Статья взята с официального сайта “New England Journal of Medicine” – nejm.org

Оригинальная статья находится по ссылке – http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps0900533.

Перевод выполнил студент Коновод И. А. “Эль-Кано”.

Clinical Problem-Solving

It's Not All in Your Head

Kathryn Towns, M.D., Paul E. Szmitko, M.D., Chris Smith, M.D., Allan S. Detsky, M.D., Ph.D., and Ophyr Mourad, M.D.

N Engl J Med 2011; 365:1329-1334October 6, 2011

В этой статье представлена постадийно информация о реальном пациенте (жирный шрифт), эта информация обсуждается экспертом-клиницистом, который обращается напрямую к читателю (обычный шрифт). Далее следуют комментарии авторов.

Пациент 63-х лет обратился с жалобами на потрясающий озноб и проливной пот, которые стали беспокоить его 4 дня назад. Потери веса, артралгий, головных болей, изменений зрения или новых очаговых изменений кожи не отмечал. За последние 10 дней возникла и стала постепенно нарастать боль по передней поверхности обоих бедер. Шесть месяцев назад пациент отмечал появление подобных симптомов в сочетании с миалгией и быстрой утомляемостью, что совпало с началом лечения миноциклином (антибиотик из группы тетрациклина) по поводу розацеа. В тот раз эти гриппоподобные симптомы исчезли после прекращения приема миноциклина. За пять месяцев до настоящего визита миноциклин был назначен повторно, и опять появились похожие симптомы. Прием миноциклина был сразу же прекращен, симптомы снова исчезли, и до настоящего обострения пациент чувствовал себя хорошо.

Эксперт:

Жалобы на проливные ночные поты в первую очередь наводят на мысль о туберкулезе или о лимфоме, но не следует забывать также о многих других состояниях, таких как бактериемия, ВИЧ-инфекция, скрытые абсцессы и гипертиреоидизм. При применении миноциклина возможно развитие идиосинкразических системных “псевдоинфекционных” реакций, а также подавление функции костного мозга и развитие волчаночноподобного аутоиммунного синдрома, однако у данного пациента препарат был отменен за несколько месяцев до поступления, и вряд ли отвечает за появление настоящих симптомов. Боль в бедрах наводит на мысли о патологии мышц, такой как миозит.

В анамнезе у пациента отмечается доброкачественная гиперплазия предстательной железы, единичный эпизод фибрилляции предсердий, которая была успешно купирована с помощью кардиоверсии, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и розацеа. Принимает метопролол, пантопразол и, по мере необходимости, ацетаминофен (парацетамол). На протяжении последнего года активно путешествовал по северо-востоку, юго-востоку и юго-западу США, недавно вернулся из Флориды.

При физикальном обследовании: температура – 39,2°С, АД – 118/64 мм Hg, ЧСС – 66/мин, сатурация кислорода (SaO2) – 100% при дыхании атмосферным воздухом. При обследовании легких и сердца патологии не выявлено. Живот мягкий, несколько болезненный при пальпации в правом верхнем квадранте. Увеличения печени и селезенки не выявлено. Шейные, подмышечные, паховые, локтевые лимфоузлы не увеличены. При неврологическом обследовании черепно-мозговые нервы без патологии. Мышцы всех групп имеют нормальные размеры, тонус и силу. При обследовании суставов гиперемии, припухлостей, крепитации и ограничения объема движений выявлено не было. На передней поверхности бедер гиперемии, отека, ассиметрии или изменений кожи не обнаружено, пальпация безболезненна.

Эксперт:

Данные обследования подтверждают наличие лихорадки, поэтому в первую очередь следует исключать бактериемию. Болезненность при глубокой пальпации в правом верхнем квадранте живота увеличивает вероятность наличия гепатита, пиогенного абсцесса или инфекции билиарной системы. Хотя миноциклин-ассоциированные поражения печени встречаются редко, при такой патологии интервал между началом лечения и развитием симптоматики может сильно варьировать, и симптомы могут появиться только через значительный промежуток времени. Данные анамнеза о частых путешествиях повышают вероятность наличия диссеменированной грибковой инфекции, такой как бластомикоз или гистоплазмоз (?), или риккетсиозной инфекции, такой как эрлихиоз или пятнистая лихорадка Скалистых Гор. В первичное обследование следует включить полный анализ крови, исследование показателей функции печени, определение уровня тиротропина, посев крови и рентгенографию грудной клетки.

Анализ крови: гемоглобин – 114 г/л, MCV – 92,0 фл, лейкоциты – 13,5×10⁹/л (абсолютное число нейтрофилов – 11,1×10⁹/л), тромбоциты – 428×10⁹/л, щелочная фосфатаза – 429 U/л (норма 35-125 U/л), уровни АСТ, АЛТ, билирубина и МНО были в пределах нормы. Фракционирование щелочной фосфатазы показало повышение изоэнзимов печеночного происхождения. Уровень γ-глутамат-трансферазы – 268 U/л (норма 8-78 U/л). Уровни электролитов, креатинина, кальция и тиротропина в пределах нормы. Результаты посевов крови и мочи, гетерофильного теста (monospot test – определение антител к вирусу Эпштейна-Барра; прим. перев.), мазка из носовой полости на Антигены Influenza А и В были отрицательными. На рентгенограмме грудной клетки патологии не выявлено. При УЗИ брюшной полости патологии не выявлено, расширений внутрипеченочных или внепеченочных желчных протоков не обнаружено.

Эксперт:

Изолированное повышение уровня щелочной фосфатазы наводит на предположение о новообразовании, лекарственном поражении или, более вероятно, инфильтративном заболевании печени (либо гранулематозное заболевание, такое как саркоидоз или туберкулез, либо амилоидоз, либо инфильтрация, вызванная лимфомой или лейкозом). Наличие нормоцитарной анемии наводит на мысль о хроническом процессе, но я сначала хотел бы посмотреть результаты исследования мазка периферической крови и уровень ретикулоцитов. Следует также выполнить компьютерную томографию (КТ) печени, однако ее результаты, вероятно, будут неинформативными.

Пациент был госпитализирован в стационар для дальнейшего обследования. Результаты серологического исследования на гепатиты В и С были отрицательны. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) обоих бедер обнаружен диффузный отек мягких тканей, межфасциальных пространств и мышц, очаговых образований или скоплений жидкости не обнаружено, кости выглядели нормально. КТ брюшной полости и таза: печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, надпочечники и почки без патологии, лимфаденопатии нет. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: дилатации внутрипеченочных или внепеченочных желчных протоков не выявлено. На Т2-взвешененом изображении обнаружено множество мелких точечных фокусов высокой интенсивности сигнала, разбросанных в селезенке (Рисунок 1).

Рисунок 1. Данные визуализирующих исследований брюшной полости.

1А. Мрт верхней части брюшной полости, т2-взвешенное изображение с использованием сатурации жира: выявлены неспецифические гиперинтенсивные очаги в селезенке (стрелки), печень без патологии.

1В. Магнитно-резонансная холангиопанкреатограмма: нормальное “дерево” желчных протоков, патологических сужений или расширений не обнаружено.

Эксперт:

Соотнося симптоматику у пациента и обнаруженный на МРТ отек мышц, можно предположить о наличие аутоиммунного или инфекционного миозита, а также подострой денервации или рабдомиолиза. Хотя на ранней стадии пиомиозита на МРТ может обнаруживаться только отек мышц, все же отсутствие скоплений жидкости делает этот диагноз маловероятным. Учитывая отсутствие очаговых образований, опухолевая инфильтрация мышцы, мионекроз и саркоидоз мышц маловероятны. До сих пор нет объяснения повышенному уровню щелочной фосфатазы. С полимиозитом также ассоциирован первичный билиарный цирроз, поэтому я хотел бы предложить выполнить анализ на антимитохондриальные и антинуклеарные антитела, однако клиническая картина и пол пациента нетипичны для этого заболевания.

Маловероятно, что симптомы пациента обусловлены приемом медикаментов. Тетрациклин может вызывать холестаз, который иногда разрешается только через несколько месяцев после прекращения приема препарата, и даже хронический холестаз, связанный с дуктопенией (?), но такие случаи очень редки. Пациента следует тщательно расспросить, не принимал ли он каких-то незарегистрированных или растительных препаратов.

Изменения в селезенке неспецифичны, но, учитывая персистирующую лихорадку, требуется исключить инфекционное заболевание. Я по-прежнему предполагаю возможность наличия туберкулеза, который может быть причиной необъяснимой лихорадки и холестаза. Я бы выяснил у пациента, были ли у него контакты с больными туберкулезом и выполнялась ли ему туберкулиновая проба. Следует также провести исследование на ВИЧ и определить уровень креатинфосфокиназы.

Всю следующую неделю сохранялась лихорадка. Уровень щелочной фосфатазы повысился до 962 U/л, но уровни остальных печеночных ферментов оставались в пределах нормы. Уровень креатинфосфокиназы был нормальным, СОЭ – 115 мм/час, С-реактивный белок – 327 мг/л. Результаты серологических тестов на Q-лихорадку, вирус Западного Нила, бартонеллу и ВИЧ, исследований толстой и тонкой капель крови на бабезиоз были отрицательны. Результаты анализа крови на ревматоидный фактор, антинуклеарные, антимитохондриальные и цитоплазматические антинейтрофильные антитела были отрицательными, уровень комплемента был нормальным. При четырехкратном посеве крови роста не получено. При трансторакальной эхокардиографии патологии клапанов или вегетаций выявлено не было. При сцинтиграфии всего тела с галлием патологии не выявлено. При микроскопическом исследовании аспирата и биоптата костного мозга опухолевого поражения не выявлено, результаты окраски на грибы и кислотоустойчивые бактерии, а также культуральное исследование были отрицательными. Было прекращено введение каких-либо препаратов.

Экперт:

Несмотря на разносторонние диагностические исследования, установить диагноз не удалось. Исключение частичной билиарной обструкции при наличии повышенного уровня щелочной фосфатазы наводит на мысль об инфильтративном процессе в печени или гепатотоксическом эффекте лекарственного препарата. Следует выполнить биопсию печени, чтобы попытаться установить наличие злокачественного новообразования (например, лимфомы), саркоидоза или диссеменированной инфекции (например, гистоплазмоза или микобактерий).

На 10 день после поступления пациента в стационар, ему была выполнена биопсия печени. В одном из портальных трактов были обнаружены скопления макрофагов и лимфоцитов, разрушающих наружную и среднюю стенки небольшой артериолы. Были идентифицированы единичные гигантские клетки. В остальном, архитектоника печени была сохранена, внутрипеченочных гранулем, эозинофилов или признаков холангиопатии не было (Рисунок 2).

Рисунок 2. Находки при морфологическом исследовании биоптата печени.