗ- гепатопанкреатодуоденальная зона
ЖКТ- желудочнокишечный тракт
БСДК- большой сосочек двенадцатиперстной кишки
ДПК- двенадцатиперстная кишка
РПХГ- ретроградная панкреатохолангиография
ЧЧХГ- чрезкожная чрезпеченочная холангиография
Термин «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС) предложен был в 30-е годы XX века американскими хирургами.
Первая холецистэктомия была выполнена в 1882 г. Уже спустя 20 лет после этого стали появляться первые сообщения о «рецидивах» болей после холецистэктомии или «псевдорецидивах», «регенерации» желчного пузыря («неопузырь»), об «осложнениях» после холецистэктомии или ее «последствиях», о «синдроме после холецистэктомии», и, наконец, «ПХЭС».
Актуальность этой проблемы обусловлена:
значительной частотой желчнокаменной болезни и тенденцией к ее росту;
большим количеством холецистэктомий, выполняемых в мире по поводу не только калькулезного, но и бескаменного холецистита, полипов, рака желчного пузыря;
высокой частотой ПХЭС (5-20-40%, по данным разных авторов);
аморфностью, разнообразием клиники ПХЭС;
трудностью дифференциальной, нозологической и топической диагностики его;
много вариантностью лечения;
не очень хорошими итоговыми результатами лечения.
ЖКБ и острый холецистит в настоящее время занимают 2-е место по частоте среди абдоминальных хирургических заболеваний после острого аппендицита.
В мире выполняется более 2,5 млн. холецистэктомии ежегодно, в США -500 тыс. операций в год, в нашей стране - до 100 тыс.
Частота ПХЭС различна в разных странах и по данным разных авторов. Так, например, минимальная частота (5%) приводится в Ирландии, максимальная (38%!) - в Швеции; в США, Европе, в том числе, в России, от 9 до 24% (т.е. в среднем - около 20%).
Шифр ПХЭС ВМКБ-Х- К91.5.
Причины ПХЭС чрезвычайно многочисленны и разнообразны.
Исторически вначале причины болей и других расстройств после произведенной холецистэктомии объясняли развитием спаечного процесса после операции. Затем - самим удалением желчного пузыря и нарушением при этом физиологии желчеистечения, затем было гипертрофировано представление о технических погрешностях, рекомендовалась обязательная раздельная перевязка пузырной артерии и пузырного протока, большое значение придавали необходимости оставления очень короткой культи протока. Последние рекомендации до настоящего времени имеют существенное значение, однако, как выяснилось в дальнейшем, не они играют основную роль в развитии ПХЭС.
Новое представление о причинах расстройств после холецистэктомии возникло в связи с внедрением современных методов исследования в хирургию желчных путей. Стало ясным, что подавляющее большинство расстройств после холецистэктомии связано с не корригированными нарушениями главным образом в желчных протоках и в меньшей степени в других органах гепатопанкреаодуоденальной зоны (ГПДЗ).
Классификация ПХЭС.
Единой международной, удовлетворяющей всех классификации ПХЭС нет.
Если строго оценивать сам термин «ПХЭС», то он может быть применен только в тех случаях, когда имеются клинические проявления адаптационной перестройки желчевыделительнои системы, и нет никаких изменений со стороны органов ГПДЗ, причем такое состояние носит временный характер. Однако в настоящее время этот термин объединяет различные заболевания ЖКТ, желчевыделительных путей, воспалительные заболевания органов ГПДЗ и другие заболевания, не имеющие отношения к желчевыводящим путям.
Таким образом, этот не совсем удачный термин не отражает патогенетической сущности различных клинических проявлений, часто совершенно не связанных с перенесенной операцией.
Исторически разные авторы выделяли свои различные формы ПХЭС :
С.П. Федоров (1918) рецидивы болей после холецистэктомии разделял на «истинные» и «ложные», подчеркивая тем самым зависимость заболевания от перенесенной операции или от причин, не связанных с ней.
И.Г. Руфанов (1937) выделил печеночно-желудочный, печеночно-кишечный, печеночно-почечный, печеночно-панкреатический, печеночно-селезеночный, печеночно-гинекологический, сердечно-сосудисто-печеночный и нервно-психически-печеночные синдромы.
И.А. Беличенко (1962) разделил состояние после холецистэктомии на 3 группы: функциональные расстройства, воспалительные изменения ГПДЗ и механические нарушения желчевыделительнои системы.
В.М. Ситенко и А.И. Нечай (1972) разделили больных на 2 группы: 1) страдающих от заболеваний желчной системы; 2) имеющих другие поражения органов и систем.
А.И. Краковский и Ю.К. Дунаев (1978) выделили 3 группы заболеваний: 1) заболевания, связанные с механическим препятствием в системе желчевыводящих путей; 2) воспалительные процессы в органах ГПДЗ; 3) заболевания других органов и систем.
А.М. Ногаллер на пленуме правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов в 1980г. выделил также 3 группы заболеваний, возникающих после холецистэктомии:
Не устраненные полностью при первой операции и зависящие от основного патологического процесса;
Непосредственно связанные с произведенной операцией;
Зависящие от сопутствующих изменений в других органах и системах.
В.В. Виноградов и М. Ульд-Слиман (1981) пользуются следующей классификацией:
Ложные послеоперационные заболевания желчных путей;
Заболевания желчных путей, не устраненные радикально;
Патологические изменения желчных протоков, полностью не устраненные при первой операции;
Повреждения желчных протоков;
Другие заболевания желчных путей, печени, поджелудочной железы (гепатит, цирроз, лимфаденит, рак общего желчного протока и др.).
Из этого далеко не полного перечня классификаций ПХЭС следует, что подавляющее большинство авторов делят заболевания после холецистэктомии на две основные группы: