- •История жизни (anamnesis vitae)
- •Данные объективного обследования (status presens objectivus)
- •Опорно – двигательный аппарат
- •Органы дыхания
- •Органы кровообращения
- •Органы пищеварения
- •Мочеполовая система
- •Щитовидная железа
- •Нервная система
- •Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
- •Обоснование клинического диагноза
- •Дифференциальный диагноз
- •Общие принципы лечения (диета, медикаментозная терапия)
- •Дневник
- •Эпикриз
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующий кафедрой: доц. Карпов И.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО больного: Васюкович Ирина Павловна
Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В
(HBs Ag положительный)
Куратор: студент V курса, лечебного факультета,540 группы Гусарова А.П.
Преподаватель: доц. Иванова М.А.
МИНСК 2012
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Ф.И.О. больной: Васюкович Ирина Павловна
2. Возраст: 23 года(06.06.1988)
3. Профессия: Ф-л 514 ОАО АСБ Беларусбанк , специалист.
4. Дата поступления: 24.03.2012г.
5. Диагноз направившего учреждения: Вирусный гепатит А?
6. Диагноз при поступлении: Острый вирусный гепатит В
7. Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В (HBs Ag положительный)
8. Дата выписки: -
ЖАЛОБЫ
На день начала курации больная предъявляла жалобы на желтушность кожи и склер.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Контакт с лихорадящими, инфекционными больными, наличие однородных заболеваний в семье, среде общения больная отрицает. Условия питания, водопользования удовлетворительные. За последние пол года не было прививок, операций, гемотрансфузий и каких-либо других медицинских манипуляций. В этот период за границу и пределы местности не выезжала.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ(ANAMNESIS MORBI)
Больной себя считает с 20.03, когда появился дискомфорт в эпигастральной области, слабость, тошнота, снижение аппетита, боли в костях и мышцах, потемнела моча, через пару дней появилась желтуха. Обратилась к участковому терапевту и по экстренным показаниям была направлена в ИКБ. При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, сонливость, снижение аппетита, темную мочу, желтуху. После обследования был выставлен диагноз: Острый вирусный гепатит В (HBs Ag положительный).
История жизни (anamnesis vitae)
Материально-бытовые условия хорошие, в настоящее время женщина работает специалистом в отделении банка, условиями труда удовлетворена, соблюдает личную гигиену. Со слов больной алкоголем, курением, наркотиками не злоупотребляет. Не замужем. Из перенесённых заболеваний отмечает простудные, частые ангины. В настоящее время страдает хроническим гастритом. Туберкулёз, венерические заболевания отрицает.
Аллергологический и наследственный анамнезы не отягощены.
Данные объективного обследования (status presens objectivus)
Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено интоксикацией. Телосложение нормостеническое, питание соответствует возрасту и полу.
Кожные покровы сухие, желтушные. Сыпи, геморрагий нет. Тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки влажные, желтушные; склеры иктеричны. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по женскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы (затылочные, шейные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные) не пальпируются, безболезненны.
Опорно – двигательный аппарат
В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.
Органы дыхания
Дыхание смешанного типа. Частота дыхания 17 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна.
При аускультации везикулярное дыхание.
При сравнительной перкуссии: легочной звук над обоими легкими. При топографической перкуссии:
Верхняя граница легких - высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 2 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка.
Нижняя граница:
правого лёгкого
- l. parasternalis: 5-е межреберье
- l. medioclavicularis: 6-е ребро
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
левого лёгкого
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края лёгких по l.axillaris media: справа - 3 см, слева - 4 см.
Ширина полей Кренига - 7 см справа и слева.
Органы кровообращения
Частота пульса 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластичная, пульс одинаковый на обеих лучевых артериях.
Осмотр области сердца: сердечный горб, сердечный толчок, патологическая пульсация в области сердца не выявлены. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствуют.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной линии, локализованный, его площадь менее 1 см2, толчок нормальной величины и силы.
Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости:
Правая:
IV межреберье - 3,5 см вправо от l. mediana ant.
III межреберье - 3 см вправо от l. mediana ant.
II межреберье - 2 см вправо от l. mediana ant.
Левая:
V межреберье - 8 см влево от l. mediana ant.
III межреберье - 4.5 см влево от l. mediana ant.
II межреберье - 2,5 см влево от l. mediana ant.
Поперечник сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 6 см.
Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет.
Артериальное давление на правой и левой руке 120 /80 мм рт.ст.